陳 寧, 焦光輝

(河南省平煤神馬醫(yī)療集團(tuán)總醫(yī)院 普外二區(qū),河南 平頂山 467000)

目前，胰十二指腸切除術(shù)是治療胰十二指腸區(qū)域惡性腫瘤的有效方法，同時(shí)也是腹部外科中切除范圍最廣、操作最為復(fù)雜的大型手術(shù)。術(shù)后出血是胰十二指腸切除術(shù)的常見并發(fā)癥之一。本文通過回顧性分析既往在本院行胰十二指腸切除術(shù)的68例患者資料，總結(jié)其治療體會(huì)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2007年1月-2012年12月在本院行胰十二指腸切除術(shù)患者68例，男42例，女26例，年齡39～72歲；其中胰頭癌35例(其中合并糖尿病10例)，膽總管下段癌15例，壺腹部癌5例，胃癌侵犯胰腺6例，慢性胰腺炎合并胰腺包塊1例，十二指腸癌4例，胰頭胰腺囊腺瘤2例。所有診斷均有病理支持。

1.2 手術(shù)方法

患者均行標(biāo)準(zhǔn)胰十二指腸切除術(shù)，消化道重建均采用CHILD方式，胰腺-空腸吻合分別為胰腺空腸端端套入式吻合和胰管空腸黏膜-黏膜吻合；平均手術(shù)時(shí)間約355 min, 術(shù)中出血量300～1 000 mL。

1.3 術(shù)后出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照ISGPS標(biāo)準(zhǔn)，依據(jù)出血程度進(jìn)行術(shù)后出血分型[1-2]: ① 前哨出血：引流管或胃管內(nèi)間斷出血、嘔血或黑便，血紅蛋白下降幅度<15 g/L，出血自發(fā)停止而無需輸血; ② 輕微出血：血紅蛋白下降幅度<30 g/L且≥15 g/L，伴或不伴臨床癥狀(心動(dòng)過速，平均動(dòng)脈壓下降)，不必手術(shù)或干預(yù)性治療; ③ 嚴(yán)重出血：血紅蛋白下降幅度≥30 g/L, 伴有臨床癥狀且需手術(shù)或其他非手術(shù)干預(yù)性治療。

2 結(jié) 果

本組患者術(shù)后出血共11例，其中術(shù)后3 d內(nèi)出現(xiàn)大出血4例，術(shù)后3 d以上出血7例，8例表現(xiàn)為自腹腔引流管內(nèi)引流出大量鮮血，出血量在500～1 950 mL；3例表現(xiàn)為嘔血，同時(shí)自胃管內(nèi)引流大量新鮮血液，出血量在500～800 mL。所有患者均首先采用保守治療，給予禁食、胃腸減壓、抑酸、止血、輸血、補(bǔ)液、抗休克治療，同時(shí)采用胃鏡、CT、血管造影等檢查，明確出血原因及部位，若保守治療療效不佳，采用手術(shù)探查止血方式。其中2例保守治療成功，3例行血管造影發(fā)現(xiàn)出血部位并給予栓塞治療，4例再次剖腹探查發(fā)現(xiàn)出血部位給予止血處理，1例放棄治療后死亡，1例治療后出現(xiàn)多臟器功能衰竭死亡。

3 討 論

胰十二指腸切除術(shù)后出血是胰十二指腸切除術(shù)的常見并發(fā)癥之一，文獻(xiàn)[3]報(bào)道其發(fā)生率在5.7%～18%，且死亡率為18%～47%。研究表明術(shù)后出血主要與手術(shù)操作有關(guān)，針對(duì)這一問題，經(jīng)過作者臨床總結(jié)，現(xiàn)歸納如下。

