陜西省人民醫(yī)院泌尿外科（西安710068）

姜亞卓 杜雙寬 陳 娟 程永毅 杜 春 任 偉 孫 羿 屈衛(wèi)星

軟 式 輸 尿 管 鏡 （Flexible ureterorenoscopy，F(xiàn)URS）激光碎石術(shù)、經(jīng)皮腎鏡（Percutaneous nephrolithotomy，PCNL）激光碎石術(shù)以及輸尿管鏡（Ureterorenoscopy，URS）激光碎石術(shù)均屬于內(nèi)鏡碎石手術(shù)，是目前治療上尿路結(jié)石的最常用微創(chuàng)手術(shù)方式，適用于各種上尿路結(jié)石，由于其微創(chuàng)甚至接近“無(wú)創(chuàng)”的特點(diǎn)，更容易被患者所接受，在國(guó)內(nèi)各臨床中心已成為常規(guī)手術(shù)。我院屬于西北地區(qū)較早開(kāi)展這類(lèi)手術(shù)的單位。這類(lèi)手術(shù)雖然具有微創(chuàng)的特點(diǎn)，但由于其自身特點(diǎn)，在開(kāi)展過(guò)程中，我們也遇到諸如水中毒、感染、出血等并發(fā)癥。感染屬于上尿路結(jié)石術(shù)后較為常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，而感染性休克是由于感染引起并排除其他因素的，以持續(xù)性低血壓為特征表現(xiàn)的急性循環(huán)衰竭狀態(tài)［1］。本研究擬通過(guò)對(duì)我院軟式輸尿管鏡手術(shù)、經(jīng)皮腎鏡手術(shù)以及輸尿管鏡手術(shù)術(shù)后發(fā)生感染性休克的病例進(jìn)行分析，探討這類(lèi)手術(shù)術(shù)后感染性休克的發(fā)生因素及對(duì)策。

臨床資料

1 一般資料 收集我院2007年6月至2013年6月期間的上尿路結(jié)石患者，采取內(nèi)鏡手術(shù)治療者共1817例，其中軟式輸尿管鏡手術(shù)209例，經(jīng)皮腎鏡手術(shù)715例，輸尿管鏡手術(shù)893例。發(fā)生術(shù)后感染性休克13例，占全部手術(shù)的0．72%，其中男4例，女9例，年齡平均58歲。出現(xiàn)于軟式輸尿管鏡手術(shù)后2例，占0．96%，出現(xiàn)在經(jīng)皮腎鏡手術(shù)后3例，約占0．42%，出現(xiàn)于輸尿管鏡手術(shù)后8例，約占0．90%。診斷均按照1991年美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)（American college of chest physicians，ACCP）和危重病醫(yī)學(xué)會(huì)（Society of critical care medicine，SCCM）在芝加哥聯(lián)席會(huì)議上提出關(guān)于全 身 炎 癥 反 應(yīng) 綜 合 征 （Systemic inflammatory response syndrome，SIRS）的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］：①體溫高于38℃或低于36℃；②心率＞90次／min；③呼吸頻率＞20次／min（或者PCO2低于32mmHg）；④白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞12．0×109／L或＜4．0×109／L，或不成熟白細(xì)胞＞10%。至少符合診斷標(biāo)準(zhǔn)中的兩項(xiàng)，即可診斷為術(shù)后SIRS。在此基礎(chǔ)上，伴有難以糾正的低血壓（收縮壓＜90mmHg，或平均動(dòng)脈壓＜60mmHg，或收縮壓較基礎(chǔ)血壓降低＞40mmHg），即可確診為感染性休克。

2 臨床表現(xiàn) 所有患者術(shù)后均出現(xiàn)體溫升高，最高溫度高于39．0℃，心率加快，大于90次／min，血壓降低（SBP＜90mmHg）。

3 B超及實(shí)驗(yàn)室檢查 所有患者術(shù)前B超顯示有腎積水，尿常規(guī)WBC?～?；尿細(xì)菌培養(yǎng)：軟式輸尿管鏡患者2例皆陽(yáng)性，輸尿管結(jié)石患者5例陽(yáng)性，腎結(jié)石患者2例陽(yáng)性，均為大腸埃希菌；所有患者術(shù)前均經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用二代頭孢菌素治療3d以上。手術(shù)即刻（術(shù)后＜1h）血常規(guī) WBC降至2．0×109／L以下，24h后計(jì)數(shù)最高均升至20．0×109／L以上，尿細(xì)菌培養(yǎng)全部陽(yáng)性，其中大腸埃希菌10例，屎腸球菌3例；血細(xì)菌培養(yǎng)4例陽(yáng)性，均為大腸埃希菌，均顯示對(duì)碳青霉烯類(lèi)抗菌素敏感。

