孫四美

(江蘇省泰州市中醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，江蘇泰州，225300)

顱底骨折患者常合并重型顱腦損傷，神志昏迷，需經(jīng)口氣管插管予機(jī)械通氣，此類患者常需留置胃管，觀察有無(wú)應(yīng)激性潰瘍。由于顱底骨折破壞了顱底結(jié)構(gòu)，經(jīng)鼻置胃管可導(dǎo)致胃管入顱［1］及增加顱內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)［2］，因此不能經(jīng)鼻置胃管。本科對(duì)2012年1月—2013年12月收治的32例此類患者采用經(jīng)牙墊由口留置胃管，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

全部病例均為重型顱腦損傷合并顱底骨折、經(jīng)口氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸者。GCS評(píng)分3～8分，其中男23例，女9例，年齡19～78歲，平均48.6歲。經(jīng)口留置胃管時(shí)間為4～21 d，平均13.8 d。

1.2 材料

根據(jù)患者年齡、體型選擇適宜型號(hào)的佰通鼻胃管(帶導(dǎo)絲)、胃包、牙墊、聽(tīng)診器、注射器、手套、PH值試紙以及3M膚色膠布2根。

1.3 置管方法

1.3.1 評(píng)估患者情況:顱底骨折的程度，鎮(zhèn)靜評(píng)分及合作能力，口腔情況，有無(wú)上消化道狹窄或食道靜脈曲張，氣管插管的長(zhǎng)度，煩躁患者遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑。插管前用氣囊測(cè)壓表測(cè)量并調(diào)節(jié)氣管插管的氣囊壓為20～30 cmH2O，吸凈氣道、聲門(mén)下及口腔內(nèi)的分泌物，防止在插管的過(guò)程中，因分泌物過(guò)多及胃管的刺激，造成管腔堵塞和誤吸，降低置管的一次性成功率。

1.3.2 置管部位:取去枕仰臥位，用液狀石蠟潤(rùn)滑胃管前端。測(cè)量置管的長(zhǎng)度，因?yàn)殚T(mén)齒距咽部15 cm，距賁門(mén)40 cm，距胃底55～60 cm［3］，所以經(jīng)口置胃管長(zhǎng)度約45～55 cm，約為從鼻尖經(jīng)耳垂至胸骨劍突處的距離［4］。

1.3.3 置管方法:將固定氣管插管的牙墊移至門(mén)齒處，對(duì)準(zhǔn)患者的咽喉部，雙手戴手套，左手持胃管后端，右手握住胃管前端，經(jīng)牙墊中間將胃管輕輕插至咽部，如有舌根后墜者，另1名護(hù)士用壓舌板或拉舌鉗輔助，以增大咽喉部的通道，從而提高一次性置管成功率。

1.3.4 驗(yàn)證胃管在胃內(nèi)的方法:采用3步確認(rèn)法，第1步回抽胃液，第2步測(cè)胃液pH值［5］，第3步聽(tīng)氣過(guò)水聲。若結(jié)合上述3種方法都無(wú)法確定胃管的位置時(shí)，必須進(jìn)行床旁X線檢查來(lái)確定。

1.3.5 固定:用寬約1 cm、長(zhǎng)約12 cm 的3M 膚色膠布，先用膠布將胃管環(huán)繞2圈，捏緊，兩前端交叉分別粘貼在牙墊的外露部分。在距離口腔6～10 cm處再用寬約1 cm，長(zhǎng)約8 cm的3M膚色膠布以高舉平臺(tái)法將胃管妥善固定于面部。

2 結(jié)果

32例患者中30例一次性置管成功，2例經(jīng)2次置管后成功，置管成功率達(dá)100%，一次性置管成功率達(dá)93.75%。6例病情好轉(zhuǎn)后經(jīng)口進(jìn)食，3例自動(dòng)出院拔除胃管，23例分別于7～21 d后改為經(jīng)鼻留置胃管。置管期間無(wú)胃管損傷及滑脫，口腔黏膜完好，無(wú)繼發(fā)感染。

