李 楠，劉 波，何 達(dá)，行勇剛，張貴林，田 偉

(北京積水潭醫(yī)院，北京100035)

完善的術(shù)中止血技術(shù)是保證手術(shù)安全的基石，特別是對(duì)于術(shù)野狹小而又對(duì)減壓要求高的頸椎前路間盤切除融合(ACDF)手術(shù)［1，2］。常用外科止血技術(shù)有3種［3］，分別為機(jī)械法、燒灼法和局部用藥法［4］。ACDF術(shù)中的出血主要來源于硬膜外靜脈叢的出血，集中發(fā)生在對(duì)病變間隙的減壓過程中。由于靜脈叢屬于微血管，其管腔菲薄，因而不適宜采用機(jī)械法、燒灼法止血。我科在ACDF術(shù)中主要采用局部用藥法止血，常用止血制劑有兩種，分別為氧化再生纖維素(ORC，商品名:纖絲速即紗)和可吸收明膠海綿(AGS，商品名:斯泰可可吸收止血海綿)。本研究比較ORC、AGS在ACDF術(shù)中止血的效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入標(biāo)準(zhǔn):年齡30～60歲;從病史、查體和影像學(xué)檢查符合不同類型頸椎病的診斷，包括神經(jīng)根型、脊髓型和混合型;只接受1～2個(gè)節(jié)段的ACDF，術(shù)中使用止血材料僅為ORC或AGS;手術(shù)均由限定的兩位高級(jí)職稱的醫(yī)師共同完成。排除頸椎骨折、腫瘤、感染、后縱韌帶骨化癥患者，接受前路椎體次全切除術(shù)、人工間盤置換術(shù)、前后路聯(lián)合手術(shù)的患者，既往已經(jīng)接受過頸椎手術(shù)患者，術(shù)中使用兩種或以上止血材料患者。2010年1月～2012年12月在北京積水潭醫(yī)院接受ACDF治療患者356例，均符合上述納入及排除標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)術(shù)中使用止血材料的不同分為ORC組、AGS組，ORC組191例，男92例、女99 例，年齡(46.2 ±16.1)歲，神經(jīng)根型91 例、脊髓型39例、混合型61例，223個(gè)手術(shù)節(jié)段，單節(jié)段手術(shù)159例、雙節(jié)段手術(shù)32例;AGS組165例，男77例、女88例，年齡(43.5 ±14.3)歲，神經(jīng)根型80 例、脊髓型28例、混合型57例，192個(gè)手術(shù)節(jié)段，單節(jié)段手術(shù)138例、雙節(jié)段手術(shù)27例;兩組上述資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)及止血方法 采用標(biāo)準(zhǔn)的頸椎前路Smith-Robinson入路顯露至椎前間隙，用自動(dòng)拉鉤撐開手術(shù)野，切除病變的椎間盤，用磨鉆和椎板咬骨鉗徹底去除后突的間盤組織、椎體終板后緣增生的骨贅以及增厚的后縱韌帶，直至對(duì)硬膜徹底減壓后，再植入內(nèi)固定材料。減壓過程中如出現(xiàn)硬膜外靜脈叢出血，先用雙極電凝將靜脈叢周圍手術(shù)放大鏡可見的細(xì)小血管燒灼止血，然后用吸引器持續(xù)吸血，在保持手術(shù)野清晰的同時(shí)，將 ORC(ORC組)或 AGS(AGS組)分次制成直徑約為3 mm的小顆粒，置于出血的靜脈叢局部。如果止血不成功，可將失效的止血物取出，再重新植入新的同種止血物。待靜脈叢出血止住后，在手術(shù)區(qū)域內(nèi)緩慢注入生理鹽水。

1.2.2 觀察指標(biāo) 比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量及不良反應(yīng)。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料采用±s表示，組間比較采用獨(dú)立t檢驗(yàn)。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

ORC組和AGS組的手術(shù)時(shí)間分別為(81.5±9.9)、(88.6 ±10.8)min，P=0.062;術(shù)中出血量分別為(55.3 ±11.2)、(69.4 ±13.2)mL，P=0.034;術(shù)后引流量分別為(35.5 ±13.5)、(51.2 ±16.8)mL，P=0.029。AGS組因術(shù)后出現(xiàn)頸部急性血腫接受探查術(shù)1例。

