傅 國(guó) 劉偉忠

(1. 廣東省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院門診外科，廣東 廣州； 2佛山市金子醫(yī)院，廣東 佛山 528200)

腋臭是一種常見(jiàn)疾病，發(fā)病率比較高，有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)告[2]，患病率為11.68%(243/2081)，男性患病率7.51%(84/1118)，女性16.51%(159/963)，女性大于男性。它會(huì)給日常生活帶來(lái)不便，對(duì)患者的心理健康造成影響。治療的方法有：梭形切除原位植皮法[3]、腋后線“W”形小切口腋臭剝離術(shù)40例[4]、改良“Z ”形切口根治術(shù)治療腋臭180 例體會(huì)[5]、腋紋小切口超薄皮瓣法治療腋臭60例[6]、微創(chuàng)手術(shù)治療腋臭[7]、經(jīng)小切口皮下修剪聯(lián)合淺筋膜切除治療腋臭[8]、順腋紋小切口超薄皮瓣法腋臭根治術(shù)[9]、保留真皮下血管網(wǎng)皮瓣法治療腋臭103例體會(huì)[10]、小切口中厚皮瓣聯(lián)合彈力繃帶包扎腋臭根治術(shù)[11]、刮吸法治療腋臭及多汗癥46例臨床體會(huì)[12]、微創(chuàng)皮下淺表刮吸法治療腋臭方法的改良和療效分析[13]等。發(fā)展趨勢(shì)是要求根治腋臭,而無(wú)明顯瘢痕。上述的治療方法歸納起來(lái)有兩類，一類為改進(jìn)了的常規(guī)外科手術(shù)，一類為所謂的微創(chuàng)手術(shù)。而所有這些手術(shù)都是保留腋窩皮膚的手術(shù)，所保留的皮膚又都是破壞了血供的皮片，都涉及到皮片的回植問(wèn)題。而皮片的回植都面臨有皮片壞死、傷口感染、瘢痕明顯等風(fēng)險(xiǎn)。

針對(duì)以上問(wèn)題，本課題組應(yīng)用改進(jìn)了的常規(guī)外科手術(shù)，在腋窩中部作一個(gè)皮紋切口用皮片翻轉(zhuǎn)器[14]翻轉(zhuǎn)皮瓣，用醫(yī)用削刮修整器[15]削刮清除皮下組織、頂泌汗腺[1]和大小汗腺，再用改良的彈性打包式包扎加壓皮片進(jìn)行原位皮片回植[16]，有少部分是作腋窩部的小切口，用搔刮器進(jìn)行搔刮的所謂微創(chuàng)手術(shù)。實(shí)踐證明：徹底止血有效引流、褥式縫合皮片、彈性打包包扎固定是預(yù)防皮片壞死、傷口感染，減輕瘢痕的好方法，是皮片回植、皮片成活的關(guān)鍵技術(shù)，值得在臨床中加以推廣應(yīng)用。

1 材料和方法

1.1一般資料 本組病例102例，年齡12～40歲(平均27歲)，男性40例，女性62例，出現(xiàn)腋臭時(shí)間平均3年。102例腋臭手術(shù)中有7例用搔刮術(shù)，其余用改進(jìn)了的常規(guī)外科手術(shù)。

1.2手術(shù)材料和方法

1.2.1材料和工具 ①1-0尼龍線，6×14的小角針；②5～6-0尼龍線，3×8的小角針；③帶針的5～6-0可吸收縫線，帶針的5～6-0尼龍線。④皮片翻轉(zhuǎn)器；⑤醫(yī)用削刮修整器；

1.2.2方 法 腋臭根治術(shù)用保留腋窩皮膚的方法完成：沿腋窩皮紋切一到二個(gè)小切口，銳性分離皮下，用皮片翻轉(zhuǎn)器翻轉(zhuǎn)皮片，再用醫(yī)用削刮修整器清除皮下組織、頂泌汗腺和大小汗腺，這樣可以大大加快手術(shù)的進(jìn)度，然后對(duì)手術(shù)創(chuàng)面進(jìn)行徹底止血、生理鹽水沖洗創(chuàng)腔，用1-0尼龍線，6×14的小角針行多點(diǎn)褥式縫合固定處理皮片，用帶針的5～6-0可吸收縫線，帶針的5～6-0尼龍線連續(xù)或間斷縫合傷口，傷口處留2-3針作間斷縫合傷口打完第一個(gè)線結(jié)后不打第二個(gè)結(jié)，置入2條膠片引流、用彈性打包式包扎壓迫皮片，覆蓋敷料，加壓包扎。

