周 潔

(海南省人民醫(yī)院放射科，海南 ?？?570000)

原發(fā)性腹膜后腫瘤非常少見，只占腹膜后腫瘤的0.2%，但其腫瘤種類繁多，并且60%～90%為惡性腫瘤。因此早期準(zhǔn)確診斷原發(fā)性腹膜后腫瘤對患者預(yù)后具有重要意義。本研究收集16例經(jīng)手術(shù)和病理證實(shí)的原發(fā)性腹膜后腫瘤，對其影像學(xué)特征進(jìn)行回顧性分析，以期提高其診斷正確率，為臨床治療方案的制定提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集我院2013年1月至2014年2月經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的原發(fā)性腹膜后腫瘤16例，其中男9例，女7例，平均年齡為38.5(19～58)歲。臨床表現(xiàn)無特異性，主要為腹痛、腰背部痛、腹部腫塊以及體重減輕等。

1.2方法 16例中15例行CT掃描，9例同時行MR檢查。CT采用東芝AQUILION 64排全身多層螺旋CT機(jī)。MR采用西門子Siemens Verio 3T MR機(jī)。增強(qiáng)掃描均采用雙期掃描(動脈期、門脈期)。

2 結(jié) 果

16例原發(fā)性腹膜后腫瘤包括脂肪肉瘤(4例)、脂肪瘤(3例)、神經(jīng)鞘瘤(3例)、惡性淋巴瘤(3例)、平滑肌肉瘤(2例)和惡性纖維組織細(xì)胞瘤(1例)，共6個病種。

2.1脂肪肉瘤(4例)和脂肪瘤(3例) 脂肪密度或信號是該類腫瘤的主要特征。脂肪瘤邊界清楚，有完整包膜，直徑介于3～7 cnrl，內(nèi)部密度或信號均勻，增強(qiáng)后掃描腫瘤無強(qiáng)化，周圍組織器官受壓移位，但無浸潤征象。脂肪肉瘤形態(tài)不規(guī)則或分葉狀，并且浸潤周圍結(jié)構(gòu)，直徑介于5～14 cm，呈混雜密度或信號，脂肪成分多少不一．增強(qiáng)后軟組織成分不均勻強(qiáng)化。

2.2神經(jīng)鞘瘤(3例) 其中1例為惡性。腫瘤均位于脊柱旁溝，相鄰椎間孔不同程度擴(kuò)大。良性者呈圓形或橢圓形，邊緣光滑，密度低于肌肉，增強(qiáng)后中度強(qiáng)化：l例腫瘤內(nèi)見小點(diǎn)狀鈣化。惡性者呈分葉狀，邊緣不整齊，內(nèi)見大片壞死區(qū)，增強(qiáng)后實(shí)性成分強(qiáng)化，腫瘤侵犯鄰近腰大肌。MRI可以從不同角度清楚的顯示腫瘤與周圍組織的關(guān)系。

2.3惡性淋巴瘤(3例)霍奇金病(HD)1例，非霍奇金病(NHD)2例。腫瘤由多個大小不等的腫大淋巴結(jié)融合而成，呈分葉狀，大部分邊緣清楚。腫瘤密度與肌肉相似，未見鈣化，腫瘤很少壞死，增強(qiáng)后輕度至中度強(qiáng)化。腫瘤推壓或包繞腹腔干、腸系膜上動脈等鄰近的血管結(jié)構(gòu)。2例患者胸部CT檢查亦發(fā)現(xiàn)縱隔淋巴結(jié)腫大融臺。

2.4平滑肌肉瘤(2例)均為女性．腫瘤最大徑約8 cm，CT平掃呈低密度，邊界不清楚，內(nèi)見大片狀壞死．增強(qiáng)后腫瘤實(shí)性成分明顯強(qiáng)化。MRI平掃T1W1以低信號為主，T2WI為混雜信號，邊緣不規(guī)則，增強(qiáng)后實(shí)性成分強(qiáng)化。

