王建江, 蔡圣強(qiáng), 膨俊杰

(1. 江蘇省靖江市人民醫(yī)院 普外科, 江蘇 靖江, 214500;2. 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 腹部外科, 上海, 200032)

研究[1-2]表明，直腸癌低位前切除術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率要明顯高于高位前切除術(shù)，其病死率為6%～22%。早期發(fā)現(xiàn)和正確處理可縮短病程，減少病死率。本科在1999年1月—2013年1月收治行低位前切除術(shù)直腸癌患者323例，出現(xiàn)吻合口瘺15例，發(fā)生率為4.6%，均治愈出院，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

靖江市人民醫(yī)院1999—2013年行低位前切除術(shù)直腸癌患者323例，其中男172例，女151例，年齡38～86歲，平均62歲。術(shù)后發(fā)生吻合口瘺15例，發(fā)生率為4.6%; 吻合口瘺發(fā)生于術(shù)后3～11 d。主要臨床表現(xiàn)為：體溫升高15例，具體表現(xiàn)為術(shù)后體溫正常，3～7 d后體溫升高，或術(shù)后持續(xù)高熱不退；下腹部脹痛和肛門墜脹感12例，4例患者有腹膜刺激征表現(xiàn)。本組15例術(shù)后早期引流物均為淡血性，隨術(shù)后引流時(shí)間延長(zhǎng)，后期全部表現(xiàn)為引流管有糞便樣物流出; 11例經(jīng)保守治療后吻合口愈合，4例行橫結(jié)腸造口術(shù)，無圍術(shù)期死亡病例。

本組11例經(jīng)診斷為吻合口瘺后，首先予以禁食，加強(qiáng)支持治療，包括全胃腸外營(yíng)養(yǎng)(TPN), 糾正貧血和低蛋白血癥，早期持續(xù)生理鹽水沖洗引流管，保持引流管通暢。有效的抗感染治療；必要時(shí)使用生長(zhǎng)抑素，以減少腸液分泌；另4例患者因術(shù)后早期即發(fā)生瘺，且有腹膜刺激征，考慮患者年齡較大且癥狀較重，早期行橫結(jié)腸造口轉(zhuǎn)流糞便。

2 結(jié) 果

經(jīng)保守治療11例患者體溫正常，無明顯自覺癥狀，引流管24 h引流量少于10 mL且非糞性，持續(xù)1周，CT檢查無陽(yáng)性，即認(rèn)為吻合口已愈合。保守組從吻合口瘺發(fā)生至治愈時(shí)間平均為32 d，其中最短23 d，最長(zhǎng)52 d。行橫結(jié)腸造口的4例患者術(shù)后癥狀逐漸消失，視個(gè)體情況于造口術(shù)后3～4 d行橫結(jié)腸造口回納術(shù)。

3 討 論

直腸前切除術(shù)后吻合口瘺是一種嚴(yán)重的并發(fā)癥，為直腸癌術(shù)后主要死亡原因之一。Eriksen等[3]報(bào)道1958例直腸癌行前切術(shù)后病死率約2.9%,一旦發(fā)生吻合口瘺后其病死率高達(dá)9.2%，發(fā)生吻合口瘺的患者術(shù)后60 d內(nèi)病死率占所有前切除術(shù)后死亡率的36%。Vanderstoll等[4]報(bào)道1766直腸癌前切除病例的病死率為4.2%，其中37.8%患者死于吻合口瘺。多數(shù)文獻(xiàn)[5]報(bào)道直腸前切除術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率約為10%(3%～19%)，低位直腸前切除術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率相對(duì)較高，約19%。如何積極有效地預(yù)防和治療吻合口瘺是外科醫(yī)生的必須掌握的基本技能。

直腸癌前切除術(shù)后吻合口瘺常常并非單一因素造成的。諸如吻合口供血不良，局部有張力，腸道準(zhǔn)備欠佳，盆腔感染，吻合口有病變殘留和縫合技術(shù)不合要求等是比較多見的原因。此外，與老齡、肥胖、營(yíng)養(yǎng)不良、貧血、長(zhǎng)期應(yīng)用激素、尿毒癥、糖尿病及凝血機(jī)制障礙等也有一定的關(guān)系。

吻合口瘺一旦發(fā)生，會(huì)延長(zhǎng)治療周期及增加治療費(fèi)用，嚴(yán)重者會(huì)危及患者生命，故重在預(yù)防，主要包括完善的術(shù)前準(zhǔn)備，充分的腸道準(zhǔn)備，嚴(yán)密仔細(xì)的術(shù)中操作，正確的引流管選擇及放置，術(shù)后的嚴(yán)密觀察和及時(shí)正確的處理，都是預(yù)防和減少吻合口瘺發(fā)生的重要措施。但是所述措施仍不能完全避免吻合口瘺的發(fā)生。國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)告直腸癌術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率為5.0%～20%，本組病例吻合口瘺發(fā)生率為4.6%。

一般由于吻合技術(shù)造成的吻合口瘺多發(fā)生于術(shù)后2～3 d，由于血供不佳造成的吻合口瘺多發(fā)生于術(shù)后5 d左右，由于感染、糖尿病造成的吻合口瘺多發(fā)生于術(shù)后7 d左右。直腸吻合口瘺除隱匿性瘺有輕度發(fā)熱不適外，一般均有明顯發(fā)熱、心率加快、全身乏力等中毒癥狀。根據(jù)瘺的范圍可分為局限性瘺和擴(kuò)散性瘺，局限性瘺指局限于盆腔腹膜外，擴(kuò)散性瘺指瘺已擴(kuò)散到腹腔。局限性瘺除了上述癥狀外，主要表現(xiàn)為引流管有糞液流出，肛門墜脹，肛門指檢有脹痛而無腹膜刺激癥狀。局限性瘺多發(fā)生于瘺口較小，手術(shù)數(shù)天后,擴(kuò)散性瘺除了上述癥狀外還有腹膜刺激癥狀，腹腔穿刺可抽出糞液或其他感染性液體。對(duì)于吻合口瘺根據(jù)臨床癥狀、體征和引流物性狀大多可以明確診斷，而影像學(xué)診斷的敏感度不高，漏診率在40%左右[6-7], 在疑難病例時(shí)可以考慮結(jié)合使用。