1.2.3術(shù)后2天拆包檢查傷口，拔除膠片引流條，引流部位的線尾打結(jié)閉合傷口，繼續(xù)彈性打包固定的包扎，作傷口部位加壓，1～2天換藥一次，傷口7～10天拆線。

2 結(jié) 果

本組病例102例，傷口均一期愈合，沒(méi)有出現(xiàn)皮膚壞死，無(wú)明顯疤痕形成。

3 討 論

3.1在保留腋窩部皮膚的腋臭根治術(shù)方面，可能要搞清楚有關(guān)方面的概念問(wèn)題，什么是皮瓣，什么是皮片。皮瓣的定義是指自身帶有血供，包含皮膚與皮下組織或更深層次組織在內(nèi)的復(fù)合組織塊。將這樣的組織塊由身體一處轉(zhuǎn)移至另一處的過(guò)程稱為皮瓣移植。皮瓣自身攜帶血供的方式有兩種：一種是與供區(qū)不完全分離，以“蒂”相連?！暗佟笨蔀槠ぐ甑娜珜咏M織，也可為部分層次的組織，如皮下組織、肌肉、筋膜等，或僅為血管束。以此方式攜帶血供的皮瓣稱為帶蒂皮瓣，將其轉(zhuǎn)移至受區(qū)的過(guò)程稱為帶蒂皮瓣移植。另一種是將完全與供區(qū)分離的皮瓣中的知名血管與受區(qū)知名血管相吻合，使皮瓣直接從受區(qū)血管獲得血供。以這種方式攜帶血供的皮瓣稱為游離皮瓣，其轉(zhuǎn)移過(guò)程稱為吻合血管的游離皮瓣移植。 皮瓣的分類就更多，在這里就不贅述[17]。皮片的分類有①表皮皮片(刃厚皮片)，表皮皮片僅含有皮膚的表皮和真皮的乳突層，厚度在成人為0．20--0．25 mm。為最薄的一種皮片。②中厚皮片(斷層皮片)，中厚皮片包括表皮和部分真皮，相當(dāng)于全層皮膚厚度的l/3～3/4。按其臨床采取的厚度不同，又分為薄、厚兩種。薄者皮片的厚度為0．325～0．500 mm，厚者皮片的厚度為0．625～0．750 mm。③全厚皮片，全厚皮片包含表皮和真皮的全層，不帶皮下組織。其在污染創(chuàng)面和肉茅創(chuàng)面上一般不能成活。(4)帶真皮下血管網(wǎng)皮片，帶真皮下血管網(wǎng)皮片包含表皮、真皮的全層以及帶有真皮下薄薄一層脂肪組織和真皮下血管網(wǎng)[18]。保留腋窩部皮膚的腋臭根治術(shù)因?yàn)檠┫到y(tǒng)已破壞，不應(yīng)稱為皮瓣[6，9,10,11]，這種被清除了皮下等組織的皮膚已變得很薄，是一種失去血供的皮膚組織，如果不用特殊的辦法處理是注定會(huì)壞死的。保留真皮下血管網(wǎng)皮瓣法[10]的提法也不正確，清除皮下組織、頂泌汗腺和大小汗腺后真皮下血管網(wǎng)已被破壞，沒(méi)有清除皮下組織、頂泌汗腺、大小汗腺、皮下組織和留真皮下血管網(wǎng)，也不叫皮瓣叫帶真皮下血管網(wǎng)皮片，但如果保留真皮下血管網(wǎng)則不可能根治腋臭。

3.2保留皮膚的腋臭根治用改進(jìn)了的常規(guī)外科手術(shù)，腋窩部的皮膚皮下組織、頂泌汗腺和大小汗腺清得很徹底，可以稱為中厚皮片，腋臭根治效果肯定好；清除不徹底的稱全厚皮片，如用微創(chuàng)搔刮術(shù)上述組織清除肯定不徹底，腋臭根治效果當(dāng)然不好。這就能很好解釋為什么有部分微創(chuàng)搔刮術(shù)不能根治腋臭。在皮膚的移植手術(shù)中，也有用中厚皮片(斷層皮片)、全厚皮片進(jìn)行移植的，既然是皮片，又是用皮膚移植的方法對(duì)這些皮片在原來(lái)的位置進(jìn)行再植，所以稱之為皮片原位回植。保留腋窩部皮膚的腋臭根治術(shù)連毛囊都破壞了，所以皮片愈合后腋毛變得稀少。腋臭的治療歸屬皮膚科和外科，歸屬于皮膚科因?yàn)槭瞧つw方面的疾病，歸屬于外科是可以通過(guò)外科手術(shù)來(lái)治療，而近十多年來(lái)腋臭的治療又出現(xiàn)在美容整形方面的雜志，原因是涉及到皮膚和美容，強(qiáng)調(diào)微創(chuàng)和瘢痕不明顯，用了皮膚移植的整形方法。

