畢天成 胡文曉 俞超芹

(1.寧陽縣八仙橋街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，山東 泰安 271000；2.泰安市婦幼保健院，山東 泰安 271000； 3.第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院，上海 200433)

本文就應(yīng)激導(dǎo)致下丘腦-垂體-卵巢(HPO)軸功能紊亂的機(jī)制以及中藥對應(yīng)激動物模型作用的相關(guān)實(shí)驗(yàn)研究作一綜述。

1 應(yīng)激對HPO軸的影響機(jī)制

1.1下丘腦-垂體-腎上腺(hypothalamus-pituitary-adrenal,HPA)軸和HPO軸的應(yīng)激反應(yīng) 應(yīng)激是指內(nèi)外環(huán)境劇變時，機(jī)體對刺激作出包括精神、神經(jīng)、內(nèi)分泌和免疫等方面的綜合應(yīng)答狀態(tài)。應(yīng)激反應(yīng)突出表現(xiàn)為HPA軸功能亢進(jìn)，下丘腦室旁核釋放促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素(CRH)，垂體前葉分泌促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)、β-內(nèi)啡肽(β-EP)，腎上腺皮質(zhì)使其釋放糖皮質(zhì)激素(GCS)(人類以皮質(zhì)醇為主、嚙齒類以皮質(zhì)酮為主)，糖皮質(zhì)激素又反饋抑制下丘腦和垂體釋放肽類激素。

而HPO軸應(yīng)激反應(yīng)則表現(xiàn)為功能低下或紊亂。應(yīng)激抑制HPO軸活動，尤其是中樞神經(jīng)系統(tǒng)促性腺激素釋放激素(GnRH)的脈沖發(fā)動及黃體生成素(LH)、卵泡刺激素(FSH)的分泌，導(dǎo)致排卵障礙。

1.2應(yīng)激影響HPO軸的機(jī)制 現(xiàn)有充分證據(jù)表明，HPO軸應(yīng)激性紊亂與HPA軸應(yīng)激性亢進(jìn)密切相關(guān)。軀體和心理應(yīng)激均能激活HPA軸，并在下丘腦、垂體、卵巢3個水平影響女性生殖內(nèi)分泌功能。其機(jī)制與應(yīng)激引起的CRH、GCS、β-內(nèi)啡肽過度釋放等密切相關(guān)。

1.2.1CRH抑制HPO軸功能 研究表明，CRH是應(yīng)激抑制生殖內(nèi)分泌的重要成分，是抑制GnRH分泌的主要因子之一，它不僅抑制垂體促性腺激素分泌，還可以直接抑制卵巢合成雌激素。

CRH 軸突終端和GnRH分泌神經(jīng)元樹突可能有直接的突觸聯(lián)系；CRH 可能直接作用于GnRH神經(jīng)終端，因?yàn)轶w外它在下丘腦正中隆突神經(jīng)分泌終端抑制GnRH分泌[1]。外源性CRF中樞給藥可引起大鼠快速和劑量依賴性的LH分泌抑制，靜脈注射CRF可使去卵巢猴血漿FSH和LH顯著降低，而ACTH對LH基礎(chǔ)釋放及LHRH誘導(dǎo)的垂體LH釋放均無作用[2]，表明CRF抑制垂體促性腺激素釋放不是通過ACTH介導(dǎo)。用17β-雌二醇預(yù)處理的去卵巢大鼠遭受束縛應(yīng)激1小時后、5小時之內(nèi)每5分鐘采血測定LH水平，同時中樞給予CRH選擇性的和CRH-2受體結(jié)合，導(dǎo)致LH脈沖呈劑量依賴性的抑制[3]。CRH除了直接作用于GnRH神經(jīng)元下調(diào)GnRH 的合成外，還可能通過內(nèi)啡肽旁路途徑作用[4]。大多數(shù)女性生殖組織(包括卵巢、子宮)均已發(fā)現(xiàn)HPA軸的主要調(diào)節(jié)因子CRH和其受體。研究表明，在體外，CRH明顯抑制大鼠和人的顆粒細(xì)胞雌激素合成，還可以抑制FSH作用下的顆粒細(xì)胞合成雌激素[5-6]。

1.2.2糖皮質(zhì)激素抑制HPO軸功能 GCS分泌增加被認(rèn)為是應(yīng)激反應(yīng)經(jīng)典的特異性指標(biāo)，在應(yīng)激對生殖內(nèi)分泌影響的基礎(chǔ)及臨床研究中，血漿中GCS水平升高常作為判斷機(jī)體是否處于應(yīng)激狀態(tài)或應(yīng)激強(qiáng)度的客觀指標(biāo)[7]?，F(xiàn)有充分證據(jù)說明，應(yīng)激反應(yīng)時腎上腺GCS過度分泌與HPO軸應(yīng)激性抑制及生殖內(nèi)分泌疾病密切相關(guān)。

