宿向東 林志宇 陳 卉 范 華 付 榆 劉 娟 謝曉燕

(樂山市人民醫(yī)院腫瘤科，四川 樂山 614000)

疼痛是影響晚期癌癥患者生活質量的重要因素之一,醫(yī)護人員對癌痛管理的態(tài)度和知識掌握程度是有效實施癌痛管理、提高患者生活質量的關鍵。據(jù)世界衛(wèi)生組織 (WHO)統(tǒng)計，癌癥病人中30%～60%伴有不同程度的疼痛，其中中重度疼痛占 70%，疼痛得不到有效治療，是長期困擾腫瘤病人及醫(yī)務人員的重要問題，并且嚴重影響腫瘤病人的生活質量，因而疼痛的治療受到WHO及各國政府的高度重視。據(jù)美國癌癥協(xié)會1992年總結,疼痛控制障礙來自于三個方面:醫(yī)護人員、患者和政策。而就我國現(xiàn)有的醫(yī)療衛(wèi)生條件來看,醫(yī)護人員在患者心目中有較高的權威性,在治療中占主導地位,在很大程度上影響患者對治療方案的選擇,在癌痛管理中更是起著舉足輕重的作用。因此，了解醫(yī)護人員對癌痛認知現(xiàn)狀，提高醫(yī)護人員對癌痛認知水平，才能有效實施癌痛管理。本研究對樂山市部分醫(yī)護人員以問卷形式進行癌性疼痛認知情況的調查研究，以期對癌痛的規(guī)范化診治做全面評估及科學指導，從而提高各級醫(yī)療衛(wèi)生單位醫(yī)護人員癌痛診治專業(yè)素質及專業(yè)技能，積極進行癌痛的規(guī)范化治療。

1 資料和方法

1.1調查時間 2012年11月-2014年2月。

1.2調查對象 為樂山地區(qū)18家醫(yī)院的腫瘤診治相關科室醫(yī)護人員共318人，包括15家二級醫(yī)院和3家三級醫(yī)院。其中醫(yī)生192人、護士126人，高級職稱16人、 中級職稱180人、初級職稱122人。

1.3調查方法 采用問卷調查方法，用自行設計的《樂山市醫(yī)護人員癌痛認知調查表》進行調查，調查內容共17題，涵蓋癌痛的發(fā)生率、程度、評分方式、治療方法，阿片類藥物獲取途徑、滴定方式、使用率、副反應發(fā)生率、處理及哌替啶在癌痛方面的使用率等方面。問卷由專人分發(fā)至相關醫(yī)護人員，再由專人回收，回收率不得小于80%?；厥盏膯柧泶_認填寫者身份信息完整后，用SPSS軟件行信度分析，Cronbach阿爾法數(shù)值大于0.7，表明問卷信度可靠。問卷涉及各項內容以百分數(shù)統(tǒng)計呈現(xiàn)。

2 結 果

2.1統(tǒng)計結果 問卷回收率100%，用SPSS(v13.0)軟件行內在信度分析，系數(shù)為0.839，大于0.7，表明所獲結果真實可靠。

2.2結果分析 其中完全相信病人疼痛程度的占31.8%，不完全相信病人疼痛程度的占41.5%；擔心病人使用阿片類藥易成癮的占30.7%，不可能成癮的占12.3%；了解并應用疼痛分級數(shù)字化評分來確定癌痛等級的占46.2 %，不了解的占16.4%；仍有26%的醫(yī)護人員秉持不痛就不給藥的觀點，9.7%的認為要痛得不能忍受才給藥；仍在使用杜冷丁止痛治療的占16.4%；對于嗎啡類藥物副反應仍有18%的醫(yī)護人員在癥狀嚴重時才處理或不處理；用藥后很少或不評估的占23.5%；在癌痛治療中有31.2%的醫(yī)護人員很少或不遵循三階梯止痛原則；使用小劑量嗎啡緩釋片(小于100 mg/日)治療疼痛的占61.4%，中等劑量(100～299 mg/日)占30.9%，大劑量(300～599 mg/日)只占6.5%，超大劑量(大于600 mg/日)僅占1.2%。