3.3腋臭手術(shù)諸多并發(fā)癥中最常見(jiàn)、最嚴(yán)重的是的皮膚壞死，皮膚壞死究其原因主要有三個(gè)，一個(gè)是創(chuàng)面暴露不充分，止血不徹底；二是術(shù)后雖然放了引流條，但引流不暢，引流不徹底，創(chuàng)腔內(nèi)血塊形成，皮片得不到營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)而壞死。三是皮片的固定與包扎不恰當(dāng)。要認(rèn)真注意下面幾個(gè)問(wèn)題：①術(shù)前要檢查出凝血時(shí)間，對(duì)出凝血時(shí)間不正常的暫緩手術(shù)；②最好是在進(jìn)行搔刮之前，用小圓刃刀在緊貼皮膚的皮下用平行插入拉出分離皮下組織，分離的層面不要太深，緊貼皮膚損傷小血管的機(jī)會(huì)少，搔刮也容易一些；③搔刮范圍要掌握好，一般是有腋毛分布的地方，如患者年紀(jì)太小，腋毛尚未長(zhǎng)出，可根據(jù)腋窩的皮紋來(lái)確定，一般有一到三條腋窩皮紋，搔刮范圍在腋窩皮紋附近的腋窩部。④檢查和處理出血點(diǎn)要認(rèn)真細(xì)致，不要認(rèn)為麻煩就抱著僥幸的心理，一定要徹底止血；⑤縫合固定皮片可用連續(xù)褥式或多點(diǎn)褥式；⑥創(chuàng)腔有效引流，在傷口引流口部位應(yīng)留有1CM傷口作間斷縫合，打了第一個(gè)線結(jié)后，置入引流，線結(jié)的完成和閉合傷口在拔除引流后進(jìn)行；⑦我們創(chuàng)用彈性打包式包扎加壓包扎固定敷料。這樣，既能保證皮片有持續(xù)有效的壓迫，又不會(huì)因壓力太大而出現(xiàn)皮片壞死。

實(shí)踐證明，徹底止血、有效引流、褥式縫合皮片和彈性打包包扎是保留腋窩皮膚腋臭根治皮片原位回植皮片成活的關(guān)鍵技術(shù)。是皮片成活的可靠保證。

3.4腋臭是一種先天性遺傳性疾病，腋臭的診斷通常采用輕中重三度評(píng)分法[1]，因使用治療腋臭的外用藥品和日化產(chǎn)品會(huì)干擾診斷，本課題主要依主訴和就診者是否有黃油狀耵聹[2]來(lái)確認(rèn)。臨床上發(fā)現(xiàn)凡是有腋臭的人其耵聹都是黃油狀的，俗稱為油(性)耳。經(jīng)檢查，本組102人均為黃油狀耵聹耳。證實(shí)與臨床相符?，F(xiàn)代人生活條件好了，在腋臭治療和護(hù)理方面，除了外用藥，還有很多去除體味的藥物和日化產(chǎn)品，所以大多數(shù)因腋臭前來(lái)就診的患者并沒(méi)有明顯的臭味、體味或異味，為了保證受術(shù)者的確是腋臭患者，對(duì)前來(lái)要求實(shí)施腋臭根治術(shù)的患者應(yīng)該將耵聹的檢查作為常規(guī)檢查。曾遇到過(guò)1例不滿12歲由家長(zhǎng)帶來(lái)要求做腋臭根治術(shù)的女孩，患兒腋毛尚未長(zhǎng)出，腋窩部根本沒(méi)有任何臭味。但患者有明顯黃油狀耵聹，結(jié)合主訴和家長(zhǎng)的陳述，確定診斷而行手術(shù)，取得滿意的療效。這種特異性標(biāo)記物作為確診腋臭的依據(jù)是可取的。

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