高 佳，丁廣香，張建蓉，劉 云

(江蘇省淮安市金湖縣人民醫(yī)院護(hù)理部ICU，江蘇淮安，211600)

長(zhǎng)期臥床、昏迷、危重或伴重度腹瀉患者經(jīng)常發(fā)生失禁相關(guān)性皮炎，造成肛周皮膚紅痛、濕疹、破潰、感染，給患者帶來(lái)極大的痛苦，增加護(hù)理工作量和患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。如何有效地收集糞便，減少稀水便對(duì)肛周皮膚的刺激是一個(gè)亟待解決的護(hù)理問題。本院2013年7月—2014年2月對(duì)20例腹瀉患者采用負(fù)壓吸引沖洗法收集大便，取得滿意效果，現(xiàn)介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共20例患者，男10例，女10例，年齡44～90歲，平均年齡69.65歲，采用負(fù)壓吸引沖洗法收集大便最短2 d，最長(zhǎng)8 d，平均4.5 d?；颊呒{入標(biāo)準(zhǔn):采用 IAD風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估量表 PAT［1］(會(huì)陰評(píng)估工具)評(píng)分，得分＞7分的高危患者。排除標(biāo)準(zhǔn):采用IAD嚴(yán)重程度評(píng)估量表PDGS［2］(會(huì)陰部皮炎的評(píng)分量表)評(píng)分，分級(jí)為中度以上的患者。

1.2 方法

準(zhǔn)備康樂保公司生產(chǎn)的1903造口袋、造口測(cè)量尺、剪刀、3M皮膚無(wú)痛護(hù)理膜、造口粉適量、膠布、一次性18號(hào)硅膠胃管、電動(dòng)吸引器、50 mL注射器、溫開水、面巾紙、血管鉗。溫水洗凈患者肛周皮膚擦干，均勻涂擦造口粉，范圍超過造口袋底盤面積，5 min后等造口粉完全吸收，用棉簽?zāi)ㄈザ嘤嘣炜诜?，?M皮膚無(wú)痛護(hù)理膜距離肛周皮膚15～20 cm處噴灑，待干30 s。用造口測(cè)量尺量出肛門大小尺寸，修剪造口袋中心圓孔大小，一般比肛門大0.5 cm左右，在造口袋5點(diǎn)和7點(diǎn)位置各剪1 cm叉口，以減少會(huì)陰粘貼時(shí)的張力。將修剪好的造口袋撕去背面粘膠保護(hù)紙，撐平肛周皮膚，將底盤緊貼于肛周，再用手按壓10 min，以增加粘膠黏附力。一次性胃管剪去一半，距頭端每2 cm處剪側(cè)孔以增加吸引面積，剪側(cè)孔的胃管總長(zhǎng)度約10 cm。造口袋尾端剪孔擦入修剪好的胃管，擦入長(zhǎng)度以胃管頭端避開肛門即可。將造口袋尾端縱向折疊包裹胃管，以膠布外纏固定，以免吸引時(shí)漏氣?；颊吒篂a時(shí)的大便收集到造口袋中，用50 mL注射器從胃管注入溫開水稀釋大便，用手在造口袋外面輕輕搓揉，促進(jìn)黏附在造口袋內(nèi)壁的大便溶解于水，將胃管連接電動(dòng)吸引器負(fù)壓吸引，一般反復(fù)沖洗3～4次，即可將造口袋內(nèi)的大便沖洗干凈。分離胃管和吸引器，解開外纏膠帶，用血管鉗夾面巾紙從造口袋尾端剪好的孔塞入，擦干肛門及造口袋，保持干燥。再用原法外纏膠布固定，將胃管放置在患者會(huì)陰部，及時(shí)傾倒吸引瓶。

2 結(jié)果

20例腹瀉患者中有1例患者對(duì)造口袋底盤發(fā)生皮膚過敏，停止使用負(fù)壓吸引沖洗，其余患者均有效收集大便，未發(fā)生失禁相關(guān)性皮炎。

