章旋燕 林綱毅 馬洺遠(yuǎn)

(中山大學(xué)附屬汕頭醫(yī)院，廣東 汕頭 515031)

X光透視下食管金屬內(nèi)支架置入術(shù)是一項(xiàng)臨床介入治療的常用技術(shù)，主要用于治療食管狹窄及食管氣管瘺的患者。食管氣管瘺主要臨床表現(xiàn)為反復(fù)嗆咳及進(jìn)食困難，飲水或進(jìn)食后更加明顯，造成患者營養(yǎng)衰竭和難以控制的頑固性呼吸道感染。食管內(nèi)帶膜金屬支架置入術(shù)是目前治療食管氣管瘺最安全、有效的方法[1-5]，已被廣泛應(yīng)用于臨床。我院在2010年7月至2011年9月期間，利用這一技術(shù)治療食管氣管瘺患者共57例，取得滿意效果，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 本組病例57例，男47例，女10例，年齡38～68歲，晚期食管癌性重度狹窄并食管氣管瘺35例 ，食管癌放療后出現(xiàn)食管氣管瘺11例，食管癌局部注射化療藥物后出現(xiàn)食管氣管瘺5例，晚期支氣管肺癌出現(xiàn)食管氣管瘺6例，全部病例均常規(guī)進(jìn)行泛影葡胺造影，診斷明確，瘺口分別在胸4至胸6平面之間。

1.2帶膜金屬支架置入方法 本組病例均采用國產(chǎn)的自膨式鎳鈦形狀記憶合金帶膜食管支架。置入全程均在X光透視監(jiān)視下，先用球囊或擴(kuò)張條將食管擴(kuò)張至10～12 mm,退出擴(kuò)張系統(tǒng)，結(jié)合造影確定體表標(biāo)志，沿導(dǎo)絲送入帶膜金屬支架推送系統(tǒng)，使支架上端在狹窄端2 cm以上處，支架釋放后退出支架推送系統(tǒng)及導(dǎo)絲，并吞服泛影葡胺檢查食管情況。

2 結(jié) 果

本組病例均一次性放置成功，術(shù)后即吞服造影劑證實(shí)瘺口已被封堵，進(jìn)食少許溫開水，發(fā)現(xiàn)吞咽功能明顯改善，無出現(xiàn)嗆咳現(xiàn)象，近期療效極為顯著。術(shù)后3-7d,復(fù)查支架膨脹良好，無移位，瘺口封堵成功。吞咽困難分級(jí)：0級(jí)15例，1級(jí)33例，2級(jí)9例，無嗆咳。經(jīng)抗感染治療，肺部感染逐漸控制。經(jīng)隨訪，營養(yǎng)狀況不同程度改善，體重增加2～4 kg，存活時(shí)間2～18個(gè)月。

3 護(hù) 理[6-9]

3.1術(shù)前護(hù)理

3.1.1心理護(hù)理 患者由于受疾病的長期折磨，嗆咳，不能進(jìn)食，對(duì)疾病的治療缺乏信心，心理負(fù)擔(dān)重。向患者介紹介入術(shù)前準(zhǔn)備、介入手術(shù)過程、介入術(shù)后的治療及護(hù)理，取得患者的信任及配合，并介紹成功病例，減少患者的顧慮情緒，增加患者戰(zhàn)勝疾病的信心。

3.1.2術(shù)前準(zhǔn)備 ①營養(yǎng)支持：食管氣管瘺患者長期無法進(jìn)食或禁食，導(dǎo)致患者出現(xiàn)明顯的惡液質(zhì)狀態(tài)，營養(yǎng)衰竭，水、電解質(zhì)酸堿平衡紊亂，為了補(bǔ)充營養(yǎng)及保持水電解質(zhì)酸堿平衡，給予全胃腸外營養(yǎng)支持(TPN),以提高患者的抵抗力及手術(shù)耐受力。②抗炎治療：遵醫(yī)囑有效地使用抗生素，以控制呼吸道感染。③器械準(zhǔn)備：備好張口器、吸引器、造影制、金屬固定物、膠布、帶膜金屬支架，導(dǎo)絲、導(dǎo)管、球囊擴(kuò)張管等。④患者準(zhǔn)備：術(shù)前常規(guī)行胸片、心電圖、血常規(guī)、止凝血功能等檢查，摘除假牙，送術(shù)前30 min,肌注安定10 mg及654-2 10 mg，以緩解患者緊張情緒和減少分泌物。