2.5惡性纖維組織細(xì)胞瘤1例，為男性．68歲。(CT平掃腫瘤密度略低于肌肉，分葉狀，可見小斑點(diǎn)狀鈣化影，大小約8.0 cm×9.5 cm×5.0 cm，增強(qiáng)后明顯強(qiáng)(七．內(nèi)有小片狀無強(qiáng)化區(qū)。MRI平掃T1WI，T2WI信號不均勻．增強(qiáng)后腫瘤明顯強(qiáng)化。術(shù)后病理及免疫組化符臺惡性纖維芝織細(xì)胞瘤。

3 討 論

3.1腹膜后腔的解剖結(jié)構(gòu)腹膜后睦為鐾層腹膜與腹橫筋膜之間的區(qū)域，兩側(cè)為側(cè)錐筋膜，上為膈肌頂部．下至骨盆入口。原發(fā)性腹膜后腫瘤是指腹膜后臟器以外的腫瘤，大多起源于后腹膜未分化的間葉細(xì)胞。

3.2原發(fā)性腹膜后腫瘤的病理學(xué)來源和影像學(xué)特點(diǎn) 原發(fā)性腹膜后腫瘤較少見，但其種類繁多，組織來源復(fù)雜，并且大部分為惡性。根據(jù)其組織來源分間葉組織、淋巴組織、神經(jīng)組織和生殖細(xì)胞源性等。

3.2.1脂肪肉瘤和脂肪瘤 是腹膜后最常見的腫瘤，男性多見，出現(xiàn)臨床癥狀時腫瘤往往較大。脂肪瘤有完整包膜，內(nèi)為分化成熟的脂肪組織，內(nèi)少有分隔或分隔細(xì)小。影像表現(xiàn)為瘤內(nèi)密度或信號均勻，腫瘤較大時占位效應(yīng)明顯，可推壓鄰近組織器官，增強(qiáng)掃描腫瘤無明顯強(qiáng)化。脂肪肉瘤分化程度不一，并且多伴有其他成分，影像表現(xiàn)為不規(guī)則混雜密度或信號病灶，可見粗大分隔或不完整腫瘤包膜，并可以侵犯鄰近組織。本組7例脂肪類腫瘤術(shù)前有6例作出正確診斷，但1例脂肪肉瘤因脂肪成分極少術(shù)前未能作出準(zhǔn)確診斷。

3.2.2神經(jīng)鞘瘤 腹膜后神經(jīng)鞘瘤非常少見，文獻(xiàn)報道僅占原發(fā)性腹膜后腫瘤的0.5%～1.2%[1]。腹膜后神經(jīng)鞘瘤絕大部分為良性，惡性者常伴有神經(jīng)纖維瘤病。本組3例神經(jīng)鞘瘤均位于脊柱旁溝，相鄰椎間孔不同程度擴(kuò)大。神經(jīng)鞘瘤囊變多見，Kjm等認(rèn)為囊變對診斷該類腫瘤有重要意義，我們的病例也與此相符。良性神經(jīng)鞘瘤多較小，邊緣光滑，推壓周圍組織。惡性者多大于10 cm，形態(tài)不規(guī)則，增強(qiáng)掃描腫瘤周邊或內(nèi)部不規(guī)則強(qiáng)化。瘤內(nèi)鈣化少見，但往往提示為惡性。

3.2.3惡性淋巴瘤淋巴瘤 是指原發(fā)于淋巴結(jié)或結(jié)外淋巴組織的惡性腫瘤，腹膜后淋巴瘤常常合并胸部淋巴瘤，分為HD和NHD兩種類型。主要累及腹主動脈旁、肝門部和腸系膜淋巴結(jié)，腫瘤邊界清楚，腫大的淋巴結(jié)融合后則呈團(tuán)塊狀或分葉狀，包繞腹主動脈、腹腔干、腸系膜上動脈等，表現(xiàn)為上述動脈被拉直，但少見血管壁的侵蝕破壞。腫瘤密度或信號比較均勻，壞死囊變少見或范圍較小，增強(qiáng)后腫瘤輕度至中度均勻強(qiáng)化[2，3]。本組3例淋巴瘤表現(xiàn)與此相符，但HD和NHD影像表現(xiàn)相似，影像學(xué)上難以區(qū)分。

