許永攀 陜西中醫(yī)學院附屬醫(yī)院（咸陽712000）

沈舒文教授是陜西中醫(yī)學院二級教授，博士研究生導師，陜西省首屆名老中醫(yī)，第四、第五屆全國名老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承工作指導老師，擅長用中醫(yī)原創(chuàng)思維理論治療內(nèi)科疑難雜癥，尤其在脾胃病診治方面具有高深造詣。筆者有幸被遴選為其繼承人侍診，獲益匪淺，現(xiàn)將個人跟師學習治療潰瘍性結(jié)腸炎的經(jīng)驗總結(jié)介紹如下：

1 論病機邪滯腸中正氣虛、氣血失和腸絡傷 潰瘍性結(jié)腸炎（Ulcerative colitis，UC）是一種局限于直腸、結(jié)腸粘膜及粘膜下層的慢性非特異性炎癥性疾病。臨床表現(xiàn)主要有腹瀉、腹痛、排黏液膿血便及里急后重等，常反復發(fā)作，表現(xiàn)為活動期與緩解期交替的慢性過程。沈師認為該病病位在大腸，而與脾胃及肝、腎密切相關，其發(fā)病原因多因感受外邪，或因飲食不慎，或因情志失調(diào)，在素體脾虛的條件下，濕滯、寒熱、瘀毒結(jié)于大腸，導致大腸傳化失司，脈絡受損而發(fā)?。?］。大腸為傳化水濕糟粕之所，最易滯濕留邪，其為陽腑，易熱易實，濕熱毒瘀壅塞腸道易阻滯氣機，化腐成膿，導致膿血俱下，發(fā)為本病，病機總為邪滯腸中，氣血失和［2］。脾虛與濕邪相互影響，互為因果，脾虛可生濕，濕邪粘膩滯腑氣，以致疾病虛實夾雜，纏綿難愈。

2 臨癥心得 2．1 辨證論寒熱虛實，治療分標本緩急 UC的病機特點反映了本病具有反復發(fā)作、虛實夾雜、濕滯腸、瘀滯絡的病變特征，其疾病的緩解期與發(fā)作期反映了疾病本虛與標實的主次變化關系，應根據(jù)舌辨寒熱，脈辨虛實的臨癥經(jīng)驗加以詳辨。發(fā)作期以邪實為主，濕熱滯腸居多，寒濕者也不鮮見，濕熱常易傷絡導致大便膿血俱下。緩解期脾虛為本，脾氣虛寒與濕熱相兼，可見寒熱夾雜，脾氣久虛累及腎陽，其本為脾腎陽虛。該病為本虛標實癥，治療上應補虛治本與瀉實治標相兼，發(fā)作期逐實邪治其標，對疾病發(fā)展過程中所出現(xiàn)的突出癥狀應及時治療，盡快緩解患者病痛；緩解期補虛治本，扶助臟腑正氣，兼除余邪。

2．2 膿血便清化濕熱兼治絡，粘液便不除化寒濕 大腸是傳化糟粕之所，大便形狀及膿血、粘液的多少最能反映其疾病的病損情況。在疾病早期及發(fā)作期，濕熱之邪蘊結(jié)腸道，化腐成膿，浸淫腸絡，血溢脈外，膿血相混，此時邪氣方盛，治療當以清化濕熱為主，常以白頭翁湯為基礎方，以白頭翁、椿根皮、黃連、黃柏、苦參等以清熱解毒化濕邪，選其2～3味相配使用，尤其推崇椿根皮清化濕熱作用好。治絡化瘀止血多選用三七粉、兒茶、地榆炭、花蕊石、地錦草等，并發(fā)現(xiàn)地錦草滯澀止腸絡出血最有效。溫中化濕選用吳茱萸、炮姜、干姜、木香、木瓜、砂仁、蒼術等藥。疾病早期及發(fā)作期一般不用收澀固腸藥，以去“關門留寇”之虞。

