王輝武

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，重慶400010）

李某，男，51歲，2008年7月20日初診。因“兩次鼻中隔術(shù)后，反復(fù)發(fā)熱3個(gè)月”，于2008年6月23日入住重慶某三甲醫(yī)院，7月9日行第3次鼻中隔術(shù)，病檢為炎性肉芽組織及少許壞死組織中散在不典型細(xì)胞，另見灶性鱗狀細(xì)胞增生。發(fā)熱不退，疑為腫瘤并準(zhǔn)備到成都華西醫(yī)科大學(xué)作進(jìn)一步篩查。自行轉(zhuǎn)請(qǐng)中醫(yī)試治。反復(fù)發(fā)熱3個(gè)月余，下午加重，體溫在39℃左右，伴鼻阻不通，有黃色稠涕，手心特別熱，面色紅赤，口干多飲，無(wú)汗，尿多，納差，舌質(zhì)紅苔白厚，脈細(xì)數(shù)。擬診為濕溫，乃濕熱郁蒸，壅塞肺竅所致。治以宣暢三焦，化濕透熱，清利鼻竅。投以三仁湯合蒼耳子散加減。白蔻仁12g，杏仁12g，薏苡仁40g，厚樸12g，法半夏15g，滑石40g，通草3g，淡竹葉20g，蒼耳子10g，夷花20g（包煎），薄荷12g（后下），銀柴胡15g，藿香12g，黃芩20g，青蒿40g（后下）。水煎服，青蒿先用水浸濕，煎沸5分鐘即可。日1劑，4劑。當(dāng)時(shí)正值下班時(shí)間，藥房催促發(fā)藥，對(duì)此發(fā)熱3個(gè)多月的久病大病，尤其對(duì)口干多飲一癥，難作“濕溫”論，姑暫試用4劑，不敢企求立效。2008年7月25日復(fù)診，服藥后當(dāng)晚即汗出熱退身涼，當(dāng)即停用一切西藥。次日發(fā)熱又起，但熱度有所降低，服中藥后熱又退，反復(fù)數(shù)日。身有微汗，乏力，口干思水，仍鼻阻，涕多黃色，舌紅苔黃，脈數(shù)。清化濕熱已明顯見效，自當(dāng)守法續(xù)進(jìn)?？紤]口干思水，面色紅赤，有陽(yáng)明氣熱之象，故加石膏、知母；久熱不退，必傷氣陰，故加西洋參、蘆根，更增益氣解毒之力。太子參30g，山藥30g，生甘草8g，生石膏40g（先煎），天花粉15g，知母12g，地骨皮15g，青蒿40g（后下），白蔻仁12g，杏仁12g，薏苡仁30g，薄荷12g（后下），魚腥草30g，金銀花30g，蒲公英30g，滑石40g（包煎），黃芩20g，蘆根30g，西洋參片10g。水煎服，日1劑，3劑。2008年7月27日三診，下午發(fā)熱已不明顯，仍鼻阻塞，有黃涕，汗出畏風(fēng)，乏力好轉(zhuǎn)，舌紅苔厚，脈不數(shù)。仍用首診方，稍佐活血解毒。魚腥草30g，黃芩20g，蒼耳子8g，辛夷25g（包），白蔻仁12g，杏仁12g，薏苡仁30g，薄荷12g（后下），蒲公英30g，金銀花30g，淡竹葉20g，滑石40g（包），路路通10g，赤芍15g，北沙參30g，青蒿40g（后下），黃芪30g。水煎服，日1劑，4劑。診后反思：既然發(fā)熱已微，此處仍用青蒿40g，恐劑量太大，似有過(guò)汗之虞。2008年7月31日四診，近3天來(lái)夜間已不發(fā)熱，凌晨盜汗，且日間汗多，但不畏風(fēng)，口已不干，鼻不阻，但干痛，胃納可，舌質(zhì)紅苔薄黃，脈細(xì)濡。此為溫邪傷陰，余邪未盡之見證，治擬清補(bǔ)肺胃之陰，清化濕熱余邪，不可多用化濕燥濕，以免更傷其陰。方用沙參麥冬湯加減。北沙參20g，麥門冬15g，白扁豆12g，百合30g，蒲公英30g，金銀花30g，連翹12g，辛夷20g，魚腥草30g，敗醬草30g，薏苡仁30g，黃芪30g，浙貝母15g，白茅根30g，赤芍20g，白花蛇舌草30g。水煎服，日1劑，3劑。2008年8月7日五診，發(fā)熱已愈，未再?gòu)?fù)發(fā)。唯出汗較多，鼻不阻，但有少量分泌物，胃納很好。舌質(zhì)不紅苔薄白，脈細(xì)。熱病后氣陰兩虛，予竹葉石膏湯加味。淡竹葉20g，生石膏40g，麥門冬15g，大棗15g，法半夏15g，西洋參10g，太子參20g，甘草8g，蒲公英30g，白蔻仁10g，黃芪40g，山藥25g。水煎服，日1劑，3劑。

