梁少群，吳興柳，趙明聰，丁佩佩，吳賀明

·臨床研究·

肺結(jié)核繼發(fā)結(jié)核性腦炎及腦膜炎45例臨床診治體會(huì)

梁少群，吳興柳，趙明聰，丁佩佩，吳賀明

目的：探討肺結(jié)核合并結(jié)核性腦炎及腦膜炎的臨床特點(diǎn)及治療體會(huì)。方法：回顧性分析肺結(jié)核合并結(jié)核性腦炎及腦膜炎患者45例的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)特點(diǎn)、治療方案及療效、預(yù)后等。結(jié)果：本組患者均有肺結(jié)核病史，合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，腦脊液呈特征性改變，抗酸染色及結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性率低，影像學(xué)可見(jiàn)相應(yīng)改變，抗癆治療有效。本組臨床治愈32例，有神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥7例，死亡6例。結(jié)論：肺結(jié)核合并結(jié)核性腦炎及腦膜炎臨床表現(xiàn)多樣，中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害大，病程長(zhǎng)，治療難度大，預(yù)后不良。

肺結(jié)核；腦炎及腦膜炎；診斷；治療

近年來(lái)結(jié)核發(fā)病率上升，肺結(jié)核合并結(jié)核性腦炎及腦膜炎發(fā)病率亦顯著增加[1]。本地區(qū)為結(jié)核病高發(fā)地區(qū)，現(xiàn)對(duì)我院近年來(lái)收治的肺結(jié)核合并結(jié)核性腦炎及腦膜炎病例回顧性分析如下。

選擇我科2006年3月至2013年2月收住的肺結(jié)核合并結(jié)核性腦炎及腦膜炎患者45例，男20例，女25例；年齡19～55歲；均有結(jié)核病史，出現(xiàn)頭痛、嘔吐等癥狀，腦膜刺激征（+）。45例患者均有發(fā)熱、頭痛、消瘦、盜汗等結(jié)核中毒癥狀；以咳嗽、咳痰、發(fā)熱為首發(fā)癥狀者28例，無(wú)明顯呼吸道癥狀而直接表現(xiàn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害者17例，急診多考慮為病毒性腦膜炎、腦血管意外、代謝性腦病、顱內(nèi)占位病變等；出現(xiàn)意識(shí)障礙16例，其中淺昏迷者10例，深昏迷6例，意識(shí)障礙者中出現(xiàn)頻度不同的肢體抽搐者12例；聽(tīng)力下降患者4例；單側(cè)或雙側(cè)視物異常8例，包括視物模糊和視物重影；一側(cè)或雙側(cè)肢體無(wú)力7例。

行腦脊液檢查42例，腦脊液壓力最高者300 mmH2O，壓力＞180 mmH2O 39例，壓力為100～180 mmH2O者3例；腦脊液中白細(xì)胞數(shù)為（10～100）×106/L者28例，（100～500）×106/L者12例，＞500×106/L者2例；腦脊液蛋白均不同程度升高；糖含量＜1.8 mmol/L者 40例；氯化物＜120 mmol/L者41例[3]；42例均作抗酸染色，呈陽(yáng)性5例；42例均做細(xì)菌培養(yǎng)，結(jié)核分枝桿菌陽(yáng)性7例（含抗酸染色陽(yáng)性的5例患者），均未培養(yǎng)出其他細(xì)菌及真菌。45例患者均行胸片或胸部CT、頭顱MRI或CT檢查，胸片或胸部CT均有不同程度的肺結(jié)核表現(xiàn)，表現(xiàn)為粟粒性結(jié)核22例，浸潤(rùn)性結(jié)核18例，纖維空洞型3例；頭顱CT或MRI顯示不同程度腦膜增厚30例（為單純結(jié)核性腦膜炎改變），腦膜增厚合并腦實(shí)質(zhì)損害13例，表現(xiàn)為腦膜增厚及腦實(shí)質(zhì)單發(fā)或多發(fā)低密度病灶，表現(xiàn)為多發(fā)膿腫形成1例，合并腦出血2例，合并腦積水2例，影像學(xué)資料未發(fā)現(xiàn)異常2例。

所有患者一經(jīng)確診即予EHRZO方案抗結(jié)核治療，利福平0.6 g頓服/日，異煙肼0.6 g頓服/日，其余抗結(jié)核藥物與單純肺結(jié)核治療量相同（比嗪酰胺1.5 g/次，1次/日，或0.5 g/次，3次/日；乙胺丁醇0.75 g/次，1次/日；左氧氟沙星0.2 g/次，靜脈滴注，2次/日，病情穩(wěn)定后改口服或灌胃，保證結(jié)核藥物的足量治療）。顱內(nèi)高壓者予甘露醇脫水減低顱內(nèi)壓，其中35例患者采用生理鹽水3 mL+地塞米松2.5 mg+異煙肼0.1鞘內(nèi)注射，1次/3日[2]。2例腦積水患者行腦室穿刺置管引流術(shù)。同時(shí)給予如腦水解蛋白等藥物，B內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素防治感染。治療時(shí)間為1～1.5年。治愈標(biāo)準(zhǔn)為臨床癥狀消失，腦脊液壓力、生化、常規(guī)均正常，胸片及CT見(jiàn)肺部病灶消失、纖維化或鈣化，顱內(nèi)病灶消失或鈣化，C反應(yīng)蛋白、血沉等指標(biāo)正常，痰涂片3次以上陰性。

