李霽敏，王 鍵

（1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)2011級碩士研究生，安徽 合肥230038；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)，安徽 合肥230038）

近年來，用補腎法治療缺血性腦卒中的實驗研究取得較大發(fā)展，現(xiàn)綜述如下。

1 腎與腦

腎生髓，腦為聚髓之海，先天之精是腦髓生成的原始物質(zhì)。胡聰?shù)龋?］提出“腎充于腦”，腎的精微物質(zhì)充養(yǎng)于腦，是腦的形成、發(fā)育及功能發(fā)揮的物質(zhì)基礎(chǔ)。馮新玲等［2］指出腦髓的生成一是先天之精化生腦髓，二是水谷之精充養(yǎng)腦髓，三是腎精化生腦髓。腦與腎在體表通過督脈和足太陽膀胱經(jīng)相互溝通。張俊龍［3］據(jù)身形應(yīng)九野，指出腦與腎恰好構(gòu)成了人體的子午線，腦與腎是腦與臟腑間關(guān)系最為密切的一對。經(jīng)絡(luò)結(jié)構(gòu)上所形成的“腦—督脈—腎”子午線，是人體生命活動的根本，故又稱之為“生命線”。人體的精氣轉(zhuǎn)輸、陰陽升降及生理活動的調(diào)控皆由此生命線所主宰。

在生理狀態(tài)下，腎中精氣旺盛，腎精化生為髓，上充于腦，則髓海充盈，濡養(yǎng)腦神，神識清明，而發(fā)揮主元神、主運動等作用。同時，腎中陰水亦上滋于腦竅，使水火相濟。另一方面，腎中水液的氣化與代謝也靠腦的升提和固攝作用，腦髓充足，神明意識輕靈，則升提作用強，水液代謝正常。

在病理狀態(tài)下，腎精不足以上奉于腦，腦髓不能生成，則“髓海不足”或“上氣不足”，致腦神失用，神明不清，如《靈樞·海論》所言：“髓海不足由腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒目無所見，懈怠安臥。”若腦的認(rèn)識、神志障礙，則升提、固攝作用減弱，腎的氣化功能下降，膀胱失司，大小腸失固。另外，如因外傷或邪氣上擾，致腦氣散亂，腦陽被郁而不能下達(dá)，則會出現(xiàn)高熱及神志失常病癥，或有因腎氣不能正常激發(fā)而出現(xiàn)的病癥。

頭為人體之至高點，為“諸陽之會”，腎陰不足，風(fēng)陽上亢，則為眩暈、中風(fēng)、痙厥，若腎陽不足，陽虛不能制水，則水液上犯，腦竅失空，腦轉(zhuǎn)耳鳴［4］。

2 腎精與神經(jīng)干細(xì)胞

Mckay于1997年在《Science》雜志上將神經(jīng)干細(xì)胞的概念總結(jié)為具有分化為神經(jīng)元、星形膠質(zhì)細(xì)胞及少突膠質(zhì)細(xì)胞的能力，能自我更新并足以提供大量腦組織細(xì)胞的細(xì)胞。神經(jīng)干細(xì)胞的主要生物學(xué)特性有［5］：①具有自我更新或復(fù)制的能力。神經(jīng)干細(xì)胞在一定條件下能夠進(jìn)行有絲分裂。有絲分裂分為兩類即對稱分裂和不對稱分裂。在分裂增殖過程中，子代細(xì)胞仍然保持干細(xì)胞的屬性。②多分化潛能。神經(jīng)干細(xì)胞能夠分化成為神經(jīng)元細(xì)胞、少突膠質(zhì)細(xì)胞及星形膠質(zhì)細(xì)胞。③遷徙能力。在神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育過程中，神經(jīng)干細(xì)胞不斷的進(jìn)行遷徙，并且受到病變部位神經(jīng)源性信號的影響，參與神經(jīng)結(jié)構(gòu)和功能的修復(fù)。④良好的組織相容性。研究中發(fā)現(xiàn)移植的神經(jīng)干細(xì)胞能夠通過血腦屏障，在腦組織中與宿主細(xì)胞在結(jié)構(gòu)功能上形成良好的整合。⑤可以被轉(zhuǎn)染并穩(wěn)定的表達(dá)外源性基因。⑥可以分離出單個細(xì)胞克隆。

