高佩蓓，顧正偉，王莉潔

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫市人民醫(yī)院心血管外科，江蘇無錫，214023)

二尖瓣關(guān)閉不全指二尖瓣瓣膜受損害、瓣膜結(jié)構(gòu)和功能異常導(dǎo)致的瓣口關(guān)閉不全［1］，二尖瓣成形術(shù)(MVP)是首選的手術(shù)治療方式，不僅可以取得與瓣膜置換術(shù)相似的持久性，而且血栓栓塞、出血、心內(nèi)膜炎等并發(fā)癥的發(fā)生率也較低［2］。1995年Fucci等［3］應(yīng)用“緣對緣”技術(shù)治療二尖瓣關(guān)閉不全，方法簡單，短期療效良好。該技術(shù)在一定程度上改變了瓣膜的幾何形狀，但是成形術(shù)后的瓣膜血流動(dòng)力學(xué)特征與相同瓣口面積的正常瓣膜并沒有明顯差異，因此不易造成術(shù)后二尖瓣狹窄［4］。2008年1月—2010年12月本科對25例二尖瓣關(guān)閉不全患者行“緣對緣”成形術(shù)，效果較好，現(xiàn)將術(shù)后護(hù)理報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

25例患者中，男11例，女14例，年齡5～67歲，平均(39.4±12.8)歲;其中二尖瓣腱索斷裂10例，二尖瓣黏液變性伴瓣葉脫垂7例，單純二尖瓣瓣環(huán)擴(kuò)大4例，先天性二尖瓣關(guān)閉不全合并房間隔缺損3例，冠心病伴二尖瓣乳頭肌功能不全1例。超聲心動(dòng)圖示二尖瓣反流程度:重度14例，中度11例;合并三尖瓣中度以上反流3例，并發(fā)房顫3例。

1.2 手術(shù)方法

所有手術(shù)均在全麻、中低溫體外循環(huán)心內(nèi)直視下進(jìn)行，于氣管插管時(shí)同期插入食管超聲探頭。經(jīng)右心房-房間隔切口顯露二尖瓣，通過注入冰生理鹽水充盈左心室試驗(yàn)觀察二尖瓣閉合情況，反流最明顯處即為“緣對緣”縫合處。

2 結(jié)果

25例手術(shù)順利，術(shù)后8 d均順利出院。所有患者均完成36個(gè)月的中期隨訪，術(shù)后超聲檢查示22例患者二尖瓣反流消失，未再復(fù)發(fā)，3例殘余二尖瓣輕度反流未加重，無再次行二尖瓣置換術(shù)。

3 術(shù)后護(hù)理

3.1 維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，防止發(fā)生低心排出量綜合征

在低溫體外循環(huán)下行“緣對緣”成形術(shù)中，因低灌注流量、低血壓、低血容量、組織缺氧、血液稀釋等導(dǎo)致各臟器不同程度的損害，低心排出量綜合征是術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，繼而可誘發(fā)多器官功能衰竭。因此，術(shù)后嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)至關(guān)重要。術(shù)后持續(xù)予心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測各項(xiàng)生命體征，密切觀察患者心率、心律、血氧飽和度的變化，監(jiān)測動(dòng)脈血壓及中心靜脈壓，控制心率在80～100次/min［5］，收縮壓90～120 mmHg，中心靜脈壓8～15 cmH2O。根據(jù)病情變化，術(shù)后應(yīng)合理聯(lián)合應(yīng)用血管活性藥物［6］，應(yīng)用多巴胺或多巴酚丁胺、腎上腺素等提高心肌收縮力，減輕心臟負(fù)荷，降低心肌耗氧，促進(jìn)心臟功能恢復(fù)和改善組織灌注。運(yùn)用微量注射泵，確保藥量精確，根據(jù)體征隨時(shí)調(diào)節(jié)用量。同時(shí)密切觀察患者神志、末梢循環(huán)、每小時(shí)尿量、四肢活動(dòng)情況。本組1例患者術(shù)后2 h收縮壓80 mmHg，心率122次/min，中心靜脈壓18cmH2O，尿量20mL/h，四肢末梢循環(huán)差，予積極補(bǔ)充血容量，應(yīng)用多巴胺5 μg/(kg·min)、硝酸甘油3 μg/min 提高血壓，改善循環(huán)，利尿劑應(yīng)用增加尿量，經(jīng)對癥治療均治愈。

