姜倩倩，白 嵐，李樹(shù)祝

股骨頭壞死 （osteonecrosis of the femoral head，ONFH）是骨科常見(jiàn)、難治性疾病，多發(fā)于30～50歲中青年人，發(fā)病率和致殘率高。多認(rèn)為與外傷、類固醇激素、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、乙醇、凝血障礙疾病、低脂血癥、髖關(guān)節(jié)手術(shù)、股骨頭內(nèi)血供障礙、甚至基因多樣性等危險(xiǎn)因子有關(guān)[1]。體外沖擊波治療（extracorporeal shock wave therapy，ESWT） 是一種優(yōu)于其他微創(chuàng)的非侵入性治療技術(shù)，是一種安全、可靠、痛苦小的治療方法。基礎(chǔ)研究和臨床觀察已證實(shí)體外沖擊波治療骨折延遲愈合及不愈合、股骨頭壞死安全有效[2]。 Ludwig 等[3]認(rèn)為ESWT對(duì)骨循環(huán)研究會(huì)（ARCO）壞死分期低的患者（Ⅰ期和Ⅱ期）有很好的治愈率，23%患者可以延緩全髖關(guān)節(jié)置換的手術(shù)時(shí)間?，F(xiàn)就ESWT治療ONFH的研究進(jìn)行綜述。

1 ESWT主要作用機(jī)制

ESWT在作用于股骨頭時(shí)，壓力逐漸減少，測(cè)量其對(duì)股骨頭內(nèi)10 mm壓力時(shí)，大約有50%，因此其作用完全可以到達(dá)壞死區(qū)從而實(shí)現(xiàn)對(duì)ONFH的有效治療[4]。主要作用機(jī)制可能有：①機(jī)械應(yīng)力效應(yīng)：機(jī)械刺激產(chǎn)生生物力學(xué)效應(yīng)，具有促進(jìn)細(xì)胞增殖與代謝，刺激微血管再生和增強(qiáng)組織修復(fù)能力，使硬化骨裂解，促進(jìn)骨的愈合；②應(yīng)力壓電效應(yīng)：ESW在非均質(zhì)性物體（如大部分實(shí)質(zhì)器官）中傳播時(shí)因介質(zhì)聲學(xué)特性和機(jī)械特性的差異而形成拉力梯度，在物體內(nèi)部產(chǎn)生剪切力，對(duì)組織和細(xì)胞產(chǎn)生應(yīng)力作用，改變病損處的電位，活化了骨細(xì)胞，促進(jìn)新骨和骨痂形成；③空化及成骨效應(yīng)：高能沖擊波使介質(zhì)中含有小的氣泡急速膨脹，導(dǎo)致組織發(fā)生微創(chuàng)、微小骨折及血腫形成，誘導(dǎo)血管化發(fā)生，增強(qiáng)膜內(nèi)化骨及加速軟骨化骨；減輕局部炎癥反應(yīng)，促使疾病愈合；④代謝激活效應(yīng)：可能是由直接的機(jī)械效應(yīng)引起的，一方面壓力波可以改變離子通道，使神經(jīng)膜的極性發(fā)生變化，通過(guò)抑制去極作用產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效應(yīng)；另一方面，壓力波可以激活細(xì)胞內(nèi)外離子交換過(guò)程，加速清除和吸收代謝分解的終產(chǎn)物。