張進(jìn)等［6］指出先天之精即稟受于父母的生殖之精。而來自父母的精子與卵子結(jié)合而成的受精卵，此即全能干細(xì)胞，故先天之精內(nèi)涵包括全能干細(xì)胞內(nèi)的全部遺傳物質(zhì)及其蘊藏的種屬特異的發(fā)育信息。生髓功能與骨髓腔內(nèi)骨髓干細(xì)胞及腦髓中神經(jīng)干細(xì)胞相關(guān)。蔡光先等［7］認(rèn)為在分布和功能等方面胚胎干細(xì)胞與先天之精十分相近。并指出腎精是中醫(yī)腦形成的物質(zhì)基礎(chǔ)，而胚胎干細(xì)胞可以誘導(dǎo)出神經(jīng)板、分化為所有神經(jīng)細(xì)胞，因此“腎—腦”與“胚胎干細(xì)胞—神經(jīng)細(xì)胞”存在某種平行關(guān)系。王康鋒［8］把神經(jīng)干細(xì)胞和腎精的關(guān)系總結(jié)為五個方面。①二者對細(xì)胞生命過程的調(diào)控非常相似。②腎精藏精生血的功能與神經(jīng)干細(xì)胞可跨胚層分化為造血系統(tǒng)的各系細(xì)胞有一定聯(lián)系。③神經(jīng)干細(xì)胞的自我復(fù)制或更新可以看作是腎主生殖功能在細(xì)胞水平上的體現(xiàn)，而腎主生殖是通過腎精實現(xiàn)的。④腎精是腦髓形成的物質(zhì)基礎(chǔ)，神經(jīng)干細(xì)胞可以分化為中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)神經(jīng)元、星形膠質(zhì)細(xì)胞、少突膠質(zhì)細(xì)胞三種主要神經(jīng)細(xì)胞，而這些細(xì)胞是腦髓的主要組成部分。⑤腎精是生命的原動力，與胚胎干細(xì)胞關(guān)系密切，而胚胎干細(xì)胞是神經(jīng)干細(xì)胞的來源之一。另外，神經(jīng)干細(xì)胞一般處于休眠狀態(tài)，只有出現(xiàn)損傷或刺激時才會被激活，目前已知激活內(nèi)源性NSCs的因素有腦缺血、腦外傷、癲癇及某些神經(jīng)系統(tǒng)退行性病變等。而“腎者主蟄，封藏之本，精之處也”，“陰者藏精而起亟也”，說明腎所藏之精平時是藏而不露的，處于沉默狀態(tài)，應(yīng)變而起發(fā)揮生理效應(yīng)。黃建華等［9］指出人的形體（髓、骨、脈、筋、肉、皮、毛）無不是由“腎精”發(fā)育而來?！澳I精”也擔(dān)負(fù)成年組織修復(fù)的功能。成年后“腎精”仍具有生成性，有再生的功能。

3 主要病機

《素問·脈解篇》謂：“內(nèi)奪而厥，則為暗扉，此腎虛也?！睆埥橘e強調(diào)“內(nèi)傷積損”是導(dǎo)致本病的根本原因，認(rèn)為“人于中年之后，多有此證，其衰可知……根本衰則人必病，根本敗則人必危矣。所謂根本者，即真陰也”。而“治此之法，只當(dāng)以培補元氣為主”（《景岳全書·十一卷·非風(fēng)》）。葉天士也認(rèn)為，中風(fēng)的病機是“腎陰弱，收納無權(quán)，肝陽熾，虛風(fēng)蒙竅，乃上實下虛之象”（《臨證指南醫(yī)案·卷一中風(fēng)》）。近代張山雷更明確的指出：“腎水之虛，耗于平時，為是病之本?！?/p>