3.2 心律失常的觀察與護(hù)理

研究［7］表明，手術(shù)操作、主動(dòng)脈阻斷、心肌缺血等可造成心肌損傷、血容量不足、動(dòng)脈壓低等，從而導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈灌注不足、電解質(zhì)紊亂與酸堿失衡以及術(shù)后各種血管活性藥物應(yīng)用應(yīng)激引起的體內(nèi)兒茶酚胺增高等因素，均可引起心肌自律性增高和(或)因心肌不應(yīng)期QT離散度的增加形成折返而導(dǎo)致心律失常的發(fā)生。心律失常的護(hù)理應(yīng)以預(yù)防為主，防治措施主要為積極處理低心排出量綜合征，糾正低氧血癥，糾正電解質(zhì)紊亂等誘因，使血鉀維持在 4.5 ～5.5 mmol/L 為宜［8］。故術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察患者病情變化，盡早發(fā)現(xiàn)心律失常的原因和誘因，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，隨時(shí)監(jiān)測患者心率、節(jié)律，做好記錄，定期監(jiān)測電解質(zhì)，如發(fā)現(xiàn)異常，立即匯報(bào)醫(yī)生處理;對于放置臨時(shí)起搏器的患者，應(yīng)確保起搏器在工作狀態(tài)，調(diào)節(jié)好參數(shù)，保持導(dǎo)聯(lián)線與接頭連接緊密，防止脫出影響帶動(dòng)效果，并床邊備好電池便于更換［9］。本組術(shù)后出現(xiàn)3例房顫，應(yīng)用毛花苷C、胺碘酮后緩解，2例室性早搏，應(yīng)用利多卡因、補(bǔ)鉀補(bǔ)鎂后緩解，1例心動(dòng)過緩，應(yīng)用臨時(shí)起搏器4～6 d后恢復(fù)。

3.3 呼吸輔助通氣，加強(qiáng)氣道管理

呼吸機(jī)輔助呼吸是體外循環(huán)心臟手術(shù)后呼吸道護(hù)理及呼吸功能維持的一項(xiàng)重要措施［10］。呼吸機(jī)應(yīng)用模式為同步間歇指令通氣(SIMV)、呼吸末正壓通氣(PEEP)模式。根據(jù)血?dú)夥治?，隨時(shí)調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)。輔助通氣期間應(yīng)給予充分鎮(zhèn)靜，加強(qiáng)氣道護(hù)理，預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎。協(xié)助患者取半臥位，床頭抬高30°，妥善固定氣管插管并注明插入深度，每班交接，防止滑脫;每4 h應(yīng)用氯己定進(jìn)行口腔護(hù)理1次，及時(shí)清除呼吸道和聲門下氣管導(dǎo)管氣囊之間分泌物，掌握吸痰指征和正確有效的吸痰技術(shù)，嚴(yán)格無菌操作，吸痰前給予吸100%純氧3min，每次吸痰時(shí)間不超過15s，并監(jiān)測血氧飽和度，如有異常應(yīng)立即停止吸痰操作。采用主動(dòng)氣道濕化，協(xié)助患者拍背排痰，保持呼吸道通暢。患者神志清楚，病情穩(wěn)定，自主呼吸增強(qiáng)，肌力恢復(fù)，血?dú)夥治鼋Y(jié)果滿意，可脫機(jī)拔管，拔管前做好解釋工作，注意觀察拔管前后患者的意識、循環(huán)及血?dú)獾淖兓?，確保平穩(wěn)過渡。本組25例患者平均應(yīng)用呼吸機(jī)輔助通氣時(shí)間(15.5±4.5)h，順利脫機(jī)拔管，無呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥出現(xiàn)。早期拔管可減少機(jī)械通氣時(shí)間，減少吸痰造成的諸多不良因素，較早切斷引起肺部感染的途徑，減少發(fā)生感染的機(jī)會［11］;拔管后指導(dǎo)患者深呼吸和有效的咳嗽，予霧化吸入，促進(jìn)排痰，利于肺康復(fù)。

