第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院呼吸內(nèi)科（西安710032） 楊小花 郭曉雅 史皆然

肺癌是世界上最常見，且發(fā)病率和病死率最高的惡性腫瘤之一。80%為非小細(xì)胞肺癌（Non-small cell lung cancer，NSCLC），其治療及預(yù)后至今尚無突破性進(jìn)展，原因在于70%～80%的病例在確診時(shí)已屬晚期（IIIb及IV期），無法進(jìn)行根治性治療，僅能通過化放療緩解病情，改善癥狀，延長生存時(shí)間。培美曲塞是一種多靶點(diǎn)葉酸拮抗劑，用于二線治療的前期臨床研究顯示具有較好的緩解率和生存期優(yōu)勢，特別是在非鱗NSCLC的亞組分析中明顯體現(xiàn)了培美曲塞的治療優(yōu)勢［1～3］。近年隨腫瘤分子生物學(xué)的發(fā)展，發(fā)現(xiàn)胸苷酸合酶 （TS）等腫瘤分子標(biāo)志物的表達(dá)水平與培美曲塞療效及預(yù)后密切相關(guān)，可能成為預(yù)測療效進(jìn)行“個(gè)體化治療”的重要因素［4。本研究結(jié)合臨床資料，探討TS在NSCLC中的表達(dá)及與培美曲塞耐藥性的關(guān)系，觀察療效差異，以期對(duì)個(gè)體化治療起到指導(dǎo)作用。

資料與方法

1 臨床資料 選擇2011年3月至2013年6月我科收治的晚期NSCLC患者62例，均經(jīng)病理學(xué)確診，并行全身CT或PET／C＇T檢查，根據(jù)國際NSCLC分期標(biāo)準(zhǔn)（TNM）對(duì)進(jìn)行臨床分期。入組患者均為Ⅲb及Ⅳ期，且均未接受過化療和放療，并于化療前簽署化療同意書。將所有患者按照1∶2隨機(jī)分為對(duì)照組和基因型組，再根據(jù)TS的表達(dá)將基因型組分為TS（＋）、TS（-）兩組，其中對(duì)照組：20例（男12例，女8例），中位年齡61歲。PS評(píng)分：0分11例，1分9例。病理類型：腺癌9例，鱗癌7例，腺鱗癌3例，大細(xì)胞癌1例。分期：IIIb期8例，IV期12例。TS（-）組：22例（男13例，女9例），中位年齡63歲。PS評(píng)分：0分12例，1分10例。病理類型：腺癌12例，鱗癌8例，腺鱗癌1例，其他1例。分期：IIIb期12例，IV期10例。TS（＋）組：20例（男11例，女9例），中位年齡61歲。PS評(píng)分：0分9例，1分11例。病理類型：腺癌8例，鱗癌10例，大細(xì)胞癌1例，其他1例。分期：IIIb期7例，IV期13例。各組患者在年齡、性別、PS評(píng)分、病理分型及分期方面的分布經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理無顯著性差異（P＞0．05），具有可比性。

2 標(biāo)志物檢測與判斷 所有晚期NSCLC患者的組織標(biāo)本 （含纖維支氣管鏡活檢、淺表淋巴結(jié)穿刺或活檢）均從蛋白質(zhì)水平（免疫組化技術(shù)）進(jìn)行TS基因檢測，其表達(dá)水平由0～?共分4等，?為高表達(dá)（＋）；0～?為低表達(dá)（-）。

3 治療方法 對(duì)照組及基因型組均給予培美曲塞聯(lián)合順鉑方案化療：培美曲塞500mg／m2靜脈滴注，第1天；順鉑75mg／m2靜脈滴注，第1～3天，每21d為1個(gè)周期。培美曲塞首劑應(yīng)用前1周開始每天口服葉酸400μg，持續(xù)服用至培美曲塞末次用藥后3周；并于首劑培美曲塞應(yīng)用前1周，維生素B121000μg肌注，每9周重復(fù)注射1次，直至治療結(jié)束。用藥前24h口服地塞米松4mg，2次／天，連服3d，以預(yù)防皮疹發(fā)生。每個(gè)患者均至少完成4周期化療，2個(gè)周期結(jié)束后評(píng)價(jià)療效。常規(guī)復(fù)查血常規(guī)和肝腎功能，出現(xiàn)異常給予相應(yīng)處理。一般給予4～6個(gè)周期的化療。對(duì)不能耐受或不愿配合繼續(xù)治療的患者（其化療周期＜4周期）給予剔除。