3.2.4平滑肌肉瘤 發(fā)病率僅次于脂肪類腫瘤，在原發(fā)性腹膜后腫瘤的發(fā)病中占第2位?；颊叨酁橹欣夏耆?，女性多見。腫瘤直徑常超過10 cm，壞死囊變較多見。本組2例均為女性，腫瘤CT平掃呈低密度，內(nèi)見大片狀壞死，增強(qiáng)后腫瘤實(shí)性成分明顯強(qiáng)化。MRI平掃T1WI以低信號為主，T2WI/為混雜信號，邊緣不規(guī)則，增強(qiáng)后實(shí)性成分強(qiáng)化，且強(qiáng)化時間較長，這可能是平滑肌肉瘤的一個特征，但由于例數(shù)太少，具有診斷意義的影像學(xué)征象尚需要進(jìn)一步研究。

3.2.5惡性纖維組織細(xì)胞瘤 本病好發(fā)于中老年人，以四肢多見，腹膜后也是其好發(fā)部位之一。影像學(xué)表現(xiàn)為軟組織團(tuán)塊影，CT平掃腫瘤密度略低于肌肉，偶可見小斑點(diǎn)狀鈣化影。MRI平掃T1WI，T2WI信號不均勻，增強(qiáng)后明顯強(qiáng)化，內(nèi)有小片狀無強(qiáng)化區(qū)。影像學(xué)表現(xiàn)缺乏特異性，多需要術(shù)后病理確診[4]。

3.3原發(fā)性腹膜后腫瘤的診斷思路 原發(fā)性腹膜后腫瘤的定位診斷：該類腫瘤多推壓腹膜后臟器向前外方移位以及腎軸旋轉(zhuǎn)，根據(jù)腫瘤周圍組織器官的移位情況，腹膜后腫瘤一般可準(zhǔn)確定位。結(jié)臺文獻(xiàn)和我們的病例，原發(fā)性腹膜后腫瘤的定性診斷歸納如下：①脂肪類腫瘤含有特異性的脂肪成分，CT和MRI都有特征性表現(xiàn)。脂肪瘤密度/信號均一或有細(xì)小分隔，包膜完整；脂肪肉瘤則有惡性腫瘤的特征，如密度/信號不均勻，具有其侵襲性；畸胎瘤含有3個胚層，除脂肪成分外，大塊鈣化、骨化也是其特征。②神經(jīng)鞘瘤多位于脊柱旁溝，大片囊變壞死為其特征，鄰近椎間孔的擴(kuò)大對診斷神經(jīng)鞘瘤具有特異性。③惡性淋巴瘤一般由腫大的淋巴結(jié)融合而成，密度/信號均勻，推壓、包繞鄰近血管，但少有侵犯，腫瘤一般為輕度至中度強(qiáng)化。

如同時伴有縱隔、頸部淋巴結(jié)腫大，對診斷淋巴瘤意義重大。④其他組織來源的腫瘤如平滑肌肉瘤、惡性纖維組織乏芝瘩等影像學(xué)征象缺乏特異性，術(shù)前診斷往往十分困難，雩要術(shù)后病理確診?？傊l(fā)性腹膜后腫瘤種類繁多，但認(rèn)真分析腫瘤征象，大部分腫瘤仍可以作出正確診斷。

[1] Yoji K,Shinsuke S.Retroperitoneal schwannoma misdiag-nosed as a psoas abscess:report of a case[J]. Surg Today,2007,32:849.

[2] 郭俊淵.現(xiàn)代腹部影像診斷學(xué)[M]．北京：科學(xué)技術(shù)出版社,2006：301-941.

[3] 田金生,劉立煒．小兒胸腹部惡性淋巴瘤的CT特征[J]．現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)生物工程學(xué)雜志，2009，10(2)：114.

[4] 羅清，張追陽．腹膜后惡性纖維組織細(xì)胞瘤CT診斷[J]．中國醫(yī)學(xué)計(jì)算機(jī)成像雜志，2007，8(1)：36.