3 討論

IAD的護(hù)理研究現(xiàn)狀:2007年Gery等［3］首次提出失禁相關(guān)性皮炎(IAD)的概念。IAD是一種潮濕相關(guān)性皮膚損傷(MASD)［4］，主要發(fā)生于會(huì)陰部、骶尾部、臀部、腹股溝、男性的陰囊，女性的陰唇、大腿的內(nèi)側(cè)及后部。其主要表現(xiàn)為紅斑、紅疹、浸漬、糜爛，甚至皮膚剝脫，伴或不伴有感染［5］。研究［6］報(bào)道，21.5%的失禁患者會(huì)發(fā)生皮炎。不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、不同的護(hù)理單元，IAD的患病率不同。臨床上長(zhǎng)期臥床、昏迷患者如截癱、腦卒中等患者常發(fā)生大小便失禁。ICU內(nèi)危重患者由于感染、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持、機(jī)械通氣、廣譜抗生素使用等原因使腹瀉的發(fā)生率較高［7］。

大小便失禁和腹瀉都容易發(fā)生失禁相關(guān)性皮炎。如何有效地收集大便，減少稀水便對(duì)肛周皮膚的刺激，是一個(gè)亟待解決的護(hù)理問題。針對(duì)此問題，許多護(hù)理同仁提出了不同的解決方法。黃漫容［8］、李金芳［9］用造口袋收集糞便;徐燕華［10］用皮膚護(hù)理膜聯(lián)合造口粉治療失禁性皮炎;須月萍［11］用紫草油預(yù)防失禁性皮炎;張志剛［12］用自制密閉式肛管沖洗引流裝置收集大便。賈靈芝等［13］在腹瀉患者糞便引流護(hù)理中選用20 F雙腔氣囊導(dǎo)尿管收集大便。以上方法各有優(yōu)缺點(diǎn)。造口袋法可有效收集糞便，但是傾倒糞便不方便，須將患者翻身側(cè)臥;敞開造口袋尾部?jī)A倒后用水清洗會(huì)容易污染床單，而且不易沖洗干凈;糞便稍不注意有可能污染護(hù)士的手;敞口傾倒糞便時(shí)異味會(huì)在病房擴(kuò)散;危重患者留置管道較多，翻身須兩人操作，增加護(hù)理工作量，特別對(duì)一些下肢骨折制動(dòng)的患者更不方便;造口袋尾部夾子反折固定放在骶尾部容易壓傷局部皮膚。護(hù)理膜聯(lián)合造口粉、紫草油法都是保護(hù)患者皮膚，減少皮膚的化學(xué)刺激，但不能有效收集糞便，不能從根本原因上解決問題;每次便后還要擦洗大便，反復(fù)擦洗對(duì)皮膚造成物理性刺激，容易損傷皮膚;患者容易受涼;增加護(hù)理工作量;大便解在尿墊上，無(wú)法計(jì)量，不能為臨床治療提供數(shù)據(jù)。

自制密閉式肛管沖洗引流裝置采用氣管插管改裝后插入直腸內(nèi)引流大便。長(zhǎng)期留置氣管插管可壓迫肛門括約肌，造成神經(jīng)麻痹，術(shù)后容易發(fā)生大便失禁;氣囊充氣壓迫可引起直腸黏膜缺血;大便粘稠容易堵塞;肛門內(nèi)留置管道，不符合正常排泄生理，患者感覺痛苦。負(fù)壓吸引沖洗法的優(yōu)點(diǎn):造口袋可有效地收集糞便，連接吸引器沖洗解決了糞便傾倒問題;溫開水沖洗加軟紙擦拭可保持肛門皮膚及造口袋內(nèi)清潔干燥無(wú)異味;整個(gè)操作患者無(wú)需翻身，護(hù)士一人就可完成，減少護(hù)理工作量，特別適合下肢骨折等制動(dòng)患者;硅膠胃管細(xì)軟，可放在會(huì)陰部，不會(huì)壓傷骶尾部皮膚，不影響患者翻身;沖洗時(shí)胃管頭端在造口袋內(nèi)移動(dòng)靈活，沖洗徹底;糞便收集傾倒都在密閉管道內(nèi)進(jìn)行，不會(huì)污染到護(hù)士的手，糞便異味不會(huì)在病房擴(kuò)散，增加了護(hù)士和患者的舒適度;同時(shí)通過注入溫水量和洗出液體量的對(duì)比，可準(zhǔn)確計(jì)算出患者的大便量，為臨床治療提供數(shù)據(jù)，維持患者的水電解質(zhì)平衡。