3.2術(shù)中配合 患者由專人陪送至數(shù)字減影血管造影室(DSA)室，心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測心率、血壓、血氧飽和度等情況。因置入支架時(shí)，偶會(huì)刺激迷走神經(jīng)，引起心率失常和血壓變化，應(yīng)用注射器抽吸好阿托品注射液，以備急用。

3.2.1平臥于導(dǎo)管床上, 口含2%利多卡因5～10 ml/次，病情允許情況下，肩下墊枕，頭部盡量往后仰，使2%利多卡因液體聚集在咽喉部達(dá)到最佳的麻痹效果，每次含2 min以上，含漱后吐在口角彎盤中，不吞服，以免出現(xiàn)嗆咳，連續(xù)3次，直到患者咽喉部出現(xiàn)明顯麻痹感為止。

3.2.2指導(dǎo)患者全身放松，平靜呼吸，手術(shù)過程中，如有明顯不適，應(yīng)用手示意，切不可隨意挪動(dòng)身體或坐立。

3.2.3放入張口器，囑咐患者輕輕咬住，盡量不做吞咽動(dòng)作，如有口水，讓其自然流進(jìn)彎盤中，盡可能地清除口腔和食道的分泌物。

3.2.4置入時(shí)患者取側(cè)臥位，配合醫(yī)生實(shí)施介入操作，協(xié)助固定體表標(biāo)志，隨時(shí)關(guān)注手術(shù)進(jìn)展情況，按需要增補(bǔ)器械、藥物等。

3.2.5術(shù)中避免惡性刺激，多給良性刺激，如談?wù)摶颊咂綍r(shí)喜歡的話題，讓患者回憶過去的樂趣，使患者保持愉悅的心情，安全渡過手術(shù)關(guān)。

3.2.6密切觀察病情變化，注意其神志、表情、面色、血壓、心率、血氧飽和度等情況。注意患者有無咳嗽、咳痰，有無嘔吐、嗆咳等，必要時(shí)使用吸引器，保持呼吸道通暢，隨時(shí)做好搶救準(zhǔn)備。

3.2.7做好面部護(hù)理，如及時(shí)擦拭唾液口水等，保持患者儀容自尊。

3.2.8退出支架推送系統(tǒng)及導(dǎo)絲后，吞服泛影葡胺檢查食管情況，證實(shí)瘺口已被封堵，進(jìn)食少許溫開水，觀察有無嗆咳出現(xiàn)，本組所有病例進(jìn)食少許溫水后無一例出現(xiàn)嗆咳現(xiàn)象，這一立竿見影的手術(shù)效果，大大增加了患者的治病信心，患者自我感覺良好，同時(shí)也強(qiáng)化了信任的、良好的醫(yī)、護(hù)患關(guān)系，提高了患者的治療依從性，為后續(xù)治療奠定基礎(chǔ)。

3.3術(shù)后護(hù)理

3.3.1飲食護(hù)理 所有病例均恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食，飲溫水2 h，后進(jìn)食豆?jié){、牛奶等流質(zhì)，次日進(jìn)食半流質(zhì)，第3天進(jìn)軟食或普食。2例因長期不能進(jìn)食，存在心理障礙，術(shù)后回病房后不敢進(jìn)食，通過心理疏導(dǎo)，用注射器向患者口中注少許溫水后無嗆咳，再飲水?dāng)?shù)口無吞咽梗阻感，患者遂自主喝水、進(jìn)食流質(zhì)、半流質(zhì)。向患者強(qiáng)調(diào)飲食的重要性，進(jìn)食一定在循序漸進(jìn)，避免過早進(jìn)食塊狀食物，進(jìn)食時(shí)應(yīng)細(xì)嚼慢咽，食物的選擇最好是半流質(zhì)、流質(zhì)，以免食物團(tuán)塊阻塞食；切忌暴飲暴食，同時(shí)注意合理搭配，要富有營養(yǎng)、易消化，絕對(duì)禁食冰冷食物，以免帶膜金屬支架遇冷變形、脫落。