4 手術(shù)方式與時(shí)間 軟式輸尿管鏡手術(shù)時(shí)間平均為1．63h，經(jīng)皮腎鏡平均手術(shù)時(shí)間為2．33h，輸尿管鏡手術(shù)平均為1．02h。

5 治療及預(yù)后 確診后立即予以開(kāi)放中心靜脈，補(bǔ)充晶體及膠體液，多巴胺與間羥胺微泵靜脈注射，根據(jù)血壓情況調(diào)整泵入速度。碳青霉烯類(lèi)抗生素治療1周以上，并根據(jù)血、尿培養(yǎng)情況調(diào)整用藥，出現(xiàn)肝、腎功能不全者2例，占15．38%，轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室并予以持續(xù)床旁血濾治療，并發(fā)肺部感染3例，轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室并予以呼吸機(jī)輔助呼吸，病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)回普通病房治療。13例患者中痊愈11例，死亡2例，病死率為15．38%，1例死于重度肺部感染，另1例系高齡，死于多器官功能不全。

討 論

感染性休克屬于上尿路結(jié)石術(shù)后較為少見(jiàn)的并發(fā)癥，一旦出現(xiàn)，發(fā)展迅速，難以控制，顯著延長(zhǎng)住院時(shí)間，病死率高，是需要我們泌尿外科醫(yī)師高度重視的術(shù)后并發(fā)癥。在臨床實(shí)踐過(guò)程中，我們體會(huì)：既往開(kāi)放手術(shù)年代，術(shù)后幾乎不發(fā)生此類(lèi)并發(fā)癥，而進(jìn)入微創(chuàng)手術(shù)時(shí)代，全國(guó)各地卻相繼有相關(guān)報(bào)道［3～6］，這是需要我們深思的問(wèn)題。本研究顯示：上尿路結(jié)石內(nèi)鏡手術(shù)治療后感染性休克的發(fā)生率為0．72%，屬少見(jiàn)并發(fā)癥，比較而言，軟式輸尿管鏡與輸尿管鏡手術(shù)的發(fā)生率相當(dāng)，而經(jīng)皮腎鏡手術(shù)的發(fā)生率則相對(duì)較低，考慮與前兩者手術(shù)中沒(méi)有有效灌注液回流通道，腎盂壓力較高有關(guān)。病死率高達(dá)15．38%。說(shuō)明微創(chuàng)手術(shù)創(chuàng)傷明顯減少，但特定的并發(fā)癥卻需要我們重視并積極預(yù)防。

本組所有患者術(shù)前尿常規(guī)白細(xì)胞定性及計(jì)數(shù)升高，說(shuō)明術(shù)前尿液中存在有顯性或隱性感染，或者可能為感染性結(jié)石，Margel等［7］發(fā)現(xiàn)超過(guò)1／3的患者的尿液或結(jié)石中可培養(yǎng)出細(xì)菌，提示我們對(duì)于術(shù)前尿常規(guī)異常的患者需要予以充分重視，盡早使用抗感染治療措施。而通過(guò)術(shù)前、術(shù)后血、尿細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果來(lái)看，大腸埃希菌仍然是主要感染菌種，屎腸球菌則是需要我們高度重視的另一種細(xì)菌。上述兩種細(xì)菌的藥敏結(jié)果顯示對(duì)碳青霉烯類(lèi)抗生素敏感，說(shuō)明在現(xiàn)階段，經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療的首選藥物仍是此類(lèi)抗生素。