4 觀察指標(biāo)與療效評(píng)定 患者每兩個(gè)化療周期評(píng)判一次治療效果。觀察比較近期客觀反應(yīng)率（ORR），隨訪比較中位疾病無進(jìn)展生存期（mPFS）、中位生存期（MOS）和1～3年生存率；依據(jù)RECIST標(biāo)準(zhǔn)判定療效，以CR＋PR計(jì)算近期客觀有效率，有效者均于1個(gè)月后再檢查確認(rèn)。

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 本組采用SPSS13．0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料比較采用卡方（χ2）檢驗(yàn)，以P＜0．05為有顯著性差異，P＜0．01為有顯著性差異。

結(jié) 果

1 三組患者化療療程完成情況 對(duì)照組及基因型組所有病例均完成4個(gè)以上療程化療。

2 三組患者臨床療效對(duì)比 本研究62例患者的總體有效率為43．5%，對(duì)照組患者有效率為35%，基因型組有效率為47．5%，兩組患者有效率比較無顯著性差異（P＞0．05）；基因型組中TS（-）組有效率為54．5%，明顯高于 TS（＋）組（20%，P＜0．05）。

3 三組患者隨訪結(jié)果比較 隨訪觀察至2013年8月，62例患者中53例死亡（85．5%），mPSF5．3月，MOS為10．9月。兩組中位無疾病進(jìn)展生存期、中位生存期及1年生存率無顯著性差異（P＞0．05）。

討 論

有研究顯示［5］：抗TS藥物對(duì)腫瘤的敏感性受TS的活性水平的影響，藥物進(jìn)入機(jī)體后經(jīng)過連續(xù)的反應(yīng)，最終將轉(zhuǎn)變成能與TS結(jié)合，且最后形成穩(wěn)定的活性代謝產(chǎn)物。幾乎所有腫瘤細(xì)胞在分裂和生長過程中都需要多種酶的參與，培美曲塞通過阻止葉酸鹽通道抑制腫瘤細(xì)胞的生長繁殖。培美曲塞在腫瘤治療過程中，都是通過抑制TS活性達(dá)到治療作用。近年不斷地在研究和探索與腫瘤治療療效的相關(guān)因子，Nakajima在研究中發(fā)現(xiàn)：TS反映了腫瘤細(xì)胞的增生狀態(tài)［6］。TS是葉酸代謝的關(guān)鍵酶，它在人類的細(xì)胞質(zhì)中廣泛存在，其主要功能催化dUMP甲基化為胸腺嘧啶脫氧核苷（dTMP），為細(xì)胞內(nèi)胸苷提供了惟一的來源，TS在核酸生物合成中起非常重要作用，是DNA生物合成反應(yīng)中及增殖期細(xì)胞所必需的蛋白質(zhì)的關(guān)鍵酶。TS是dTMP從頭合成的限速酶，在DNA合成、復(fù)制和修復(fù)中起著極其重要的作用，它導(dǎo)致了DNA斷裂從而導(dǎo)致細(xì)胞死亡，成為目前部分抗腫瘤藥物重要的有效靶點(diǎn)。TS主要在分裂和代謝活躍細(xì)胞保持活性狀態(tài)，與腫瘤細(xì)胞增殖密切相關(guān)，TS特異性抑制劑可用于惡性腫瘤的治療是因?yàn)樵谀[瘤細(xì)胞中TS的活性被抑制，從而影響了腫瘤細(xì)胞的增殖。研究表明多種惡性腫瘤組織TS活性顯著高于正常組織。通過調(diào)節(jié)p53表達(dá)影響周期從而影響腫瘤細(xì)胞的增殖，TS反映與腫瘤增殖狀態(tài)相關(guān)，TS過表達(dá)的腫瘤細(xì)胞群具有生長優(yōu)勢潛能，提示TS高表達(dá)和不良預(yù)后呈負(fù)相關(guān)。臨床化療失敗的重要原因之一是腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生耐藥性，短期應(yīng)用TS抑制劑化療后，可能出現(xiàn)TS誘導(dǎo)，而導(dǎo)致TS過表達(dá)、催化活性升高，使腫瘤細(xì)胞耐藥。TS高表達(dá)使增殖期細(xì)胞DNA合成修復(fù)能力增強(qiáng)，從而使肺癌細(xì)胞不易被化療藥物殺死導(dǎo)致耐藥，TS低表達(dá)卻不易形成對(duì)培美曲塞耐藥，增加了化療有效的機(jī)會(huì)。有研究表明：腫瘤組織中的TS水平與患者的預(yù)后呈負(fù)相關(guān)，提出TS可以作為判斷患者預(yù)后的獨(dú)立指標(biāo)，NSCLC中TS表達(dá)水平增加了對(duì)化療易感性的判斷。

