張 琨

(沂南縣婦幼保健院，山東 臨沂 276300)

剖宮產手術中腰硬聯合麻醉后低血壓的界定在臨床中尚無統一標準，一般是指收縮壓(systolic blood pressure，SBP)下降大于基礎值的20%～30%，或SBP≤90 mmHg為低血壓[1,2]。仰臥位低血壓綜合征(supine hypotension syndrome，SHS)是剖宮產術中的嚴重并發(fā)癥，直接影響母嬰生命安全，其發(fā)生率約為2%～30%[2]。我院婦產科2012年1月-2012年12月，剖宮產采用腰硬聯合麻醉共1014例，其中152例麻醉后出現不同程度的仰臥位低血壓，對其發(fā)生原因及護理對策進行了分析和討論，現報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 收集足月妊娠腰硬聯合麻醉下剖宮產術中出現仰臥位低血壓的產婦152例，美國麻醉師協會(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級1～2級；年齡19～40歲；孕周37～41周；體重55～95 kg；所有產婦系足月單胎，無系統性疾病，孕期平順；手術指征為頭盆因素(52例)，胎兒宮內窘迫(48例)，臀位(35例)，疤痕子宮(14例)及社會因素(3例)；新生兒出生時體重>2.5 Kg。產婦于腰硬聯合麻醉后，手術尚未開始，血壓迅速下降，伴有脈搏增快、頭暈、胸悶、呼吸不暢、惡心、出冷汗等，干預體位改變，加快輸液，應用升壓藥糾正后癥狀即可消除，未出現嚴重并發(fā)癥。

1.2方法 產婦入手術室后，常規(guī)監(jiān)測血壓，心率(heart rate，HR)，血氧飽和度(SpO2)及心電監(jiān)護，開放上肢靜脈通道；左側臥位下選擇L2-3或L3-4間隙為穿刺點，行硬膜外腔穿刺，于硬膜外穿刺針內行蛛網膜下隙穿刺及腰麻，穿刺成功后，單次注藥0.5%布比卡因(鹽酸布比卡因注射液0.75%，上海禾豐制藥有限公司)1.8～2.0 ml后將腰麻針拔除，行硬膜外腔保留置管，按需給藥；留置硬膜外導管后立即取平臥位并使手術床左側傾斜30度，術畢接自控鎮(zhèn)痛泵給予鎮(zhèn)痛藥物。麻醉期間發(fā)生低血壓(SBP≤90 mmHg或麻醉后SBP基礎值下降≥30%)時為低血壓。

1.3結果 152例發(fā)生仰臥位低血壓的產婦均表現為煩躁、惡心、嘔吐、心悸，同時伴有血壓明顯下降，最低可達72/35 mmHg，平均下降幅度為基礎值33.4%，低血壓持續(xù)時間為(3.32±2.84)min；部分孕婦伴有心率減慢，最低可達48次/min，可表現為神志淡漠，出冷汗。經過及時的對癥處理后，癥狀均迅速緩解，順利完成手術。母嬰均平安，新生兒出生后Apgar評分均為8～10分。

2 護 理

2.1術前準備 因患者缺乏相關知識，對手術充滿了懷疑與擔心，易出現恐懼、焦慮、過度緊張等負性心理情緒，不良的情緒會直接導致患者血壓升高，脈搏加快，耐受力下降；巡回護士要主動與患者溝通，詳細解釋手術過程，熟悉病人的一般情況，了解產婦妊娠后期習慣于何種姿勢睡眠及仰臥后是否有眩暈感等不適，重視患者主訴，初步估計早期有無仰臥低血壓的可能。檢查麻醉機、氧氣、吸引器等急救設備運行狀態(tài)，各種藥品準備情況，以備隨時急用，確保手術安全。

2.2預防措施

2.2.1麻醉前，首先建立監(jiān)測系統，給予心電監(jiān)護，監(jiān)測血壓、HR及SpO2，注意動態(tài)變化。建立有效的靜脈通道，一旦出現病情變化，能夠及時從靜脈給藥，快速糾正低血壓。

2.2.2充分氧療 妊娠24周后，膈肌上升，呼吸量及殘余氣量開始下降，至妊娠末期下降更為顯著，可分別達100 ml及200 ml[3]，同時產婦的氧需增加，充分給氧可增加產婦和胎兒氧分壓，保證產婦和胎兒的安全。

2.2.3麻醉前預擴容 麻醉前預擴容尤其是膠體溶液擴容能明顯增加循環(huán)血量、心輸出量，對維持腰麻血流動力學的穩(wěn)定，預防低血壓的發(fā)生是非常有效的，尤其是顯著減少腰麻后嚴重低血壓的發(fā)生率[4]，這也是被廣泛接受和普遍使用的一種方法。擴容的優(yōu)點更主要地反映在能降低產婦過強的交感神經張力[5]，降低子宮血管阻力[6]，增加子宮胎盤血流，常常母親的動脈壓還沒有明顯改善，而子宮胎盤血流已經顯著增加了[7]。