2．3 腹痛瀉肝腹瀉補脾，大便滯澀調(diào)氣機 UC患者常出現(xiàn)便前腹痛等癥狀，重者可出現(xiàn)持續(xù)性痙攣樣疼痛，其緣于氣血不和，與肝有關，“泄責之脾，痛責之肝”，肝氣疏泄太過，橫逆犯脾為患，故以痛瀉要方化裁收效，常用芍藥30g，甘草6g，是取芍藥甘草湯之意，并配以木瓜15g，以酸甘養(yǎng)陰，柔肝緩急止痛，正如《素問·藏氣法時論》所言：“肝苦急，急食甘以緩之”；或由肝旺絡脈失和、氣血結(jié)聚所致，則用三棱、莪術、桃仁之屬以破血行氣取效。脾主升發(fā)，脾虛健運失司，水谷難化，清濁不分則瀉，故運脾補氣常用四君子湯，酌情加陳皮、砂仁、黃芪等，脾氣越虛，白術用量越大，可用至30g。對于臨床常見的里急后重，臨廁虛坐大便努掙難下者，其原因為邪氣壅滯大腸糟粕滯澀難下，此當調(diào)理腸道氣機，通腹氣與升清陽兼施，常用檳榔、枳實、炒萊菔子以降氣通滯，并酌情選用升麻、葛根或柴胡升脾氣，使升降調(diào)和，氣機舒暢，癥狀自除。

2．4 腹瀉與便滯相兼，固腸與導滯并用 UC患者臨床常可出現(xiàn)大便稀溏，同時又排便不暢，或者大便干稀不調(diào)，常使醫(yī)家難以下藥，此乃脾腎虛腸失固攝則泄瀉，腹氣壅氣機不暢則便滯，若單獨澀腸止瀉，則便澀更甚，但一味通下導滯，則瀉下更劇，在這種進退兩難情況下，沈師根據(jù)自己臨床用藥經(jīng)驗創(chuàng)制縱擒通攝法，該法強調(diào)澀腸固攝與導滯通下并用，具有類似于西醫(yī)之雙向調(diào)節(jié)胃腸動力的作用，則治療矛盾可迎刃而解。常用枳實、炒萊菔子、檳榔、大黃等以通腹瀉下，而以補骨脂、肉豆蔻、石榴皮、訶子、烏梅等以收澀止瀉，每每取得良效。但該法使用需審時度勢，僅適用于疾病后期正虛少邪階段出現(xiàn)的便稀與便滯同現(xiàn)，否則可能適得其反［3］。

2．5 久泄不止補脾腎，澀腸止瀉攝腸津 UC久病患者多會出現(xiàn)脾腎陽虛的臨床表現(xiàn)，中陽受損累及腎陽，使“下元失守”，腸失固攝［4］，洞泄不止，因此治療要審時度勢，根據(jù)疾病由熱轉(zhuǎn)寒、由滯轉(zhuǎn)通的變化正確處理。此時疾病多已正虧邪微，病勢以本虧腸滑，腸失固攝為主，在扶正氣的同時則要扭轉(zhuǎn)癥狀使由通轉(zhuǎn)澀，適當用固澀藥止瀉補虛，以擒攝腸津，避免出現(xiàn)亡陽亡陰的重癥危侯。治療脾腎陽虛型UC常用方劑是將四神丸中五味子換為烏梅15g，并合附子理中丸（制附子（先煎）、人參、干姜各10g，白術15g，甘草6g）加減。補脾陽常用干姜、炮姜、肉豆蔻、吳茱萸散寒止痛、溫中下氣，使脾陽得溫以斡旋氣機升脾運；同時不忘“補脾不如補腎”，以制附片、肉桂、補骨脂等補腎陽以補腎暖脾。澀腸止瀉多用烏梅炭、石榴皮、五味子、訶子、赤石脂等聯(lián)用；腹瀉、腹痛明顯者，可用芍藥30g以酸澀止瀉，抑制腸道平滑肌收縮緩解癥狀。對于稀水樣便明顯、大便滑脫不止者，重用赤石脂30g以收澀止瀉，甚至可以罌粟殼入方以澀腸止瀉。

2．6 重癥內(nèi)治加外治，保留灌腸獲顯效 UC重癥患者腹瀉、黏液膿血便、便血、里急后重等臨床癥狀明顯，沈師常在給予口服中藥的同時配以中藥湯劑保留灌腸治療。保留灌腸所用藥物藥量較大，主張灌腸液體積不宜超過60mL，以免刺激腸道難以長時間保留。由于UC病理改變是以淺表性及非特異性炎癥病變?yōu)橹?，主要累及直腸和乙狀結(jié)腸等遠端結(jié)腸［5］，所以給予中藥局部灌腸不但可使大劑量藥物直達病所，達到口服難以達到的治療作用，而且避免藥物通過肝臟代謝，減少對身體損害并提高藥物使用效率，?？珊芸炜刂撇∏檫M展［6］。保留灌腸常用藥物有椿根皮、兒茶、地錦草、白及、烏梅炭、赤石脂、烏賊骨、三七粉等，可根據(jù)具體癥狀臨癥加減。另外，也常建議脾腎陽虛患者可采取艾灸神闕、中脘、關元等穴位以溫中行氣，健脾止瀉。