本組45例患者中完全治愈32例；遺留不同程度后遺癥7例，包括表情淡漠、肢體乏力、復(fù)視、聽(tīng)力下降等，其中2例因腦膜粘連而出現(xiàn)腦積水者行腦室-腹腔引流術(shù)后，暫無(wú)明顯后遺癥；住院期間死亡5例，出院后死亡1例，死亡原因均為中樞性呼吸循環(huán)衰竭。本組未作腦脊液檢查3例，該3例有頭痛、偏癱或視物模糊等癥狀，胸部CT顯示活動(dòng)性肺結(jié)核病灶，頭顱MRI提示不同程度的腦膜增厚或腦實(shí)質(zhì)低密度病灶，經(jīng)抗結(jié)核治療后癥狀均好轉(zhuǎn)，提示診斷為肺結(jié)核合并結(jié)核性腦炎或腦膜炎。

結(jié)核性腦炎及腦膜炎為結(jié)核抗酸桿菌隨血流播散至顱內(nèi)，引起腦膜及腦實(shí)質(zhì)的非化膿性炎癥或冷膿腫形成，常繼發(fā)于肺結(jié)核或其他臟器的結(jié)核，以肺結(jié)核多見(jiàn)。本病發(fā)病率高，發(fā)病形式多樣，治療難度大，治療時(shí)間長(zhǎng)，預(yù)后相對(duì)較差[4]。臨床上粟粒性結(jié)核及浸潤(rùn)性結(jié)核更易引起結(jié)核性腦炎及腦膜炎，患者除有一般的結(jié)核中毒癥狀和呼吸道癥狀外，還合并不同程度的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害癥狀。當(dāng)患者有不明原因頭痛、聽(tīng)力下降、視物模糊、肢體偏癱等中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，或發(fā)病前合并發(fā)熱、盜汗、消瘦、咳嗽、咳痰等結(jié)核中毒癥狀時(shí)，需高度懷疑本病。部分患者如肺部癥狀不明顯而以神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為首發(fā)癥狀，需與病毒性腦膜炎、腦血管意外、代謝性腦病、顱內(nèi)占位病變或其他繼發(fā)性的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害等相鑒別，減少誤診。對(duì)該病的確診，除了解病史癥狀外，需進(jìn)行更深入的檢查，腦脊液找到結(jié)核菌是診斷中樞結(jié)核的金標(biāo)準(zhǔn)。但腦脊液找到結(jié)核菌的陽(yáng)性率非常低，大部分診斷需靠臨床癥狀及胸部CT、頭顱MRI、痰涂片等檢查結(jié)果綜合判斷。如有肺結(jié)核表現(xiàn)，合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，胸部CT及頭顱MRI等支持該診斷，雖未作腦脊液檢查，仍需行抗結(jié)核治療。本病的治療時(shí)間比一般肺結(jié)核的治療時(shí)間長(zhǎng)，治療效果與肺部病變及中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害的程度有關(guān)，部分患者留有中樞神經(jīng)后遺癥，部分病重患者治療效果差。結(jié)核性腦膜腦炎患者死亡率較高，其主要原因?yàn)槟X細(xì)胞炎癥水腫或出血，顱內(nèi)高壓壓迫呼吸中樞或病變直接侵犯呼吸中樞，導(dǎo)致中樞性呼吸衰竭。肺結(jié)核合并結(jié)核性腦膜腦炎的治療，需早期、聯(lián)合、足量、規(guī)律、全程，以免影響療效及引發(fā)耐藥。在病原治療基礎(chǔ)上，給予降顱壓、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)及相應(yīng)的對(duì)癥處理對(duì)緩解神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和控制疾病進(jìn)展也尤為重要；另外在綜合治療的同時(shí)需注意并發(fā)癥的發(fā)生，如消化道出血、肝腎功能損害等，要注意治療的個(gè)體化用藥[5]。

[1]陶勝忠,尹先印,張鵬遠(yuǎn).腦結(jié)核瘤的診斷及治療 (附17例報(bào)告)[J].中國(guó)神經(jīng)精神疾病雜志,2012,38:496-498.

[2]倪艷,鄒永勝,劉澤明.椎管內(nèi)注藥輔助治療結(jié)核性腦膜炎的臨床觀察[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)（抗生素分冊(cè)）,2013,34:34-36.

[3]Thwaites GE.Advances in the diagnosis and treatment of tuberculous meningitis [J].Curr Opin Neurol,2013,26:295-300.

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[5]Schoeman JF,Donald PR.Tuberculous meningitis[J].Handb Clin Neurol,2013, 112:1135-1138.

R741；R741.05

A

10.3870/sjsscj.2014.02.018

中山大學(xué)附屬江門(mén)市中心醫(yī)院感染科廣東 江門(mén) 529070

2013-12-27

梁少群liangshqun@163. com