所有患者術(shù)前均存在腎積水，說(shuō)明梗阻因素在感染的發(fā)生中占很重要的地位。同時(shí)，我們觀察到，發(fā)生感染性休克的患者手術(shù)時(shí)間較一般患者有延長(zhǎng)，結(jié)合此類(lèi)微創(chuàng)手術(shù)術(shù)中均需要壓力沖洗，尤其是軟式輸尿管鏡手術(shù)以及輸尿管鏡手術(shù)中，缺乏有效沖洗液回路，可能會(huì)迅速升高腎盂內(nèi)壓力，導(dǎo)致腎盂-靜脈，腎盂-淋巴管返流，可能是該類(lèi)手術(shù)易出現(xiàn)感染的原因。Zhong等［8］提出，腎盂內(nèi)壓隨手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)而逐漸升高，可以導(dǎo)致返流性菌血癥以及術(shù)后發(fā)熱。提示我們盡量縮短手術(shù)時(shí)間，盡可能降低腎盂壓力是預(yù)防感染性休克的有效措施，也是我們今后手術(shù)改良研究的方向。另一方面，術(shù)后常規(guī)放置雙“J”管及尿管，充分引流尿液，降低腎盂內(nèi)壓力，也是防治感染的必要措施。

術(shù)后早期的生命體征變化以及血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)是非常有效的觀察指標(biāo)，尤其是術(shù)后早期血白細(xì)胞計(jì)數(shù)降至2．0×109／L以下的患者，盡管當(dāng)時(shí)未出現(xiàn)生命體征變化，但是隨著疾病進(jìn)展，都無(wú)一例外地逐漸出現(xiàn)典型癥狀、體征，提示該類(lèi)患者術(shù)后早期可能存在骨髓中毒，抑制了白細(xì)胞的釋放，對(duì)于這類(lèi)患者尤應(yīng)高度重視。生命體征以及血常規(guī)、尿常規(guī)結(jié)果如實(shí)地反映了病情的變化，也是診斷的直接證據(jù)，所以對(duì)于懷疑可能出現(xiàn)休克的患者，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，關(guān)注血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)的變化。血、尿細(xì)菌培養(yǎng)則有助于指導(dǎo)抗感染治療過(guò)程中抗生素的應(yīng)用，也有必要列為發(fā)熱患者的常規(guī)檢查。

類(lèi)似于其他休克的治療，感染性休克也遵循一般休克治療原則，開(kāi)放靜脈通路、補(bǔ)充有效循環(huán)血量，改善組織灌注。同時(shí)，它也具有自身的特點(diǎn)，只有從病因著手，使用強(qiáng)有力的抗感染措施，才能保證抗休克治療的有效性。另一方面，休克的器官功能損害以及全身性感染也是治療過(guò)程中必須予以關(guān)注的方面，必要時(shí)應(yīng)盡早使用清除炎癥介質(zhì)治療以及器官替代治療。因此，早期應(yīng)側(cè)重于補(bǔ)充血容量，糾正酸中毒，應(yīng)用血管活性藥物，有效控制感染的同時(shí)給予糖皮質(zhì)激素。晚期則以維護(hù)重要器官臟器的功能，維持水電解質(zhì)平衡，防止彌漫性血管內(nèi)凝血（Disseminated intravascular coagulopathy，DIC）、多器官功能不全綜合征（Multiple organ dysfunction syndrome，MODS）、急性呼吸窘迫綜合征（Acute respiratory distress syndrome，ARDS）等發(fā)生為主［9］。

綜上所述，術(shù)前細(xì)菌感染、高齡、梗阻，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，腎盂內(nèi)壓力升高是上尿路結(jié)石術(shù)后發(fā)生感染性休克的因素。術(shù)中通過(guò)降低沖洗壓力，縮短手術(shù)時(shí)間，可能會(huì)有效降低感染性休克的發(fā)生幾率。對(duì)于出現(xiàn)體溫升高、心率加快，血白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯升高或者明顯降低的患者，要十分重視，想到出現(xiàn)感染性休克的可能，應(yīng)輔以嚴(yán)密生命體征監(jiān)測(cè)、血常規(guī)等項(xiàng)目監(jiān)測(cè)。感染性休克發(fā)生后，盡早診斷，強(qiáng)有力抗生素治療是改善預(yù)后的重要措施。相應(yīng)的予以升壓、補(bǔ)液、糾正水電解質(zhì)酸堿平衡、臟器功能不全糾正等治療，必要時(shí)應(yīng)與重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)師協(xié)作治療。通過(guò)上述措施的預(yù)防以及出現(xiàn)后的積極治療，多數(shù)患者可以得到較好的預(yù)后。

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