3 討 論

癌癥已成為慢性病，其發(fā)病率不斷攀升，癌痛患者也隨之增多。據(jù)統(tǒng)計，全球每年每年新發(fā)的癌癥患者約有1000萬, 其中50%～80% 的癌癥患者伴有不同程度的疼痛, 癌癥晚期疼痛患者高達60%～90%, 約有30%的患者在臨終前嚴重的疼痛得不到緩解[1]。中國國內現(xiàn)有癌癥700萬人，新發(fā)癌癥約200萬人/年，死于癌癥150萬人/年，癌痛患者300萬人/年，至少每天180萬人遭受癌痛的折磨。我國癌癥疼痛發(fā)生率為51.1%(早期30%,中期50.6%,晚期66.4%),有24.5%的疼痛患者未得到任何醫(yī)療干預,其中 20%忍受著中、重度疼痛。盡管正確應用現(xiàn)有的止痛藥物以及通過非藥物療法可以使 90%～95%的癌痛得到緩解[2],但事實上,未被緩解的疼痛仍然普遍存在。有研究顯示，疼痛程度與患者的焦慮和抑郁水平呈正相關，社會支持成負相關[3]，極大的影響了患者的生活質量。在醫(yī)療服務中,疼痛己經成為繼體溫、呼吸、脈搏、血壓四大生命體征之后的第五生命體征。由此可見疼痛處理在臨床工作中的重要性。