研究發(fā)現(xiàn),外源性皮質(zhì)醇使正常婦女卵泡期LH脈沖頻率及血漿LH和FSH及孕酮水平降低，不僅明顯降低LH脈沖頻率，使卵泡期雌二醇峰值延遲;還能延遲排卵前LH和FSH達(dá)到峰值[8]。另有研究表明，皮質(zhì)醇降低垂體對內(nèi)源性GnRH的反應(yīng)性[9]。

1.2.3內(nèi)源性阿片肽與HPO軸應(yīng)激性抑制作用有關(guān) 應(yīng)激反應(yīng)時中樞及外周均可釋放阿片肽，內(nèi)源阿片肽釋放增加也參與HPO軸功能應(yīng)激性抑制過程。Marinelli等研究證實(shí)當(dāng)機(jī)體處于身心應(yīng)激時，下丘腦CRH分泌促進(jìn)下丘腦阿片肽(包括β-EP)分泌，從而抑制了GnRH的脈沖釋放節(jié)律，降低促性腺激素水平，而致閉經(jīng)[10]。β-EP阻滯劑納洛酮可阻滯CRH對GnRH的抑制作用，說明CRH抑制GnRH分泌的作用可能是通過促進(jìn)β-EP釋放來達(dá)到的[11]〕。

2 中藥對應(yīng)激動物模型作用的相關(guān)研究

中醫(yī)古代沒有應(yīng)激這一概念, 但類似的文獻(xiàn)記載十分豐富, 中醫(yī)獨(dú)特的藏象理論及有關(guān)情志致病的論述與現(xiàn)代應(yīng)激理論有著驚人的相似之處。中醫(yī)中藥在情志疾病治療方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，近年來，相關(guān)的實(shí)驗(yàn)研究也取得一定進(jìn)展。

2.1傳統(tǒng)名方對應(yīng)激模型的作用研究 四君子湯能改善大鼠行為表現(xiàn)，降低大鼠血漿ACTH、下丘腦CRH、血漿CORT的含量，控制下丘腦CRH mRNA和垂體ACTH mRNA的過量表達(dá)，有效調(diào)整慢性應(yīng)激大鼠HPA軸的異常[12]。加味四逆散能顯著減輕慢性心理應(yīng)激大鼠糖皮質(zhì)激素對胸腺的抑制作用，其作用途徑可能是通過抑制糖皮質(zhì)激素受體GCR由胸腺細(xì)胞胞漿向胞核轉(zhuǎn)位來實(shí)現(xiàn)的[13]。歸睥湯具有增強(qiáng)機(jī)體耐疲勞、耐缺氧、抗寒、抗高溫能力的作用，從而證實(shí)其能較有效地改善機(jī)體的抗應(yīng)激作用，調(diào)整機(jī)體非特異性緊張狀態(tài)[14]。越鞠丸和阿米替林對慢性應(yīng)激大鼠抑郁模型水平運(yùn)動及垂直運(yùn)動都有改善，接近正常組水平；越鞠丸有明顯的抗抑郁作用，可能與增加海馬腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子的表達(dá)有關(guān)[15]。驚恐應(yīng)激可以導(dǎo)致大鼠臟腑氣機(jī)紊亂，補(bǔ)腎固澀方藥桑螵蛸散能改善中醫(yī)驚恐動物模型的驚恐狀態(tài)，與調(diào)節(jié)下丘腦中去甲腎上腺素、5-羥色胺含量和5-羥色胺/多巴胺比值有關(guān)[16]。

2.2不同復(fù)方對應(yīng)激模型治療作用的比較研究 慢性束縛應(yīng)激時，大鼠皮層和海馬CA1區(qū)的BDNF下降參與其變化；逍遙散、四君子湯、金匱腎氣丸3種中藥復(fù)方通過疏肝、健脾、補(bǔ)腎對應(yīng)激反應(yīng)均有一定程度的逆轉(zhuǎn)作用，但以逍遙散的作用較強(qiáng)，優(yōu)于四君子湯和金匱腎氣丸[17]。四逆散、半夏厚樸湯、甘麥大棗湯、桂枝甘草龍骨牡蠣湯4種中藥復(fù)方分別通過理氣、化痰、補(bǔ)氣、溫陽等作用于HPA軸不同環(huán)節(jié)，改變應(yīng)激行為方式(曠場試驗(yàn)；尾懸掛試驗(yàn))，從而增強(qiáng)機(jī)體應(yīng)對急性應(yīng)激的能力[18]。