本研究依據(jù)TS的表達(dá)情況對(duì)晚期NSCLC患者進(jìn)行了隨機(jī)對(duì)照研究，結(jié)果證明：TS陰性組有效率為54．5% （12／22），高于 TS陽性組20% （4／20）。說明在TS低表達(dá)患者中使用個(gè)體化治療可獲得更高的有效率，而TS高表達(dá)患者可能意味著對(duì)培美曲塞耐藥，與多數(shù)國外研究結(jié)果相似。在對(duì)照組有效率35% （7／20）與基因型組有效率為47．5% （20／42）比較，雖然基因組有效率高，但無顯著性差異，考慮下一步需擴(kuò)大樣本量分析TS對(duì)于化療療效的預(yù)測及影響。

不同個(gè)體對(duì)化療的敏感性有很大的差異，這種差異使傳統(tǒng)依靠經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行化療面臨極大的挑戰(zhàn)。多種基因參與了腫瘤細(xì)胞的多藥耐藥過程，對(duì)化療藥物是否有效起了關(guān)鍵性作用，因此，迫切需要更多的研究證據(jù)來明確TS在肺癌中的地位，為對(duì)患者治療提供依據(jù)，給患者帶來生存益處，真正的實(shí)現(xiàn)個(gè)體化治療。

［1］ 楊小花，閆平釗．培美曲塞與多西他賽聯(lián)合鉑類治療晚期非小細(xì)胞肺癌臨床觀察［J］．中國綜合臨床，2013，29（7）：685-688．

［2］ West H，Harpole D，Travis W．Histologic considerations for individualized systemic therapy approaches for the management of non-small cell lung cancer［J］．Chest，2009，136（4）：1112-1118．

［3］ Treat J，Scagliotti GV，Peng G，etal．Comparison of pemetrexed plus cisplatin with other first-line doublets in advanced non-small cell lung cancer（NSCLC）：a combined analysis of three phase 3trials［J］．Lung Cancer，2012，76（2）：222-227．

［4］ Nicolson MC，F(xiàn)ennell DA，F(xiàn)erry D，etal．Thymidylate synthase expression and outcome of patients receiving pemetrexed for advanced nonsquamous non-small-cell lung cancer in a prospective blinded assessment phase II clinical trial［J］．J Thorac Oncol，2013，8（7）：930-939．

［5］ Kasai D，Ozasa H，Oguri T，etal．Thymidylate synthase gene copy number as a predictive marker for response to pemetrexed treatment of lung adenocarcinoma ［J］．Anticancer Res，2013 ，33（5）：1935-1940．

［6］ Nakajima T，Yasufuku K，Suzuki M，etal．Thymidylate synthase，dihydropyrimidine dehydrogenase，thymidine phosphorylase，orotate phosphoribosyltransferase mRNA expression in lung cancer metastatic lymph node samples obtained by endobronchial ultrasound-guided transbron-chial needle aspiration：apilot study［J］．Clin Lung Cancer，2011，12（5）：293-297．