3.4 預(yù)防心包填塞

急性心包填塞多發(fā)生在術(shù)后24～48 h，與手術(shù)止血不徹底或凝血機(jī)制紊亂，縱隔、心包積血所致引流管堵塞、心包切開后縫合過緊等原因所致。早期癥狀無明顯特異性，需要通過血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測并觀察心包、縱隔引流管來判斷?？v隔、心包引流管的觀察和處理非常重要，這是發(fā)現(xiàn)心包填塞最直接有效的觀察依據(jù)［12］。所以在護(hù)理方面，應(yīng)做好心包、縱隔引流管的護(hù)理，定時(shí)擠壓引流管，確保引流通暢，觀察并記錄引流液的性狀和量，如出現(xiàn)中心靜脈壓升高、動(dòng)脈壓降低、脈壓小，心音遙遠(yuǎn)，引流量由多變少，擠壓引流管有血凝塊，應(yīng)警惕心包填塞的發(fā)生，應(yīng)立即匯報(bào)并配合醫(yī)生進(jìn)行處理，開胸止血、心包減壓。

3.5 保護(hù)腎功能

急性腎衰竭是心臟術(shù)后常見的臨床危重并發(fā)癥之一，其發(fā)生率高達(dá)1% ～30%，其中1% ～15%的患者需要透析治療［13－14］。心臟術(shù)后急性腎衰的發(fā)生原因有:術(shù)前因心臟病變引起的腎功能障礙，術(shù)中低血壓、低灌注使腎血流減少，術(shù)后早期出現(xiàn)低心排綜合征等。術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測腎功能，觀察每小時(shí)尿量，保持尿量在1 mL/(kg·h)，觀察尿色、有無血紅蛋白尿，如出現(xiàn)尿量減少應(yīng)及時(shí)查找原因?qū)ΠY處理，如確診急性腎衰，應(yīng)盡早做透析治療。

3.6 栓塞的觀察

長時(shí)間的體外循環(huán)低灌注壓造成腦缺血缺氧，體外循環(huán)中產(chǎn)生的各種微栓子造成動(dòng)脈栓塞，因此在術(shù)后應(yīng)注意觀察有無栓塞和血栓形成征象，嚴(yán)密觀察患者的意識、瞳孔、肢體活動(dòng)、四肢皮溫、動(dòng)脈搏動(dòng)情況。

3.7 抗凝治療與觀察

二尖瓣成形術(shù)治療的一個(gè)要點(diǎn)是恢復(fù)和保持竇性心律，竇性心律可以減輕癥狀、減少術(shù)后血栓形成，無須長期應(yīng)用抗凝藥［15］。本組患者術(shù)后第2天開始服用華法林，服藥后每天監(jiān)測國際標(biāo)準(zhǔn)化比率(INR)，保持在 2.0 ～3.0［16］，根據(jù)指標(biāo)調(diào)整用藥劑量，3個(gè)月后停藥，合并房顫患者終身服用華法林。在服藥期間，做好相關(guān)的藥物指導(dǎo)，告知堅(jiān)持服藥重要性，用藥期間應(yīng)觀察有無出血征象，出院后應(yīng)定期復(fù)查INR，調(diào)整華法林用量。

4 小結(jié)