3.1 術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前評(píng)估；根據(jù)患者病情行術(shù)前評(píng)估，并改善影響手術(shù)的不利因素，如貧血、肝功能異常等，同時(shí)在影像學(xué)方面，借助CT及MRI等檢查手段，明確手術(shù)部位的大血管走行及毗鄰關(guān)系，若是腫瘤，可了解腫塊的大小、位置以及與周圍組織的毗鄰關(guān)系，尤其是與血管的毗鄰關(guān)系，做到有的放矢，減少術(shù)中操作造成的血管損傷，可提前做好預(yù)防及相應(yīng)的準(zhǔn)備。改善術(shù)前凝血狀態(tài)：需行胰十二指腸切除術(shù)的患者常出現(xiàn)黃疸、肝功能損害，可導(dǎo)致凝血機(jī)制異常，術(shù)前給予補(bǔ)充血漿、凝血因子等治療，改善凝血狀態(tài)，同時(shí)停止影響凝血的藥物，如阿司匹林、低分子肝素鈣等。

3.2 術(shù)中相應(yīng)的手術(shù)操作及處理

既往研究及文獻(xiàn)[4]報(bào)道，常見出血部位: ① 術(shù)后應(yīng)激性潰瘍所致的上消化道出血; ② 胃腸吻合口潰瘍出血; ③ 胃十二指腸動(dòng)脈殘端動(dòng)脈瘤破裂出血; ④ 術(shù)后胰漏所致的大血管侵蝕破裂出血; ⑤ 胰腺斷面血管結(jié)扎不牢或電凝焦痂脫落; ⑥ 處理門靜脈回流小分支或清掃淋巴結(jié)過程中止血不可靠所致的出血。上述的出血點(diǎn)均與手術(shù)操作有關(guān)，術(shù)中對(duì)高危出血部位處理與術(shù)后出血有直接關(guān)系。針對(duì)高危出血部位，采取有效的手術(shù)方案及技巧，降低術(shù)后出血的發(fā)生率。不同部位的出血處理也不盡相同: ① 大血管處和近大血管處出血。如門靜脈和腸系膜上靜脈出血，由于門靜脈和腸系膜上靜脈是壺腹周圍腫塊最常見的侵犯血管，周圍病變存在，血管位置及形態(tài)常發(fā)生改變，局部解剖結(jié)構(gòu)不清晰，術(shù)中易造成損傷；針對(duì)這個(gè)，術(shù)前應(yīng)仔細(xì)閱片，了解周圍毗鄰情況，尤其是血管的情況，明確手術(shù)分離平面；若術(shù)中出現(xiàn)大出血，首先控制出血后，在清晰的手術(shù)視野下用6-0 Proline線修補(bǔ)，必要時(shí)行人造血管置換；特別是發(fā)現(xiàn)腫塊侵犯血管，且范圍較小，可行連帶血管切除，并行血管吻合術(shù)；另外若腫瘤較大，且患者一般情況差，可不必完整切除腫塊，避免因大血管損傷造成大出血; ② 門靜脈及腸系膜上靜脈分支出血：在手術(shù)中，門靜脈、腸系膜上靜脈與胰腺鉤突、胰腺頭部的處理是胰腺十二指腸切除術(shù)的關(guān)鍵，其原因?yàn)榕c周圍血管的解剖有關(guān)。胰腺鉤突和胰腺頭部一般有5～8支匯入腸系膜上靜脈和門靜脈的小分支，這些血管管徑僅為1～2 mm，壁薄，操作時(shí)易導(dǎo)致撕裂而出血，作者建議在血管鞘內(nèi)分離，減少對(duì)周圍分支的損傷，若出現(xiàn)出血，可直視下修補(bǔ)即可，多能止血; ③ 腸系膜上動(dòng)脈出血。由于游離切斷胰腺纖維板時(shí)，手術(shù)判斷極易損傷腸系膜上動(dòng)脈，預(yù)防的關(guān)鍵在于處理鉤突時(shí)左手握住胰腺頭部，手指指尖頂住腸系膜上動(dòng)脈，可清楚判斷其走行，減少損傷，同時(shí)若出現(xiàn)損傷，要予以修補(bǔ)，必要時(shí)切除部分血管行血管吻合術(shù)或人工血管補(bǔ)救；另外由于腸系膜上動(dòng)脈的特殊性，處理失敗極易導(dǎo)致腸管壞死，預(yù)后極差，因此預(yù)防是最重要的。