3 討論

椎管內(nèi)靜脈叢又稱Batson靜脈叢，是椎靜脈系統(tǒng)的一部分，由諸多細(xì)小的無瓣膜的靜脈組成;這些靜脈圍繞在硬膜囊的腹側(cè)和背側(cè)，在椎間孔處再匯聚形成椎管外靜脈叢［5］。在頸椎的退行性疾患中，后突的間盤組織和周圍增生的骨贅在壓迫脊髓和(或)神經(jīng)引起癥狀的同時(shí)，也會(huì)對(duì)Batson靜脈叢施壓，影響其回流，造成靜脈怒張。由于其與硬膜囊、神經(jīng)根、突出的間盤以及增生的骨贅緊密的毗鄰關(guān)系，使得術(shù)中為做到徹底減壓，難免會(huì)觸及曲張的靜脈叢，引發(fā)難以控制的出血。常用止血方法——雙極電凝，一方面對(duì)靜脈叢出血作用有限，另一方面局部的產(chǎn)熱效應(yīng)有損傷周圍神經(jīng)組織的風(fēng)險(xiǎn);局部止血制劑可達(dá)到滿意的止血效果［4］。

AGS和ORC是脊柱外科應(yīng)用最廣泛的術(shù)中止血材料［6］。AGS是由動(dòng)物皮膚中的明膠制成，經(jīng)烘培而成海綿狀;盡管來源于動(dòng)物，但基本上無抗原性。它具有大面積吸水表面，可以吸入比本身重量大數(shù)倍的血液，并通過使其在海綿內(nèi)部凝固而達(dá)到局部止血的作用［7，8］。AGS 在體內(nèi)經(jīng) 4～6 周可被吸收，但由于AGS的吸水量可以達(dá)到其自身體積的30倍以上，建議不要留置于椎管內(nèi)，以免其吸血腫脹造成神經(jīng)壓迫。國外已有報(bào)道應(yīng)用AGS造成術(shù)后急性截癱的病例［9］。Alander等［10］報(bào)道 1 例 ACCF術(shù)后急性四肢癱的病例，探查術(shù)中發(fā)現(xiàn)，吸血腫脹的AGS充滿了整個(gè)減壓區(qū)域，即使被徹底清除后，患者仍殘留部分神經(jīng)功能未恢復(fù)。本研究AGS組術(shù)中植入的AGS全部在止血完成后取出，這一操作雖然可避免上述并發(fā)癥，但取出的過程經(jīng)常會(huì)造成再出血而需重復(fù)止血，增加術(shù)中出血量和術(shù)后引流量，這可能也是引發(fā)AGS組出現(xiàn)1例術(shù)后急性頸部血腫的原因。

ORC是由木質(zhì)紙漿加工而成，含有約50%纖維素。為了得到純化的纖維素，需要先將其分解后再合成再生纖維素。ORC最主要的用途是控制大面積的滲血，還可直接用于大腦表層，以控制小血管的出血。本研究使用的ORC是纖維素氧化處理成為纖維素酸薄紗狀的可吸收止血材料，具有棉紗的外觀質(zhì)地，柔軟而菲薄。當(dāng)放置在特定部位后，該產(chǎn)品能迅速被組織表面接受，成為有利于血塊形成的三維結(jié)構(gòu)。與此同時(shí)，ORC能通過降低pH值，作為腐蝕劑發(fā)揮止血作用，并產(chǎn)生人造血塊。因?yàn)槠浒l(fā)揮作用后會(huì)產(chǎn)生酸性高鐵血紅素，所以凝血塊呈褐色。ORC還可以通過與血漿蛋白和血小板作用，激活內(nèi)源性和外源性凝血通路。相比AGS，ORC具有以下優(yōu)點(diǎn):①多種機(jī)制參與，止血速度更快;②吸收更完全(7～14 d即可完全吸收);③可以任意塑形，適合填塞于任何出血界面;④形成凝血塊后，可以與出血組織緊密結(jié)合，不易脫落，止血效果可靠;⑤使用方便，與任何手術(shù)器械表面無黏附［9］。ORC盡管不會(huì)像AGS那樣吸血后膨脹數(shù)十倍，但其吸血后還是會(huì)發(fā)生一定程度的膨脹，因而也建議在保證確切止血效果的前提下，適當(dāng)去除多余的ORC。也有報(bào)道提出，使用 ORC 造成術(shù)后截癱的病例［11，12］;有些是開胸術(shù)后，ORC經(jīng)椎間孔進(jìn)入到椎管內(nèi)引起脊髓壓迫而產(chǎn)生的［13］;有些是腰椎減壓術(shù)后，ORC在硬膜背側(cè)吸血膨脹后，壓迫馬尾神經(jīng)所致［14］。

本研究通過對(duì)比研究證實(shí)，ORC相比AGS可以減少ACDF術(shù)中出血量和術(shù)后引流量，提高手術(shù)的安全性;但兩組手術(shù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，原因考慮為ORC雖然可以在術(shù)中更快速地止血，縮短這一過程所需的時(shí)間，但手術(shù)耗時(shí)涉及多個(gè)環(huán)節(jié)的操作。

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