緣對緣縫合技術(shù)簡單快捷，可單獨(dú)用于糾正前、后瓣葉脫垂，也可作為其他技術(shù)成形不滿意時(shí)的補(bǔ)救措施［17］。雖然手術(shù)技術(shù)相對簡單，但對于術(shù)后護(hù)理也有著很高的要求。通過對25例二尖瓣“緣對緣”成形術(shù)后患者的護(hù)理，可以發(fā)現(xiàn)需重點(diǎn)關(guān)注體外循環(huán)術(shù)后各器官缺血－再灌注的損傷，積極保護(hù)心功能，防止低心排綜合征，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正心律失常，預(yù)防心包填塞;維持有效的呼吸功能，做好呼吸道的管理;保護(hù)腎功能，預(yù)防急性腎衰;防栓塞、抗凝治療。有效落實(shí)護(hù)理措施，及時(shí)處理各種術(shù)后并發(fā)癥，確保患者安全，利于康復(fù)。

［1］李樂之，路潛.外科護(hù)理學(xué)［M］.5版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2012:352.

［2］薛清，徐志云.二尖瓣成形術(shù)現(xiàn)扶及進(jìn)展［J］.中華臨床醫(yī)師雜志，2012，6(3):668.

［3］Fucci C，Sandrelli L，Pardini A，et al.Improved results with mitral valve repair using new surgical techniques［J］.Eur J Cardiothorac Surg，1995，9(7):621.

［4］Quill J L，Bateman M G，St Louis J L，et al.Edge-to-edge repairs of P2 prolapsed mitral valves in isolated swine hearts［J］.J Heart Valve Dis，2011，20:5.

［5］倪逸倩，蘇傳芹，張偉英，等.瓣膜性心臟病伴巨大左心室行瓣膜置換術(shù)患者的監(jiān)護(hù)體會［J］.解放軍護(hù)理雜志，2011，28(9):59.

［6］徐雪云，張傳.Ebstein畸形合并預(yù)激綜合征患者的術(shù)后護(hù)理［J］.中國實(shí)用護(hù)理雜志，2013，29(18):44.

［7］Lee J K，Klein G J，Krahn A D，et al.Rate-control versus conversion strategy in postoperative atrial fibrillation:a prospective，randomized pilot study［J］.Card Electro-physiol Rev，2003，7(2):178.

［8］王海燕，馬欣，馬波，等.合并巨大左心房瓣膜置換術(shù)患者的圍術(shù)期護(hù)理［J］.中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2013，19(14):1688.

［9］涂嵐，章慧，張琳鈺，等.三尖瓣置換術(shù)后主要并發(fā)癥的護(hù)理［J］.解放軍護(hù)理雜志，2013，30(8):57.

［10］王志敏，劉平蘭，石永麗.體外循環(huán)心臟術(shù)后患者的機(jī)械輔助呼吸治療護(hù)理［J］.中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2010，16(6):664.

［11］陳麗珍，蔡藝.心臟瓣膜置換術(shù)后早期拔除氣管插管的護(hù)理觀察［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2011，26(4):351.

［12］熊素華，李艷.體外循環(huán)心內(nèi)直視術(shù)后并發(fā)急性心包填塞的觀察與護(hù)理［J］.臨床現(xiàn)代護(hù)理，2012，11(1):44.

［13］Chertow G M，Lazarus J M，Christiansen C L，et al.Preoperative renal risk stratification［J］.Circulation，1997，95:878.

［14］Loef B G，Epema A H，Smilde T D，et al.Immediate postoperative renal function deterioration in cardiac surgical patients predicts in-hospital mortality and long-term survival［J］.J Am Soc Nephrol，2005，16:195.

［15］黃繼紅，朱洪生，蘇肇伉.二尖瓣成形術(shù)［J］.心血管病學(xué)進(jìn)展，2005，26(4):374.

［16］張偉英，涂嵐，王萬娟.86例三尖瓣置換術(shù)的圍術(shù)期護(hù)理［J］.中華護(hù)理雜志，2013，48(4):297.

［17］Pereda D，Topilsky Y，Nishimura R A，et al.Asymmetric Alfieri's stitch to correct systolic anterior motion after mitral valve repair［J］.Eur J Cardiothorac Surg，2011，39:779.