2.2.4體位改變 妊娠末期，血壓變化常受體位影響。有5%～10%的孕婦由于增大的子宮壓迫下腔靜脈，使回心血量減少，而發(fā)生SHS[8]；麻醉用藥使肌肉松馳，加重了下腔靜脈的壓迫，可參與血壓驟降。麻醉實施后，孕婦由左側臥位轉為仰臥位后，應左側傾斜30度體位，或將右臀部墊高，使之左側傾斜20～30度，使子宮避開對下腔靜脈的壓迫，減少低血壓的發(fā)生概率；也可在產婦平臥時將產婦增大的子宮推向身體左側[4]，以減輕子宮對腹后壁大血管的壓迫。Kundra等提出在麻醉完成后產婦仰臥位時可以通過手法使子宮最大程度地移位來更有效地解除子宮對主動脈、腔靜脈的壓迫，其方法是在產婦右側腋前線肋緣下用力向左推動子宮右上邊界，使子宮從中線移位約3.8 cm，保持該位置直至準備切開子宮，研究顯示這種方法可以將腰麻后低血壓的發(fā)生率從40%降至4.4%，麻黃素的需要量也大大降低，對穩(wěn)定產婦血流動力學非常有效[9]；并告知手術醫(yī)生立即手術。

2.2.5升壓藥物的預防使用 盡管上述不少預防性措施，但都不能完全消除腰麻后低血壓的發(fā)生，常常需要使用升壓藥物，麻醉實施后，麻黃堿5～10 mg，滴管內給予，可有效預防血壓發(fā)生大幅度波動，然后根據測量的血壓進行滴定，以維持產婦血壓在基礎值直至胎兒娩出。

2.2.6低血壓的早期預測 妊娠后自主神經系統平衡發(fā)生改變，交感神經活性相對副交感神經而言明顯增強，基礎交感張力較高的產婦可能在腰麻后更容易發(fā)生低血壓[4]。針對高危產婦積極采取多種預防措施，預防腰麻后低血壓的發(fā)生。

2.2.7術中配合 器械護士應充分了解剖腹產手術步驟，備齊手術所需用物，按順序擺放器械，準確判斷手術進程，積極主動地配合手術操作,做好新生兒窒息的搶救工作。

2.2.8對癥處理 (1)加快輸液速度，增加吸氧量，必要時靜脈給予麻黃素10～20 mg。(2)在保持手術床向左傾斜15度的基礎上，再將產婦的妊娠子宮向左推移，以解除其對下腔靜脈的壓迫。(3)快速開腹，進入子宮取出胎兒；爭取盡早取出胎兒，以解除子宮對下腔靜脈的壓迫。(4)產婦出現惡心、嘔吐癥狀時，囑其頭偏向一側，及時清除嘔吐物，以防誤吸，加重病情。(5)巡回護士應安慰產婦，告知情況可以迅速改善，放松心情，避免情緒緊張。(6)密切配合麻醉師給藥。(7)當手術床向左傾斜時應保護好產婦，加強對患者的安全固定，以防墜床。(8)注意保暖。

3 討 論

SHS又稱妊娠后期循環(huán)性虛脫、妊娠晚期下腔靜脈綜合征，主要臨床表現是產婦在仰臥位時出現血壓急劇下降，伴隨頭暈、惡心、胸悶、出冷汗、打哈欠，脈搏加快，面色蒼白等癥狀。一般發(fā)生在妊娠28周之后，特別是32～36周時最易發(fā)作；多數人癥狀發(fā)生在仰臥后1～10 min，最多見于6～7 min時[2]。有報道約50%產婦于臨產期平臥位時出現SHS[8]。

剖宮產腰硬聯合麻醉下出現仰臥位低血壓，是多因素疊加的累積結果，既包括藥理因素，也包括環(huán)境因素及患者自身因素。有報道低血壓發(fā)生率可高達70%[10]。手術護士要掌握該手術的基本特征，充分認識到低血壓的危害，分析其原因，并作出相應的處理，避免并發(fā)癥的出現，從手術室護理的角度出發(fā)，提前做好預防護理工作，防止麻醉后由于體位改變出現的低血壓。