診后反思：本案前后五診，雖然療效不錯(cuò)，但總有患得患失，用藥龐雜之嫌。既然認(rèn)準(zhǔn)濕溫，首診加辛夷、蒼耳子為何？明顯是受西醫(yī)“鼻炎”的影響。且二診時(shí)用藥19味之多，魚腥草、金銀花、蒲公英直奔“炎癥”而去，是否必要？三診還用蒼耳子、辛夷，四診用蒲公英、金銀花、敗醬草、白花蛇舌草，皆受現(xiàn)代藥理研究的影響。捫心自問，西醫(yī)按照鼻炎抗感染治療兩個(gè)多月都未見效，又何苦再讓別人牽著鼻子走，本來(lái)用三仁湯加減即可，另加清熱解毒藥“消炎”，實(shí)屬畫蛇添足之舉，暴露了醫(yī)者信心不足的毛病，自己應(yīng)該記住這一教訓(xùn)。

同行點(diǎn)評(píng)：濕溫是臨床常見的熱性病，因感受時(shí)令濕熱之邪與體內(nèi)濕熱蘊(yùn)結(jié)而發(fā)病，其典型表現(xiàn)有身熱不揚(yáng)、身重酸痛、胸脘痞悶、面色淡黃、苔膩、脈濡，其特點(diǎn)是病勢(shì)纏綿，病程較長(zhǎng)，病邪多留戀氣分，有濕熱膠著之勢(shì)，其轉(zhuǎn)歸既可濕熱化燥傷陰，也可濕盛困阻脾陽(yáng)，進(jìn)一步發(fā)展，亦可入營(yíng)入血，變證叢生?！稖夭l辨》上焦篇第45條指出：“……午后身熱，狀若陰虛，病難速已，名曰溫濕”。患者正是下午發(fā)熱明顯，且纏綿三月之久，故從“濕溫”辨治。

薛生白《濕熱病篇》曰：“太陰內(nèi)傷，濕飲驟停，客邪再至，內(nèi)外相引，故病濕熱。此皆先有內(nèi)傷，再感客邪，……或有先因于濕，再因饑勞而病者，亦屬內(nèi)傷挾濕，標(biāo)本同病?！被颊咚赜斜歉[之疾，再經(jīng)反復(fù)手術(shù)損傷，濕熱久蘊(yùn)，熏蒸于上，清竅為之不利。

首診，治以三仁湯宣暢三焦氣機(jī)以化濕，重用青蒿、銀柴胡、薄荷以清透濕中之熱，更合蒼耳子散以通利鼻竅。又因時(shí)當(dāng)暑令，再加藿香、黃芩以化濕清熱，絲絲入扣，故能應(yīng)手取效。

二診，濕邪已有化解之勢(shì)，熱邪更具透解之機(jī)，故仍取三仁以宣化三焦之濕，而去半夏、厚樸之溫，加白虎以增強(qiáng)清解之力，更入魚腥草、金銀花、蒲公英以化濕解毒，太子參、西洋參以益氣扶正。

三診，發(fā)熱已不明顯，乏力亦好轉(zhuǎn)，加黃芪、赤芍、路路通益氣活血通絡(luò)，以改善鼻竅之血供。

四診，夜間已不發(fā)熱，鼻竅亦得通暢，但現(xiàn)汗出鼻干，恐是溫邪傷陰，故予沙參麥冬湯以救肺胃之陰，然仍不忘清化濕熱余邪，以免死灰復(fù)燃。五診，發(fā)熱已愈，未再?gòu)?fù)發(fā)，乃予竹葉石膏湯善后。隨訪3年未再發(fā)熱，但鼻炎仍反復(fù)不愈，可見當(dāng)時(shí)之發(fā)燒，并非因鼻炎感染所致，而確是因于濕溫，故三仁湯有效。（李群堂整理）