2．7 結(jié)合腸鏡下微觀層次的改變用藥 沈師亦很重視UC患者腸鏡下改變，并常參照其指導灌腸用藥：對于黏膜充血水腫、滲出，粘液、膿血明顯者，常選用白頭翁、蒲公英、苦參、地錦草等以清熱解毒；對于黏膜充血水腫、分泌物多，呈顆粒狀，質(zhì)脆易出血者，或有淺潰瘍者，常選用丹參、三七粉、地榆炭、槐花、白及、兒茶等以活血止血。對于久泄合并腸鏡下潰瘍深大、黏膜充血水腫、粗糙的患者，則宜選用烏梅炭、赤石脂、石榴皮等以收澀止瀉，以生黃芪、沒藥、白及等托瘡生肌。對腸鏡病檢回報有黏膜異型增生患者，酌情加用土貝母、藤梨根、半枝蓮、山慈菇等現(xiàn)代中藥學研究認為具有一定抗癌作用的藥物，以防發(fā)生癌變。

3 典型病例 潰瘍性結(jié)腸炎：脾胃虛弱，濕熱傷絡案?；颊咝炷?，女，65歲，2013年12月23日以“腹痛、腹瀉粘液膿血便14年加重伴乏力10d”為主訴初診。癥見大便膿血日達10余次，夾雜鮮血，便前腹痛，肛門下墜，納差、乏力。查體：精神差。左下腹壓痛，腸鳴音活躍。舌淡紅，苔薄白，脈沉細數(shù)。結(jié)腸鏡示：潰瘍性結(jié)腸炎。診為潰瘍性結(jié)腸炎（復發(fā)型，重度），辨證為久?。ㄆ⑽柑撊?，濕熱傷絡），治以健脾益氣，清熱化濕。方藥：口服方：黃芪、地榆炭、花蕊石（先煎）、側(cè)柏炭各30g，玄參12g，枳實25g，白頭翁20g，白術、檳榔、生地、白及、地錦草、椿根皮各15g，三七粉4g（沖服），炒升麻、炙甘草各6g。6劑水煎早晚分服。灌腸方：椿根皮、地錦草、黃芪各30g，白及、旱蓮草各15g，烏賊骨20g，兒茶12g，三七粉6g。3劑，2日1劑，水煎睡前保留灌腸。12月30日二診：訴腹瀉日約2～3次，大便基本成形，黏液、膿血不明顯，便血消失，腹痛減輕，偶有肛門下墜感，納差、乏力減輕。舌淡紅，苔薄白，脈沉細。調(diào)整口服方藥：黃芪、白芍各30g，黨參、白術、檳榔、椿根皮、側(cè)柏炭、白及、地錦草各15g，陳皮、防風各10g，枳實、白頭翁各20g，炙甘草6g。12劑，每日1劑，水煎早晚分服。灌腸繼用前方。2014年1月14日三診，患者訴已無明顯不適，大便基本成形，每日1～2次，粘液、膿血消失，腹痛已無。將二診口服方去白頭翁、地錦草，加當歸10g，18劑水煎服，改為2日服用1劑以鞏固療效，停止灌腸。2月后電話隨訪，自訴服完上藥后近半月未用藥，大便每日1次，成形，無黏液膿血。療效評價：臨床痊愈。

［1］ 樊 振，李 恒，顏莉芳．沈舒文教授治療潰瘍性結(jié)腸炎經(jīng)驗［J］．陜西中醫(yī)，2006，27（11）：1392．

［2］ 沈舒文．內(nèi)科難治病辨治思路［M］．北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：182．

［3］ 沈舒文，宇文亞．運用縱擒宣攝法治療難治病舉隅［J］．中醫(yī)雜志，2006，47（5）：345．

［4］ 王捷紅，樊 振，趙 運．沈舒文治療潰瘍性結(jié)腸炎經(jīng)驗［J］．中醫(yī)雜志，2011，52（22）：1905．

［5］ 邵 景，蒲利華．奧沙拉嗪與柳氮磺胺吡啶治療潰瘍性結(jié)腸炎59例對比觀察［J］．陜西醫(yī)學雜志，2009，38（9）：1224．

［6］ 許永攀，田正良，汶明琦．葛根芩連補氣湯治療潰瘍性結(jié)腸炎48例［J］．陜西中醫(yī)，2008，29（12）：1615．