吻合口瘺的治療需要診斷明確后，采用保守治療或手術(shù)治療。保守治療適用于瘺口流量比較小，沒有明顯中毒癥狀和腹膜炎體征，引流管通暢的非老年患者。主要給以全身營(yíng)養(yǎng)支持、加強(qiáng)局部處理、適當(dāng)給以抗炎[8-9]。吻合口瘺術(shù)的治療方法: ① 全身營(yíng)養(yǎng)以腸外營(yíng)養(yǎng)為主，注意補(bǔ)充熱卡，減少糖異生發(fā)生，從而減少蛋白質(zhì)丟失，注意糾正貧血和低蛋白血癥。使血紅蛋白在10 g/mL以上，白蛋白在35 g/dL以上。早期禁食，在瘺口流量減少和病情穩(wěn)定，適當(dāng)給以腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，主要為要素飲食; ② 局部處理包括沖洗、引流，在吻合口瘺發(fā)生后最初72 h一般給予生理鹽水持續(xù)沖洗，保證瘺口清潔, 72 h后視情況改為間斷性沖洗，每次沖洗至引流液色清為止。從發(fā)生瘺后2周左右，當(dāng)引流液無糞性液體后，每2～3 d拔出1～2 cm。當(dāng)引流管持續(xù)1周無明顯液體流出，體溫正常，腹部CT檢查無陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)即可以拔管; ③ 有效的抗感染治療包括：如有發(fā)熱、白細(xì)胞增高、局限性腹膜刺激征時(shí)，開始時(shí)應(yīng)給予廣譜抗生素，然后根據(jù)引流液培養(yǎng)藥敏給予合適的抗生素; ④ 維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，包括控制血糖在正常范圍[10-11]。

本組11例患者經(jīng)保守治療后全部治愈。若患者有明顯的中毒癥狀和腹膜炎體征或保守治療后病情無明顯好轉(zhuǎn)時(shí)，尤其是老年患者應(yīng)即時(shí)積極進(jìn)行手術(shù)治療，手術(shù)治療主要包括2次進(jìn)腹沖洗引流加橫結(jié)腸造口或回腸末端造口。前者多發(fā)生于盆底腹膜未關(guān)閉或者關(guān)閉較疏松時(shí)，一旦發(fā)生吻合口瘺便易發(fā)生彌漫性腹膜炎。老年患者反應(yīng)較慢，容易發(fā)生不可逆轉(zhuǎn)的中毒性休克，嚴(yán)重時(shí)會(huì)危及生命。因此，在發(fā)生吻合口瘺后需要正確評(píng)估病情，在避免過度造口治療的同時(shí)，又要避免延誤手術(shù)治療的最佳時(shí)機(jī)，因此直腸癌前切除術(shù)吻合口瘺需采用個(gè)體化治療方案。

[1] 郁寶明, 李東華.低位直腸癌保肛手術(shù)的評(píng)價(jià)[J].中華普外科雜志, 1998, 13(6): 352.

[2] 顧晉, 杜長(zhǎng)征.直腸癌全系膜切除術(shù)后吻合口漏的防治[J].中華胃腸外科雜志, 2007, 10(5): 496.

[3] Eriksen M T, Wibe A, Norstein J,et al. Anastomotic leakage followingroutine mesorectal excision for rectal cancer in a national cohort of patients[J]. Colorectal Dis, 2005, 7(1): 51.

[4] Peeters K C, Tollenaar R A, Marijnen C A, et al. Risk factors for anastomotic failure after total mesorectal excision of rectal cancer[J]. Br J Surg, 2005, 92 (2): 211.

[5] Detry R J, Kartheuser A, Delriviere L, et al. Use of the circularsta-pier in 1 000 consecutive colorectal anastomosis: experience of one surgical team[J]. Surgery, 1995, 117(2): 140.

[6] Yeh C Y, Changchien C R, Wang J Y, et al. Pelvic Drainage and Other RiskFactors for Leakage After Elective Anterior Resection in Rectal Cancer Patients: A Prospective Study of 978 Patients[J]. Annals of Surgery,2005, 241(1): 8.

[7] Nesbakken, K. Nygaard, O. C. Lunde, et al. Anastomotic leak following mesorectal excision for rectal cancer: true incidence and diagnostic challenges[J]. Colorectal Disease, 2010,7(6): 576.

[8] 袁芳, 王海英.Miles手術(shù)治療低位直腸癌臨床效果分析[J]. 中華全科醫(yī)學(xué), 2014, 12(4): 507.

[9] 鄭廣萬, 田書云. 雙吻合器法在低位直腸癌保肛術(shù)中的應(yīng)用體會(huì)[J]. 實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志, 2012, 16(23): 95.

[10] 楊正榮, 李建軍. 低位直腸癌前切除吻合口瘺10例臨床分析[J]. 中華全科醫(yī)學(xué), 2011, 9(10): 1553.

[11] 許智勇, 官林, 李勇. 中低位直腸癌前切除術(shù)后吻合口漏原因和防治[J]. 中華全科醫(yī)學(xué), 2012, 10(2): 241.