造口粉［8］的主要成分為羧甲基纖維素鈉、瓜爾豆膠、黃膠原，有較強(qiáng)的吸濕作用。吸收滲液后形成柔軟的凝膠，對(duì)創(chuàng)面中的可溶性物質(zhì)呈現(xiàn)出吸收階梯，由此清除細(xì)菌的毒性產(chǎn)物和細(xì)胞碎屑;允許氧氣和水蒸氣通過，水分和微生物不能通透，從而在創(chuàng)面處形成閉合膜。護(hù)理膜［8］在皮膚表面噴灑后，可很快形成無(wú)色透氣的薄膜，防水、防摩擦，使皮膚和外界隔離，減少各種理化因素刺激，避免細(xì)菌感染;同時(shí)此膜具有透氣性，氧氣能滲透至膜下，膜下的水泡和CO2通過該膜揮發(fā)。貼造口袋前噴灑護(hù)理膜和造口粉可在皮膚表面形成保護(hù)膜，防止造口袋滲漏時(shí)糞便對(duì)皮膚的刺激，對(duì)皮膚形成雙重保護(hù)。

使用負(fù)壓吸引沖洗時(shí)的注意事項(xiàng):患者發(fā)生腹瀉要及早使用負(fù)壓吸引沖洗法收集大便，一旦肛周皮膚受損就不能貼造口袋。造口袋中心孔修剪大小要適當(dāng)，在5點(diǎn)、7點(diǎn)位置一定要開小叉，減少會(huì)陰部的粘貼張力，特別是女患者，會(huì)陰部容易滲漏，可在會(huì)陰部加涂造口防漏條;粘貼后一定要用手加壓固定10 min，使造口袋底盤受熱增加黏附力;有少數(shù)患者對(duì)造口袋底盤過敏，可事先預(yù)防涂抹“999”皮炎平等激素類軟膏。過敏嚴(yán)重者停用負(fù)壓沖洗法，使用康惠爾超薄敷料中間修剪成肛門大小的孔，5點(diǎn)、7點(diǎn)位置開小叉，貼附在肛門周圍。再用3M留置針貼膜封邊，增加超薄敷料的粘附力，保護(hù)肛周皮膚避免糞便刺激。再將一次性造口袋貼在超薄敷料上收集糞便。如果患者每次腹瀉量較多，可將一次性造口袋尾部開口，外套雙層保鮮膜收集糞便。因一次性造口袋容量小，糞便量多時(shí)會(huì)浸濕超薄敷料，使超薄敷料卷邊滲漏。本組20例患者中有1例女患者對(duì)造口袋過敏，采用上述方法，取得很好的效果;造口袋一般3～4 d更換，如果發(fā)生側(cè)漏要及時(shí)更換。更換時(shí)以溫水棉球浸濕底盤，一手按壓皮膚，一手輕輕剝離底盤，切勿強(qiáng)行拽扯，防止損傷皮膚。造口袋需要進(jìn)一步改進(jìn)的部分:臨床粘貼造口袋過程中，因會(huì)陰部皮膚皺褶較多，底盤不易貼牢，特別是女患者會(huì)陰和肛門間距離太短，底盤粘貼面積太小，容易發(fā)生大便滲漏。能否生產(chǎn)一種收集大便專用造口袋，底盤會(huì)陰部整體向腹股溝方向延伸，形狀似馬蹄形，兩側(cè)翼角向下粘貼在會(huì)陰部皮膚上，既可增加造口袋的黏附力，也可保護(hù)會(huì)陰部皮膚，防止發(fā)生失禁相關(guān)性皮炎，也可預(yù)防男性陰囊水腫造成的會(huì)陰部濕疹。這是今后護(hù)理同仁需要進(jìn)一步探討的問題。

綜上所述，負(fù)壓吸引沖洗法可有效收集腹瀉患者糞便，減少糞便對(duì)肛周皮膚刺激，預(yù)防失禁相關(guān)性皮炎發(fā)生，準(zhǔn)確記錄大便的量，維持患者水電解質(zhì)平衡，操作簡(jiǎn)單易學(xué)，減少護(hù)理工作量，減輕患者痛苦，適合在臨床推廣。

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