現(xiàn)代醫(yī)家潘相安［10］提出中風(fēng)不論是標(biāo)證還是里證，不論是虛證還是實證，不論是陽虛還是陰虛，不論是出血性還是缺血性，不論是“心火暴甚”還是“肝火自旺”，都是因腎的精氣血衰竭所致。馮學(xué)功等［11］認(rèn)為中風(fēng)病的本虛為腎虛氣弱。腎虛，精氣不足，無力生髓充腦，造成腦髓失充，腦的生理功能得不到很好的發(fā)揮，臨床上出現(xiàn)中風(fēng)病的癥狀。因此，腎虛是缺血性腦卒中的主要病機。

4 實驗研究

4.1 補腎生髓

髓與腦，皆精之類，精汁之清者，化而為髓，腦髓之源濫觴于腎精?！锻踔倨驷t(yī)案》記述新安醫(yī)學(xué)名家王仲奇對腦卒中的認(rèn)識為人身精血充足，則腦為之滿，于是耳目聰明;如果肝腎精血有虧，則腦髓宗脈弗能寧靜，于是目為之眩，耳為之鳴，頭為之傾，坐臥行動如坐舟車中……有上實下虛之狀，而語言亦滯澀欠利，脈濡稍弦，經(jīng)旨內(nèi)奪而厥則為喑痱，此精氣內(nèi)奪尚未至于厥，然喑痱宜預(yù)防也。精髓內(nèi)虧，腦力不安，作強弗強，虛陽浮動，為頭腦眩暈、舉步浮蕩、記憶善忘、語言滯澀［12］。說明腎精化生腦髓，髓海得養(yǎng)，腦的生理功能才能發(fā)揮正常，精虛則髓?？仗?，腦絡(luò)失養(yǎng)，腦絡(luò)中血液凝澀不暢，腦中虛火上擾，發(fā)為中風(fēng)。

江愛娟等［13-15］通過一系列動物實驗研究證實補腎生髓法對缺血性腦卒中的治療作用，采用線栓法制作局灶性腦缺血再灌注動物模型，免疫熒光法檢測蛋白表達(dá)的陽性總面積和平均吸收光度，結(jié)果發(fā)現(xiàn)補腎生髓方能通過增加缺血側(cè)側(cè)腦室下區(qū)Nestin、缺血半暗帶區(qū)NSE數(shù)量、增強GFAP的表達(dá)，促進(jìn)局灶性腦缺血后神經(jīng)干細(xì)胞的增殖分化。補腎生髓方能通過促進(jìn)缺血半暗帶BDNF和bFGF的表達(dá)，抗腦缺血后損傷，有利于腦缺血后神經(jīng)功能的恢復(fù)。補腎生髓方能通過促進(jìn)皮質(zhì)腦缺血半暗帶GAP-43和SYP表達(dá)，有利于腦缺血后突觸重塑和神經(jīng)細(xì)胞軸突的再生，促進(jìn)腦卒中后神經(jīng)功能恢復(fù)。孟慶萍等［16］通過實驗研究發(fā)現(xiàn)補腎生髓方能通過增強缺血側(cè)腦組織額頂葉皮質(zhì)Hes-1和Hes-5的表達(dá)，促進(jìn)局灶性腦缺血后內(nèi)源性神經(jīng)干細(xì)胞的增殖分化。張道芹等［17］發(fā)現(xiàn)補腎生髓方可顯著增加缺血側(cè)腦組織額頂葉皮質(zhì)Math-1和Mash-1的表達(dá)，促進(jìn)局灶性腦缺血后內(nèi)源性神經(jīng)干細(xì)胞的增殖分化。胡建鵬等［18］通過實驗研究發(fā)現(xiàn)補腎生髓方能通過降低缺血半暗帶Notch-1、Jagged1蛋白的表達(dá)，抑制Notch信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路。呂磊等［19］采用蘇木精-伊紅、Spoerrl染色法觀察缺血半暗帶形態(tài)學(xué)變化，發(fā)現(xiàn)補腎生髓方組缺血半暗帶神經(jīng)細(xì)胞變性壞死減輕，膠質(zhì)細(xì)胞增生不明顯，可見少量核濃縮現(xiàn)象，神經(jīng)細(xì)胞突觸陽性染色總面積較模型組顯著增多，得出補腎生髓方通過減輕缺血半暗帶區(qū)神經(jīng)細(xì)胞突觸損傷或促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞突觸再生，提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)可塑性，抗腦缺血損傷。