針對(duì)一般性的血管，游離時(shí)盡量保留其斷段0.5 cm以上，避免粗暴操作造成損傷而無法挽救，可行結(jié)扎或縫扎。還有需要血管骨骼化的創(chuàng)面，盡量用網(wǎng)膜或生物膠(止血紗布、膠原蛋白海綿等)保護(hù)創(chuàng)面，減少裸露血管接觸消化液的概率。胃腸道出血多為吻合口出血。其原因是胃腸道黏膜下止血不徹底、凝血功能異常、應(yīng)激性潰瘍發(fā)生，針對(duì)以上原因，術(shù)中首先可采用吻合口加固縫合，減少止血不徹底造成的出血，同時(shí)術(shù)后給予保護(hù)胃腸道黏膜藥物治療，減少應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。減少其他原因造成血管出血，如胰漏、腹腔感染等，胰漏可導(dǎo)致周圍血管腐蝕，尤其是胰腸吻合處、胰腺鉤突的殘留，分析其原因是對(duì)胰腺的處理不當(dāng)造成。

3.3 出血的診治及診療程序

如果出現(xiàn)上述出血，應(yīng)積極采取有效的處理措施。明確出血部位及保守治療：首先給予積極的保守治療，如止血、輸血、抗休克等支持治療；其次結(jié)合手術(shù)過程及輔助檢查，如腹部CT、血管造影、胃鏡等，盡可能的明確出血部位，根據(jù)檢查結(jié)果判斷患者出血程度及可能的病情變化，不可貿(mào)然再次手術(shù)探查。血管造影不但可明確動(dòng)脈性大出血部位，而且可進(jìn)行有效的栓塞止血治療，降低二次手術(shù)的可能。若上述治療失敗，可考慮剖腹探查術(shù)；由于二次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)根據(jù)患者病情嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證。

3.4 術(shù)中、術(shù)后手術(shù)回顧分析

由于胰十二指腸切除術(shù)的復(fù)雜性，手術(shù)完成時(shí)對(duì)手術(shù)的整個(gè)回顧顯得很有必要。無論是術(shù)中還是術(shù)后，通過對(duì)手術(shù)過程的回顧，一是可以查漏補(bǔ)缺，減少手術(shù)中遺漏操作；二是針對(duì)手術(shù)可能存在的高危風(fēng)險(xiǎn)(如出血)采取進(jìn)一步的處理，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生；三是對(duì)術(shù)后出血的診斷及治療可提供指導(dǎo)性的建議，采用有目的的治療方案，提高療效；四是總結(jié)手術(shù)技巧，可逐步提高醫(yī)師的手術(shù)技巧。

[1] Yekebas E F, Wolfram L, Cataldegirmen G, et al.Postpancreatectomy hemorrhage: diagnosis and treatment an analysis in1669 consecutive pancreatic resections[J].Ann Surg,2007, 246: 269.

[2] 高嵩, 楊尹默, 蔡孟珊, 等.胰十二指腸切除術(shù)后圍手術(shù)期腹腔或消化道出血的診治[J].中華外科雜志, 2008, 46: 1123.

[3] Rajarthinam G, Kannan D G, Vimalraj V.Post pancreaticoduodenectomy haemorrhage:outcome prediction based on new ISGPS Clinical severity grading[J].HPB(Oxford), 2008, 10(5): 363.

[4] 白鋼, 邱寶安, 白宏偉, 等.胰十二指腸術(shù)后大出血原因與診治[J].臨床外科雜志, 2011, 8(19): 579.