2 基礎(chǔ)研究

動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明ESWT可促使成骨細(xì)胞骨鈣蛋白、骨橋蛋白及膠原蛋白的基因表達(dá)，促進(jìn)新生骨的形成[5]。用ESWT治療ONFH 1個(gè)月后，血漿中氧化亞氮水平明顯升高，促血管生長(zhǎng)因如血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）、血管性血友病因子（vWF）、成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子（FGF）、骨形態(tài)發(fā)生蛋白（BMP－2）、骨鈣蛋白、堿性磷酸酶、胰島素樣生長(zhǎng)因子（IGF）明顯升高，而骨形成抑制因子（Dkk－1）、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子－β1（TGF－β1）、可溶性細(xì)胞間黏附因子（sICAM－1）、可溶性血管細(xì)胞黏附因子－1（sVCAM－1）均降低。說(shuō)明ESWT局部治療可明顯升高血漿NO水平，起到抗感染作用，使病變區(qū)域的新陳代謝得到改善，促進(jìn)血管和新骨生成[6]。研究認(rèn)為ESWT干預(yù)能升高兔激素性O(shè)NFH血漿中骨保護(hù)素（OPG），局部壞死區(qū)OPG表達(dá)增強(qiáng)，可以促進(jìn)成骨細(xì)胞再生及抑制破骨細(xì)胞的生成和其破骨功能，進(jìn)而促進(jìn)新生骨的形成[7]；血漿中血管內(nèi)皮素－1含量降低，促進(jìn)瀕臨壞死骨的修復(fù)和再生，防止骨塌陷的出現(xiàn)[8]。 ESWT可誘導(dǎo)骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞（BMSCs）向成骨細(xì)胞分化并趨向成熟；ESWT主要通過(guò)上調(diào)核心結(jié)合因子α1（Cbfα1）基因的表達(dá)而增加堿性磷酸酶活性和骨鈣素含量，從而發(fā)揮體外震波促進(jìn)ONFH患者BMSCs成骨分化和血管新生的作用。適當(dāng)強(qiáng)度的ESWT可促進(jìn)激素性股骨頭缺血性壞死患者非骨壞死區(qū)骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞增殖，并誘導(dǎo)其向成骨細(xì)胞方向分化[9]。

3 臨床應(yīng)用

3.1 單純 ESWT 應(yīng)用 Vulpiani等[10]用 ESWT 36 例 ONFH患者，結(jié)果表明ARCO分期Ⅰ、Ⅱ期患者療效明顯優(yōu)于Ⅲ期患者。隨訪24個(gè)月后，Ⅰ、Ⅱ期患者影像學(xué)無(wú)明顯改變，15例Ⅲ期患者中有10例接受了關(guān)節(jié)手術(shù)治療，ESWT能減輕疼痛，延緩病變進(jìn)一步發(fā)展?？追睒s等[11]應(yīng)用體外沖擊波治療股骨頭缺血性壞死36例42髖，以X線透視股骨頭壞死區(qū)在體表投影為中心選取1～2個(gè)沖擊點(diǎn)為定位聚焦，治療前及治療3、12個(gè)月后髖關(guān)節(jié)行影像學(xué)檢查及髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分，結(jié)果35髖取得了良好的效果，其中治愈6髖，顯效13髖，有效16髖，無(wú)效7髖。經(jīng)隨訪1年后觀察無(wú)復(fù)發(fā)，無(wú)股骨頭進(jìn)一步塌陷現(xiàn)象。治療后3個(gè)月Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ 期髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分均較治療前總均分提高。魏立友等[12]運(yùn)用體外沖擊波療治療ARCO（股骨頭壞死國(guó)際分期）Ⅰ、Ⅱ期患者118例，治療后3、6、9個(gè)月的VAS評(píng)分明顯下降，表明體外沖擊波對(duì)消除早期ONFH的疼痛等臨床癥狀效果肯定。治療后3、6、9個(gè)月的髖關(guān)節(jié)功能不斷改善，Harris關(guān)節(jié)評(píng)分與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，證明體外沖擊波治療ONFH能較好的改善髖關(guān)節(jié)功能，在一定時(shí)間內(nèi)效果穩(wěn)固。體外沖擊波治療早期ONFH具有療效顯著、無(wú)創(chuàng)傷性等優(yōu)點(diǎn)，是值的廣泛研究推廣的治療ONFH的方法。云文科等[13]采用體外沖擊波治療成人股骨頭缺血壞死45例，有效率84.4%，與髓芯減壓術(shù)治療的效果基本相近，但ESWT具有經(jīng)濟(jì)、痛苦小、無(wú)創(chuàng)傷及并發(fā)癥少、條件要求低的特點(diǎn)。梁衛(wèi)東等[14]研究發(fā)現(xiàn)體外沖擊波治療股骨頭壞死后疼痛評(píng)分、Harris評(píng)分與治療前比較均有明顯改善?；颊叩墓顷P(guān)節(jié)積液及股骨頭內(nèi)下MRI T2像的水腫高信號(hào)明顯改善，沖擊波治療可延緩股骨頭缺血壞死的病理改變，提高患者的生活質(zhì)量。