3.3.2體位的護(hù)理 術(shù)后1～3天，取半坐臥位或頭高腳低位，翻身時(shí)速度要慢，盡量減少低頭、彎腰等動(dòng)作。餐后保持坐位或立位15～30 min，減少返流性食管炎的發(fā)生率。

3.3.3根據(jù)痰細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，遵醫(yī)囑應(yīng)用有效抗生素，加強(qiáng)抗炎治療，控制呼吸道感染癥狀，必要時(shí)給予霧化吸入稀釋痰液及輔助吸痰；加強(qiáng)營養(yǎng)支持治療，逐步過渡為經(jīng)口營養(yǎng)供給。

3.3.4嚴(yán)密觀察病情變化，如觀察體溫變化情況，了解血白細(xì)胞計(jì)數(shù)，術(shù)后仍無明顯改善者，應(yīng)及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，查明原因，對(duì)癥處理；觀察吞咽改善情況及有無嗆咳、嘔吐等，術(shù)后應(yīng)盡量避免劇烈嘔吐，防止支架移位、脫落及其他并發(fā)癥的發(fā)生。

3.3.5并發(fā)癥的觀察及護(hù)理 ①不同程度的胸骨后不適與疼痛：本組病例均有不同程度的胸骨后不適與疼痛。應(yīng)分析原因，并向患者解釋，解除其心理壓力，并指導(dǎo)其采用注意力分散法，轉(zhuǎn)移注意力。32例患者能忍受，癥狀自行減輕或消失；25例患者，自訴疼痛，予肌肉注射曲馬多100 mg,q 12 h一次，并根據(jù)患者情況作適當(dāng)調(diào)整，5～8天后疼痛消失；2例患者疼痛難忍，予肌肉注射鹽酸哌替啶5 d后，改為口服鎮(zhèn)痛劑及在疼痛明顯處，外貼芬太尼貼劑，能控制癥狀；②食管炎：指導(dǎo)患者建立良好的飲食習(xí)慣，少量多餐，餐后保持坐位或立位15～30 min，睡前不進(jìn)食。其次，指導(dǎo)患者如出現(xiàn)胸骨后燒灼不適和反酸時(shí)，應(yīng)及時(shí)復(fù)診，給予胃粘膜保護(hù)劑和制酸藥治療。本組病例中有38例發(fā)生食管炎，經(jīng)治療后癥狀消失31例，減輕7例；③出血：本組病例術(shù)后經(jīng)內(nèi)鏡檢查均有少量出血，無大出血病例，經(jīng)應(yīng)用制酸止血藥后均無再出血。應(yīng)嚴(yán)密觀察有無出血征象：監(jiān)測脈搏、血壓，觀察肢端溫度、有無嘔血等；④支架移動(dòng)、滑脫：支架置入后3 d內(nèi)、1個(gè)月.4個(gè)月、12個(gè)月復(fù)查，觀察支架位置及擴(kuò)張等情況。本組病例無一例出現(xiàn)移位嚴(yán)重或脫入胃內(nèi)者。

食管氣管瘺是晚期食管癌、肺癌等的嚴(yán)重并發(fā)癥，過去常放棄治療或采用胃腸造瘺維持營養(yǎng)，患者不能經(jīng)口進(jìn)食，生活質(zhì)量差，且瘺口存在，反復(fù)呼吸道感染，肺部感染也難以控制，可致使肺內(nèi)吸入和感染，常危及生命，有報(bào)告稱死亡率高達(dá)66.6%[10]。食管內(nèi)帶膜金屬支架置入術(shù)，有效地解決了吞咽困難、嗆咳的癥狀，堵住了瘺口，經(jīng)抗感染治療肺部炎癥消失，患者恢復(fù)了正常飲食，近期療效極為顯著。通過實(shí)施有效、全程的護(hù)理，提高了患者的抵抗力及手術(shù)耐受力，成功實(shí)施介入手術(shù)，明顯提高了患者的生活質(zhì)量，延長生存期。

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