疼痛控制的一個重要方面是醫(yī)護人員對于癌痛的正確認識、準確而全面的癌痛評估和規(guī)范的癌痛治療。疼痛是一種主觀感受,決定疼痛性質和疼痛程度的唯一權威是病人,疼痛程度的評估要靠病人提供信息來完成。疼痛作為第五生命體征,與呼吸、血壓、脈搏、體溫四個體征又有著區(qū)別,它雖然也是可測的,但是其測量者是患者本人,只有患者可以根據(jù)數(shù)字量表或視覺量表來判斷自己的疼痛程度,別人是無法決定的。故癌痛評估的金標準應該是病患的主訴而非醫(yī)護人員的旁觀，“病人說痛就是痛，病人說有多痛就有多痛”應該深入醫(yī)護人心，成為癌痛評估的基本原則。而本調查結果顯示：醫(yī)護人員中完全相信病人疼痛程度的僅占31.8%，不完全相信的占41.5%，表明在癌痛評估方面存在的不足。影響癌痛管理的原因是多方面的,但首要問題是廣大醫(yī)務人員普遍存在的對阿片類藥物的“成癮恐懼”。 研究證明，用于鎮(zhèn)痛的常規(guī)劑量阿片類藥物產生成癮極為少見，發(fā)生精神依賴性的比例只占0.03%[4]。全美的一項調查顯示[5]；萬余例用阿片類藥物治療數(shù)周至數(shù)月的病人中,僅22例發(fā)生精神依賴,這些病人都曾經有藥物濫用史。另外11882例用阿片類藥物治療的住院病人中,僅有4例產生精神依賴。因此可以說,成癮幾乎不發(fā)生在疼痛患者中,包括癌癥患者。本研究顯示：醫(yī)護人員擔心病人使用阿片類藥易成隱的占30.7%，說明“成癮恐懼”是阿片類藥物使用的主要障礙,也是疼痛治療中的最大瓶頸。面對癌痛患者仍有26%的醫(yī)護人員秉持不痛就不給藥的觀點，9.7%的認為要痛的不能忍受才給藥。在癌痛治療中有31.2%的醫(yī)護人員很少或不遵循三階梯止痛原則，劉端祺[6]在“三階梯”止痛原則臨床實踐中強調了癌痛的“三階梯”止痛原則,癌痛規(guī)范化治療要求按時而不是按需給藥,即按規(guī)定的間隔時間給藥,不但能維持較穩(wěn)定的血藥濃度,有效緩解癌痛,又可避免產生欣快感,不易成癮。本研究顯示：目前仍有16.4%的醫(yī)護人員認為杜冷丁是治療重度癌痛的首選藥物，而實際上杜冷丁作用時間短，口服效價低，易引起肌肉組織重度纖維化和精神依賴，癌痛患者不宜使用。WHO已將哌替啶列為癌痛治療不推薦使用的藥物[7]。對于嗎啡類藥物副反應有18%的醫(yī)護人員在癥狀嚴重時才處理或不處理，而對于嗎啡類藥物副反應的處理也應遵循積極的原則進行預防性處理，防止因副反應的恐懼而影響了藥物本身的應用。臨床研究提示，要達到理想控制癌痛，部分病人需要口服大劑量嗎啡和美施康定。國外一項針對651例寧養(yǎng)院住院的晚期癌痛病人進行的臨床研究結果顯示：453例(69.58%)患者用嗎啡緩解疼痛，其中55例(12.14%)需要用大劑量嗎啡，日劑量大于299 mg，才能達到理想鎮(zhèn)痛，7.95%的病人日劑量大于599 mg，才能達到理想鎮(zhèn)痛[8]。國內一項針對使用美施康定的研究也證實：有39. 6% (57/144例) 的重度癌痛患者需要日劑量在180 mg 以上的劑量才能達到疼痛緩解，其中有43例患者(29.9%)需要日劑量在180～300 mg之間，14例患者(約9.7%)需要日劑量大于300 mg，才能理想控制癌痛[9]。根據(jù)本研究結果顯示61.4%的癌痛患者嗎啡用藥量小于100 mg，使用中等劑量占30.9%，大劑量只占6.5%，超大劑量僅1.2%，說明醫(yī)護人員在治療中阿片類藥劑量的保守，也是止痛效果不佳的原因，應該是因人而異，對疼痛控制不理想的患者應該根據(jù)其癌痛程度進行劑量的推進，以取得好的療效。本研究結果還顯示了解并應用疼痛分級數(shù)字化評分來確定癌痛等級的占46.2 %，不了解的占16.4%，用藥后很少或不評估的占23.5%。實際上有相當部分的癌痛患者癌痛程度是變化的，癌痛的評估應該是貫穿整個治療過程，應根據(jù)癌痛的程度給予具體藥物的增減。以上數(shù)據(jù)顯示了醫(yī)護人員在癌痛治療過程中的常見誤區(qū)，表明部分醫(yī)護人員對癌痛不夠重視，認識不足，導致治療方式不當、甚至有害。故為提高患者生活質量，亟待進一步提高各級醫(yī)療衛(wèi)生單位醫(yī)護人員癌痛診治專業(yè)素質及專業(yè)技能。

癌痛的治療是一個全社會問題，但醫(yī)護人員有著舉足輕重的作用。本研究結果顯示樂山地區(qū)癌痛治療尚存在醫(yī)護自身判斷患者疼痛程度、擔心病人成癮、阿片類藥劑量的保守等情況，都將影響病人的癌痛控制。本研究將指導樂山地區(qū)下一步癌痛診療方向，要不斷加強醫(yī)護人員尤其是基層醫(yī)療機構醫(yī)護工作者的癌痛相關知識的培訓，繼續(xù)教育的不斷深入開展，包括癌痛評估、癌痛用藥方法、鎮(zhèn)痛效果評價、藥物不良反應處理等有關知識的學習,進一步提高各級醫(yī)療衛(wèi)生單位醫(yī)護人員癌痛診治專業(yè)素質及專業(yè)技能，普及患者及家屬對癌痛的正確認知及基本常識，要讓大家明白在癌痛的治療中，麻醉藥品不等于毒品，身體依賴不等于精神依賴，醫(yī)療應用不等于濫用。積極進行癌痛的規(guī)范化治療，讓患者有尊嚴的生活，真正提高其生活質量。

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