3.1孕婦血循環(huán)的改變特點 非妊娠期供應子宮的血流量不及心輸出量的2%，妊娠晚期，子宮本身的用血量約占全身的16.7%，使返回心臟的血量減少，同時，仰臥時增大的子宮壓迫下腔靜脈，使盆腔和下腔靜脈的血液回流受阻，到達心臟的血液驟減，導致心輸出量迅速下降，血壓隨之降低；此外，增大的子宮還會壓迫橫隔，引起迷走神經興奮，使心跳減慢，心臟血管擴張，使血壓進一步下降[2]。放射學檢查發(fā)現，在平臥位時約有90%臨產婦的下腔靜脈被子宮所壓，甚至完全阻塞[8]。如何預防SHS的發(fā)生，并給予積極適當的護理和干預措施，是保證母嬰安全的重要保證。

3.2腰硬聯合麻醉后血液分布的變化 腰麻和硬膜外麻醉阻斷了交感神經節(jié)前纖維，使阻滯范圍內容量血管和阻力血管均擴張，血液瘀滯，回心血量驟減，引起血容量相對不足，導致血壓下降，每搏心輸出量減少，心排血量降低，未麻醉的絕大多數孕婦可通過增加體循環(huán)阻力和加快心率代償，由于血流量的自身調節(jié)和腹壁肌肉對子宮產生支托作用，可以減輕低血壓。麻醉后這種支托作用消失，使子宮的重量完全壓在下腔靜脈上，加之血管迅速擴張，血流量的自身調節(jié)速度和代償能力不足以代償，導致嚴重低血壓，使產婦的重要臟器低灌注，可致產婦惡心嘔吐、胎盤早剝、循環(huán)衰竭；而且可因胎盤血流量減少，導致胎兒缺氧、酸中毒、呼吸窘迫、新生兒窒息甚至中樞神經神經系統損傷，嚴重危害了產婦和胎兒的安全。

3.3注意事項 血壓的顯著下降，可使子宮-胎盤血流量嚴重減少，即使應用血管活性藥物使母體血壓回升，但子宮動脈也能因此而收縮，試驗表明如此并不能增加子宮-胎盤血流量，所以問題的關鍵在于防止血壓下降和維持麻醉后母體循環(huán)系統的穩(wěn)定[11]。

腰硬聯合麻醉是剖宮產術常用的麻醉方法，起效迅速，阻滯完善，具有良好的鎮(zhèn)痛和肌松等優(yōu)點，能迅速解除病人的痛苦，縮短胎兒宮內缺氧時間，目前已被產科醫(yī)師廣泛接受。仰臥位低血壓綜合征是腰硬聯合麻醉中較常發(fā)生的并發(fā)癥，若處理不當會給產婦帶來嚴重的后果。因此術前要做好充分準備，積極預防、治療和護理，麻醉后仰臥位低血壓是可以避免的。

[1] Sen S,Aydin K,Discigil G.Hypotensive induces by lateral decubitus or supine spinal anesthesia in elderly with low ejection fraction undergone hip surgery[J].Journal of Clinical Monitoring and Computing,2007,21:103-107.

[2] 徐啟明,郭曲練,姚尚龍.臨床麻醉學[M].第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:167.

[3] 李凌云.雙胎剖宮產73例仰臥位綜合征預防護理[J].齊魯護理雜志,2012,23(1):99-100.

[4] 黃紹強.預防剖宮產脊麻后低血壓的研究進展[J].臨床麻醉學雜志,2009,20(1):88-90.

[5] Hanss R,Bein B,Francksen H,et al.Heart rate variabilityguided prophylactic treatment of severe hypotension after subarachnoid block for elective cesarean delivery[J].Anesthesiology,2006,104:635-643.

[6] Erkinaro T,Makikallio K,Kavasmaa T,et al.Effects of ephedrine and phenylephrine on uterine and placental circulations and fetal outcome following fetal hypoxaemia and epidural-induced hypotension in a sheep model[J].Br J Anaesth,2004,93:825-832.

[7] Gogarten W,Struemper D,Gramke HF,et al.Assessment of volume preload on uteroplacental blood flow during epidural anaesthesia for Caesarean section[J].Eur J Anaesthesiol,2005,22:359-362.

[8] 莊心良,曾因明,陳伯鑾.現代麻醉學[M].第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2009:1302.

[9] Kundra P,khanna S,Habeebullah S,et al.Manul displace-ment of the uterus dur Cacsaresection[J].Anaesthesia,2007,62:466-465.

[10] 王猛,韓傳寶,錢燕寧.麻黃堿與去氧腎上腺素對腰麻剖宮產產婦及新生兒的影響[J].臨床麻醉學雜志,2010,21(8):664-666.

[11] 尹軍,高威.腰、硬聯合麻醉剖宮產術仰臥位低血壓的護理研究[A].中華護理學會.全國第十屆手術室護理學術交流暨專題講座會議論文匯編(下)[C].中華護理學會:2006:3.