3 護(hù)理

3.1 加強(qiáng)觀察，認(rèn)真記錄

置管后以門(mén)齒處為標(biāo)記每班準(zhǔn)確記錄胃管置入長(zhǎng)度，定時(shí)回抽胃液，詳細(xì)記錄胃液的顏色、性質(zhì)、量，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。同時(shí)注意保持管道的通暢性，防止?fàn)坷?、扭曲等?/p>

3.2 防止脫管，加強(qiáng)固定

經(jīng)口留置胃管與經(jīng)鼻留置胃管相比較，更容易脫出，尤其在患者有咳嗽反射及吞咽反射時(shí)，易將胃管推出［6］，因此置管后的固定尤為重要。本組有1例在置管后4 d出現(xiàn)胃管盤(pán)于口腔中，因此需經(jīng)常確認(rèn)胃管的位置。每次鼻飼前，應(yīng)回抽胃液，觀察有無(wú)胃潴留，確定胃管在胃內(nèi)后再行注食，以免發(fā)生誤吸等并發(fā)癥。對(duì)于不能合作的患者予以適當(dāng)約束，防止意外拔管。執(zhí)行各項(xiàng)護(hù)理操作時(shí)應(yīng)細(xì)心，防止胃管脫出，口腔護(hù)理完畢再次檢查胃管的深度。為患者進(jìn)行按需吸痰時(shí)，動(dòng)作輕柔，采用淺層吸痰法，切忌負(fù)壓過(guò)大刺激患者強(qiáng)烈咳嗽導(dǎo)致管道脫出。如膠布有松脫現(xiàn)象及時(shí)更換，同時(shí)定期更換牙墊位置，防止牙墊及膠布長(zhǎng)時(shí)間壓迫同一部位致皮膚黏膜破潰、受損［7］。

3.3 防止胃管受損

置管后注意把牙墊及胃管置于口腔中間，固定于門(mén)齒處，盡量不靠近臼齒，如發(fā)現(xiàn)位置有偏向及時(shí)糾正。神志清醒者，做好溝通交流，囑其不要用牙齒咬胃管;煩躁嚴(yán)重者遵醫(yī)囑適量使用鎮(zhèn)靜劑［8］。

3.4 防止口腔感染

留置胃管從一定程度上影響了患者唾液的分泌，應(yīng)及時(shí)清除口腔內(nèi)分泌物，每日行口腔護(hù)理3～4次，合理選擇口腔護(hù)理液，必要時(shí)遵醫(yī)囑選擇藥物。每班仔細(xì)觀察口腔黏膜的情況，有無(wú)破損、潰瘍、異味及口腔內(nèi)衛(wèi)生情況，如有異常及時(shí)對(duì)癥處理［9］。

3.5 防止顱內(nèi)感染

伴顱底骨折腦脊液鼻漏患者，保持局部清潔，每天2次清洗、消毒鼻腔，棉簽不可過(guò)濕，以免液體逆流入顱，同時(shí)不可堵塞鼻腔。嚴(yán)禁從鼻腔吸痰或放置鼻胃管，禁止耳、鼻滴藥、沖洗和堵塞，禁忌做腰穿。準(zhǔn)確估計(jì)記錄腦脊液外漏量，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師［10］。

4 小結(jié)

顱底骨折患者因顱底結(jié)構(gòu)的改變，按傳統(tǒng)經(jīng)鼻置入胃管的方法，易引起顱內(nèi)感染，導(dǎo)致嚴(yán)重后果。因此顱底骨折患者應(yīng)采取經(jīng)口留置胃管的方法。重型顱腦損傷機(jī)械通氣患者采取去枕仰臥位，氣管插管相對(duì)繃直，使氣管位置相對(duì)前移，食道、咽后空間相對(duì)擴(kuò)大［11－12］，插入時(shí)胃管沿食管軸線下降，對(duì)咽壁的抵觸刺激減小，不良反應(yīng)減少。同時(shí)使用帶導(dǎo)絲胃管能保持胃管適宜硬度，減少胃管盤(pán)踞在口腔內(nèi)的概率，提高一次性置管成功率［13－14］。與此同時(shí)，置管期間經(jīng)過(guò)嚴(yán)密觀察，認(rèn)真評(píng)估，妥善固定等精細(xì)化的護(hù)理，未見(jiàn)胃管損傷及滑脫，口腔黏膜完好，無(wú)繼發(fā)感染［15］。

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