南方醫(yī)科大學(xué)附屬深圳婦幼保健院麻醉科（深圳518028）

李 泳 齊曉非 李元濤 黃曉雷

α-受體激動(dòng)劑可有效糾正低血壓而對(duì)胎兒臍帶動(dòng)脈pH值及標(biāo)準(zhǔn)堿剩余等影響較小［1］。隨后的研究顯示：?jiǎn)渭儾捎妙A(yù)防性靜脈泵注去氧腎上腺素，對(duì)糾正腰麻剖宮產(chǎn)術(shù)中產(chǎn)婦低血壓、惡心嘔吐及胎兒酸堿平衡狀態(tài)等取得較好的效果。我院于2013年2月至2013年5月采用分次推注去氧腎上腺素聯(lián)合羥乙基淀粉預(yù)充擴(kuò)容，取得較好效果，現(xiàn)分析報(bào)告如下。

資料與方法

1 臨床資料 選擇我院擇期剖宮產(chǎn)術(shù)孕婦40例，年齡20～35歲，ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)。術(shù)前無(wú)心、肝、腎等慢性疾病史，無(wú)妊娠期高血壓、糖尿病及椎管內(nèi)麻醉禁忌證。隨機(jī)分為復(fù)方乳酸鈉注射液（對(duì)照組）、羥乙基淀粉（觀察組）兩組，每組20例，且兩組孕婦在年齡、體重、孕周、手術(shù)時(shí)間、尿量、出血量等方面經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理無(wú)顯著性差異（P＞0．05），具有可比性。

2 麻醉方法 術(shù)前常規(guī)禁食禁飲6～8h，無(wú)麻醉前用藥。入室監(jiān)護(hù)生命體征，開(kāi)放靜脈通路。兩組分別按10ml／kg預(yù)充復(fù)方乳酸鈉和羥乙基淀粉后取右側(cè)臥位，L2～3間隙穿刺，蛛網(wǎng)膜下注入0．5%重比重羅哌卡因2ml，注藥速度0．2ml／s，麻醉完成后調(diào)整患者體位為15～20度的左傾斜位至切皮前，麻醉平面控制在T6以下。在腰麻成功后每3min1次監(jiān)測(cè)血壓，血壓下降超過(guò)20%給予去氧腎上腺素50μg／次，直至血壓糾正。

3 監(jiān)測(cè)指標(biāo) 觀察兩組患者麻醉前及麻醉后2、5、8、11、14、20、25min 的收縮壓（Systolic blood pressure，SBP），記錄低血壓、惡心嘔吐發(fā)生率、新生兒1 min和5min的Apgar評(píng)分及推注去氧腎上腺素的次數(shù)。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 本組對(duì)所有數(shù)據(jù)采用SPSS13．0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用成組t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用卡方（χ2）檢驗(yàn)，以P＜0．05為有顯著性差異，P＜0．01為有極顯著性差異。

結(jié) 果

1 兩組患者麻醉前、后血壓變化 見(jiàn)表1。兩組患者于麻醉后5～14min SBP明顯下降（P＜0．05），對(duì)照組最多下降35mmHg，觀察組最多下降26mmHg。對(duì)照組下降程度大于觀察組（P＜0．05）。

2 兩組患者惡心嘔吐發(fā)生情況、推注去氧腎上腺素的次數(shù)及新生兒評(píng)分比較 見(jiàn)表2。兩組患者惡心嘔吐發(fā)生率比較，觀察組好于對(duì)照組（P＜0．05），推注去氧腎上腺素次數(shù)觀察組少于對(duì)照組（P＜0．05）。新生兒1min和5min的Apgar評(píng)分比較兩組間無(wú)顯著性差異（P＞0．05）。

表1 兩組產(chǎn)婦不同時(shí)點(diǎn)SBP比較（±s，mmHg））

表1 兩組產(chǎn)婦不同時(shí)點(diǎn)SBP比較（±s，mmHg））

注：＊與麻醉前相比，P＜0．05；兩組間相比，P＜0．05

麻醉后（min）組 別 麻醉前2min 5min 8min 11min 14min 20min 25min對(duì)照組 116．08±12．13 113．08±10．13 81．08±11．13＊ 92．13±11．25＊ 91．88±5．85＊ 87．25±6．33＊109．08±6．58 116．24±6．35觀察組 115．25±13．04 110．25±11．24 89．25±10．45＊ 109．85±13．15＊ 99．03±5．22＊ 98．31±6．52＊ 101．13±6．03 103．15±5．83 t值 1．6261．759 2．935 3．412 3．187 3．351 1．984 1．937

表2 兩組孕婦惡心嘔吐發(fā)生率、去氧腎上腺素推注次數(shù)及胎兒Apgar評(píng)分（±s）

表2 兩組孕婦惡心嘔吐發(fā)生率、去氧腎上腺素推注次數(shù)及胎兒Apgar評(píng)分（±s）

注：與對(duì)照組比較，＊P ＜0．05；＊＊P＜0．01

組 別 惡心嘔吐發(fā)生率%Apgar評(píng)分1min 5min對(duì)照組 53．2 5．65去氧腎上腺素推注次數(shù)（次）9．5±0．4 9．5±0．5觀察組 32．5＊ 3．25＊ 9．3±0．6＊＊ 9．6±0．4＊＊χ2 56．9 57．465．7 64．3