4.2 補腎活血

腎虛則易瘀，腎虛多有瘀。腎為元陰、元陽之根，若腎虛陰虧，津液不足，脈絡(luò)空虛，脈內(nèi)有效血容量減少而血黏度增高，血流速減慢而血滯脈絡(luò)。血液流速不僅與脈內(nèi)血容量有關(guān)，而且與陽氣的推動密切相關(guān)。若腎虛陽氣不足，則溫煦、推動血行的力量減弱而血流減緩，瘀滯脈絡(luò);若腎中真陽衰蝎，陽虛生內(nèi)寒，寒則血凝，也將導(dǎo)致瘀阻脈絡(luò)?？梢姛o論是腎陰虛還是腎陽虛，都將發(fā)生因虛致瘀的病理改變。

田國慶等［20］通過實驗研究發(fā)現(xiàn)補腎活血方具有改善缺血再灌注腦損傷小鼠學(xué)習(xí)記憶功能及減輕缺血再灌注后海馬神經(jīng)細(xì)胞凋亡的作用。王至婉等［21］通過實驗研究發(fā)現(xiàn)青年和老齡大鼠腦缺血損傷與自由基損傷有關(guān)，老齡大鼠較青年大鼠嚴(yán)重，其機制與增齡有一定的關(guān)系。補腎活血方藥可以拮抗自由基損傷，提高腦電圖幅值以及血清SOD活性，降低腦含水量和腦組織MDA含量，改善NO代謝，從而對老齡大鼠腦缺血損傷有一定的保護(hù)作用。張樹泉等［22］發(fā)現(xiàn)補腎活血化痰方組與缺血再灌注組比較，神經(jīng)功能評分、腦梗死面積、缺血邊緣區(qū)神經(jīng)細(xì)胞的凋亡百分率及凋亡細(xì)胞數(shù)均明顯減少。周清安等［23］通過實驗發(fā)現(xiàn)益元活血方對急性腦缺血防護(hù)作用機制可能為抑制IL-6介導(dǎo)的腦組織損害作用，提高TGF水平，保護(hù)腦組織。趙鳳玲等［24］通過實驗研究得出補腎益氣活血中藥可以通過改善血腦屏障的功能減輕血管源性腦水腫。

4.3 補腎醒腦

缺血性腦卒中時腦組織會因缺氧產(chǎn)生大量的有毒物質(zhì)，阻礙氣機升降，清陽不升，濁陰不降，腦之清竅被蒙蔽，故會出現(xiàn)昏迷、不省人事等神機受損的癥狀，此時應(yīng)在補腎的基礎(chǔ)上加以開竅醒神的藥物，以求標(biāo)本兼顧。

趙清超等［25］采用線栓法制作大鼠大腦中動脈閉塞局灶性腦缺血再灌注模型，用免疫組化法檢測腦組織IL-1β和ICAM-1的表達(dá)，發(fā)現(xiàn)補腎醒腦方有效部位能明顯改善因缺血所致神經(jīng)行為功能缺失，生物堿和苷可分別顯著抑制髓質(zhì)部位IL-1β蛋白表達(dá)及皮質(zhì)區(qū)ICAM-1蛋白表達(dá)，提示生物堿和苷可能是補腎醒腦方抗腦缺血后炎癥反應(yīng)的物質(zhì)基礎(chǔ)之一。

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