3.2 與其他療法合用

3.2.1 聯(lián)合手術(shù) 邢更彥等[15]采用 ESWT聯(lián)合自體骨髓干細(xì)胞移植治療ONFH，ESWT聯(lián)合自體骨髓干細(xì)胞移植治療ONFH在Harris評(píng)分明顯優(yōu)于單純ESWT組以及單純骨髓干細(xì)胞移植術(shù)，聯(lián)合療法組3年時(shí)股骨頭塌陷率明顯低于單純治療組。ESWT、自體骨髓干細(xì)胞移植以及二者結(jié)合治療ONFH均能較好地防止或延緩股骨頭的塌陷，達(dá)到保髖治療的目的。翟磊等[16]采用ESWT聯(lián)合鉆孔減壓術(shù)治療50例ONFH患者，與單純鉆孔減壓術(shù)治療對(duì)比，結(jié)果MRI檢查顯示股骨頭壞死區(qū)域明顯縮小，髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分顯著改善，部分患者達(dá)到治愈，效果明顯優(yōu)于單純鉆孔減壓術(shù)治療組，說(shuō)明ESWT聯(lián)合鉆孔減壓在早中期ONFH的治療方面有顯著療效。趙斌等[17]利用ESWT結(jié)合同種異體皮質(zhì)骨釘植入術(shù)治療54例ONFH患者，結(jié)果顯示ESWT結(jié)合同種異體骨釘術(shù)后隨訪股骨頭塌陷12髖，塌陷率為30%，療效優(yōu)于單純ESWT治療。劉林等[18]采用ESWT同時(shí)應(yīng)用3.0 mm克氏針低速手搖鉆進(jìn)行多孔道向股骨頭髓內(nèi)鉆孔減壓，治療股骨頭缺血性壞死83例，療效顯著，髖關(guān)節(jié)屈伸和內(nèi)外旋轉(zhuǎn)功能明顯改善，無(wú)感染和血管神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，無(wú)股骨頭進(jìn)一步塌陷現(xiàn)象。

3.2.2 聯(lián)合中醫(yī)療法 崔亮界[19]將76例早中期ONFH患者中醫(yī)辨證分型為三型論治，配合體外沖擊波以股骨頭壞死區(qū)及其邊緣為靶位沖擊治療，有效率達(dá)93.3%。張濤[20]采用ESWT配合銀質(zhì)針?biāo)山庑g(shù)治療ONFH 64例，治療后3、6個(gè)月時(shí)進(jìn)行療效評(píng)定，影像學(xué)顯示有效率為78%。髖關(guān)節(jié)及周圍軟組織疼痛基本緩解或消失，功能改善明顯者44例；疼痛有所緩解，功能有所改善者20例，臨床有效率為100%。陳可新等[21]根據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行辨證分型，采用中藥熏洗配合ESWT青中年股骨頭缺血性壞死36例，優(yōu)良率為82.35%，VAS評(píng)分由治療前的平均 8.24分下降到平均1.08 分，影像學(xué)分期穩(wěn)定率為 84.3%。

綜上所述，ESWT相對(duì)于外科手術(shù)，具有經(jīng)濟(jì)方便、非侵入性、治療周期短、并發(fā)癥少、治療風(fēng)險(xiǎn)低等優(yōu)點(diǎn)。上述研究表明ESWT股骨頭缺血性壞死、促進(jìn)破壞區(qū)愈合有確切療效。但并非所有ONFH患者都適用于ESWT，臨床治療時(shí)應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。另外要注重ESWT對(duì)成人ONFH的基礎(chǔ)研究，進(jìn)一步探討ESWT生物學(xué)效應(yīng)的感知和應(yīng)答、多種細(xì)胞因子以及多種信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路之間相互作用，為各種原因?qū)е碌腛NFH提供理論基礎(chǔ)。提高ESWT與其他療法的綜合運(yùn)用，為患者提供理想的保髖治療方法。

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