討 論

處理腰麻剖宮產(chǎn)術(shù)中低血壓常常采用多種措施，通過(guò)腰部、骨盆傾斜，可以緩解子宮壓迫，但低血壓的發(fā)生率仍高達(dá)46．7%和78．6%［2］。使用升壓藥物防治低血壓是臨床常用的手段，更適合妊娠末期總周?chē)茏枇Φ停?］及腰麻后容量血管和阻力血管均擴(kuò)張的變化。

既往我們一直使用麻黃素作為產(chǎn)科麻醉的升壓藥，但研究顯示：麻黃素可通過(guò)胎盤(pán)，導(dǎo)致胎兒心率增快，引起臍動(dòng)脈血pH值降低及BE負(fù)值增加［4］，導(dǎo)致胎兒酸中毒。Ngan等［5］研究認(rèn)為：在低血壓發(fā)生前預(yù)防性輸注去氧腎上腺素能顯著減少低血壓發(fā)生率、低血壓發(fā)生次數(shù)及減輕低血壓嚴(yán)重程度。作為α受體激動(dòng)劑，去氧腎上腺素現(xiàn)在越來(lái)越多的用于糾正剖宮產(chǎn)術(shù)中低血壓［6］。

有報(bào)道通過(guò)急性高容量血液稀釋來(lái)防治腰麻下剖宮產(chǎn)術(shù)中低血壓，低血壓的發(fā)生率為38%［7］。傳統(tǒng)的補(bǔ)液療法為補(bǔ)充晶體液，但晶體液的擴(kuò)容作用有限，輸注后很快向組織間隙分布，30min后只有30%仍保留在血循環(huán)中，超過(guò)1h則留在血液循環(huán)中的晶體液只有20%［8］。而6%羥乙基淀粉注射液可保證血管內(nèi)與組織間液的平衡，維持血容量，從而穩(wěn)定血壓［9］。

本研究對(duì)兩組產(chǎn)婦均聯(lián)合應(yīng)用了去氧腎上腺素，但使用復(fù)方乳酸鈉組血壓波動(dòng)較使用羥乙基淀粉注射液組大，且復(fù)方乳酸鈉液組去氧腎上腺素使用量較羥乙基淀粉注射液組大，表明腰麻剖宮產(chǎn)術(shù)中，使用羥乙基淀粉注射液預(yù)充擴(kuò)容效果更好，且無(wú)明顯副作用。

在本研究中，觀察組較對(duì)照組產(chǎn)婦惡心嘔吐發(fā)生率顯著降低。妊娠末期子宮對(duì)下腔靜脈的壓迫及麻醉后外周交感神經(jīng)被阻滯后外周血管擴(kuò)張，共同引起產(chǎn)婦心臟前負(fù)荷減少，導(dǎo)致迷走神經(jīng)張力增加，且激動(dòng)β受體，迷走反射更容易發(fā)生。去氧腎上腺素通過(guò)直接激動(dòng)α受體，能有效地收縮靜脈血管，卻不激動(dòng)β受體，因此能有效減少產(chǎn)婦惡心嘔吐的發(fā)生。

兩組間新生兒1min和5min的Apgar評(píng)分也均正常，且無(wú)明顯差異，提示使用去氧腎上腺素未對(duì)胎兒產(chǎn)生不良影響。

綜上所述，靜脈推注去氧腎上腺素聯(lián)合羥乙基淀粉預(yù)擴(kuò)容是防治剖宮產(chǎn)術(shù)中低血壓的一種有效方法，且無(wú)明顯副作用。

［1］ Ngan-Kee WD，Khaw KS．Vasopressors in obstetrics：what should we be using［J］．Curr Opin Anaesthesiol，2006，19（3）：238-243．

［2］ 金文杰，周志強(qiáng)，毛琛璐，等．腰部?jī)A斜比骨盆傾斜更能預(yù)防剖宮產(chǎn)手術(shù)蛛網(wǎng)膜下腔麻醉低血壓［J］．臨床麻醉學(xué)雜志，2008，24（10）：903-904．

［3］ 莊心良，曾因明，陳伯鑾．現(xiàn)代麻醉學(xué)［M］．北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：1302-1305．

［4］ Riley ET．Editorial I：Spinal anesthesia for Caesarean delivery：keep the pressure up and don＇t spare the vasoconstrictors［J］．Br J Anaesth，2004，92（4）：459-461．

［5］ Ngan-Kee WD，Khaw KS，Ng FF，etal．Prophylactic phenylephrine infusion for preventing hypotension during spinalanesthesia for cesarean delivery［J］．Anesth Analg，2004，98（3）：815-821．

［6］ Xu B，Wang FM．Effects of ephedrine and phenylephrine on the correction of hypotension in the cesarean sections under subarachnoid anesthesia［J］．Health Med，2013，7（9）：2607-2612．

［7］ 王 漠，陳紹洋，朱蔚琳．急性高容量血液稀釋對(duì)腰麻下剖宮產(chǎn)術(shù)中低血壓的防治［J］．第四軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2004，25（7）：663-665．

［8］ 蔣衛(wèi)清，鮑紅光，高玉潔，等．膠體液預(yù)擴(kuò)容聯(lián)合預(yù)注血管活性藥對(duì)產(chǎn)婦腰-硬聯(lián)合麻醉后血流動(dòng)力學(xué)的影響［J］．臨床麻醉學(xué)雜志，2012，28（10）：964-967．

［9］ 盧勝海．不同液體防治脊麻-硬膜外聯(lián)合麻醉下剖宮產(chǎn)患者低血壓的效果比較［J］．溫州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2005，35（1）：68-70．