采用束縛限制活動空間的方法造成慢性心理應(yīng)激大鼠模型，加味四逆散對慢性心理應(yīng)激大鼠血漿和下丘腦單胺類神經(jīng)遞質(zhì)的代謝紊亂均有良好的調(diào)節(jié)作用，腎氣丸、四君子湯及人參總皂甙雖然對有些指標(biāo)有影響，但對心理應(yīng)激的整體調(diào)節(jié)作用不如加味四逆散，調(diào)肝、補(bǔ)腎、健脾治法方藥中以調(diào)肝治法方藥的綜合調(diào)治作用最為顯著[19]。

相對于四君子湯，逍遙散、金匱腎氣丸能顯著降低慢性束縛應(yīng)激大鼠下丘腦β-EP免疫反應(yīng)陽性強(qiáng)度，減少下丘腦β-EP免疫反應(yīng)陽性細(xì)胞數(shù)目，減小下丘腦β-EP免疫反應(yīng)陽性細(xì)胞平均總面積。另外，三種中藥復(fù)方均能使GR含量保持于較高狀態(tài)，同時能保持糖皮質(zhì)激素受體(glucocorticoid receptor，GR)免疫活性，其中又以逍遙散作用最為明顯[20]。另有研究表明，腦啡肽和前強(qiáng)啡肽都參與了海馬對應(yīng)激的調(diào)控，對內(nèi)源性阿片系統(tǒng)的調(diào)節(jié)是這三個中藥復(fù)方調(diào)節(jié)應(yīng)激的重要途徑之一[21]。

2.3成方成藥對應(yīng)激動物模型的作用研究 菊藤膠囊高劑量能明顯改善慢性應(yīng)激性高血壓大鼠的血液流變性，可能是通過降低血漿中血管緊張素Ⅱ的含量和改善血液流變和細(xì)胞流變性實(shí)現(xiàn)的[22]。YN-3是根據(jù)經(jīng)驗(yàn)方研制成的中藥新制劑，能有效抑制慢性應(yīng)激模型大鼠海馬內(nèi)CORT、谷氨酸(glutamic acid，Glu)、NR2A mRNA、NR2B mRNA的過量表達(dá)，可能通過調(diào)整NR2A、NR2B mRNA含量對抗海馬內(nèi)神經(jīng)毒性作用。另外，YN-3號可以在一定程度上對抗慢性應(yīng)激所致的學(xué)習(xí)記憶行為改變，可能與海馬內(nèi)CREB信號物質(zhì)變化有關(guān)[23]。心身5號方為臨床治療情志疾病的有效方劑，有理氣降逆、活血散結(jié)、滋陰清熱、寧心安神之功，能改善心理應(yīng)激對糖尿病大鼠行為、血糖的影響，其機(jī)制尚待進(jìn)一步研究[24]。

2.4不同劑量復(fù)方對應(yīng)激模型的作用研究 加味保元湯按照5 g/kg體重、10 g/kg體重、15 g/kg體重給藥，用巨噬細(xì)胞體內(nèi)吞噬法測定吞噬率及吞噬指數(shù)，10 g/kg體重對束縛應(yīng)激小鼠非特異性免疫功能保護(hù)作用效果最佳[25]。

綜上所述，應(yīng)激在下丘腦、垂體、卵巢三個水平影響女性生殖內(nèi)分泌。應(yīng)激可以是不同強(qiáng)度和持續(xù)時間長短的身體或心理刺激，不同的應(yīng)激可能有不同的作用途徑，而且不同個體對應(yīng)激的敏感性不同，由于HPO軸又呈現(xiàn)明顯的周期性變化，大大增加了研究的難度。隨著社會的高速發(fā)展，現(xiàn)代女性承受著家庭和社會的雙重壓力，長期處于高應(yīng)激狀態(tài)，所以迫切需要醫(yī)務(wù)工作者進(jìn)一步從神經(jīng)內(nèi)分泌角度闡明應(yīng)激危害女性生殖內(nèi)分泌的機(jī)制并針對應(yīng)激情況采取身心干預(yù)措施。

中醫(yī)在情志疾病治療方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，其獨(dú)特的藏象理論及有關(guān)情志致病的論述與現(xiàn)代應(yīng)激理論有著驚人的相似之處；經(jīng)典文獻(xiàn)中有大量與情志有關(guān)的方藥、醫(yī)案以及保存至今的一系列治則治法, 尤其在整體觀、辯證觀及辨證論治等方面突出地體現(xiàn)了中醫(yī)防治情志疾病的特色。中醫(yī)中藥與應(yīng)激的相關(guān)理論和實(shí)驗(yàn)研究近年來取得一些進(jìn)展，但是如何HPO軸發(fā)生變化從總體水平上來說還處于萌芽期；需要加強(qiáng)研究力度，強(qiáng)化科研意識，使之進(jìn)一步完善，為人類健康事業(yè)作出貢獻(xiàn)。

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