楊尚瑜，楊 梅，馮莎莎，王開正

(瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，四川瀘州646000)

結(jié)核病是危及人類健康的主要傳染病之一。隨著腫瘤化療、器官移植、艾滋病和免疫抑制劑使用致使免疫損害者增多，導(dǎo)致結(jié)核病尤其是無反應(yīng)性結(jié)核病發(fā)病率增高。無反應(yīng)性結(jié)核病即某些活動性結(jié)核免疫功能被抑制，結(jié)核涂片培養(yǎng)陽性但結(jié)核菌素實(shí)驗(yàn)陰性的結(jié)核病，它是粟粒性結(jié)核病的一種特殊類型，病情危重，臨床表現(xiàn)不典型，病死率極高，極易誤診［1］?，F(xiàn)將其實(shí)驗(yàn)診斷綜述如下。

1 結(jié)核涂片和培養(yǎng)

無反應(yīng)性結(jié)核病大多表現(xiàn)為嚴(yán)重的全身癥狀，因免疫被抑制而能直接排出結(jié)核桿菌，所以可用涂片和培養(yǎng)來檢查。涂片和培養(yǎng)找到抗酸桿菌是結(jié)核病最直接的證據(jù)，也是最經(jīng)典的結(jié)核病檢查方法，具有操作簡單、特異度高、適用范圍廣等優(yōu)點(diǎn)［2］，在結(jié)核病診療中應(yīng)用最多。一般來說，結(jié)核桿菌最先入侵的器官是肺，無反應(yīng)性結(jié)核病排出結(jié)核桿菌的通道是呼吸道，因此痰是涂片和培養(yǎng)最常用。資料顯示，連續(xù)3 d送檢3份漱口后咳出呼吸道深部的晨痰，可提高涂片和培養(yǎng)的檢出率［3］。痰的性狀也會影響檢出率，膿樣痰和黏液痰的陽性檢出率遠(yuǎn)高于血痰和唾液［4］。痰涂片時涂片方法也較重要，劉慶福等［2］對1 089份初診為活動性肺結(jié)核患者的痰標(biāo)本涂片進(jìn)行觀察，發(fā)現(xiàn)痰模型涂片陽性率較目測痰涂片陽性率高，與結(jié)核培養(yǎng)的陽性率一致;陳忠秀等［5］發(fā)現(xiàn)，聚集沉淀涂片將直接涂片的敏感性從21%提高到41%。對無痰的免疫抑制結(jié)核患者，可用支氣管鏡檢取痰或肺泡灌洗液作為標(biāo)本。George等［6］發(fā)現(xiàn)，支氣管鏡檢時取痰標(biāo)本查抗酸桿菌的陽性檢出率比直接取痰標(biāo)本的陽性率高。但大量研究顯示，涂片敏感性低，且抗酸染色受痰中細(xì)菌數(shù)量限制，一般至少1 mL痰液含大于5 000個結(jié)核桿菌方可得出陽性結(jié)果，且結(jié)核患者是間斷性排菌，可能造成涂片假陰性［7］。

傳統(tǒng)的結(jié)核培養(yǎng)法需時長，因結(jié)核分支桿菌18～20 h才分裂1次，長成肉眼可見的菌落需時長，有些陰性報(bào)告需時長達(dá)2個月之久。分枝桿菌生長指示管(MGIT)960系統(tǒng)培養(yǎng)結(jié)核與改良羅氏培養(yǎng)法相比陽性檢出時間可提前到9.6 d，縮短了12 d［8］;儀器BACT/ALERTD培養(yǎng)法陽性檢出時間平均8.7 d［9］。這兩種方法雖明顯縮短了培養(yǎng)時間，但報(bào)告時間也較長，一般不推薦使用。不過培養(yǎng)陽性率雖低，需時長，但其特異度為100%，并且能區(qū)分分枝桿菌的類型，還能用于結(jié)核桿菌的藥敏分析，指導(dǎo)臨床用藥。

2 聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)(PCR)

PCR靈敏度高、檢測時間短，既可檢測能著色的活菌，又能檢測DNA未降解的死菌，是一種較好的結(jié)核病診斷方法。因PCR檢測的是菌體本身，適用于以排菌為表現(xiàn)的無反應(yīng)性結(jié)核病。傳統(tǒng)的PCR方法適用于定性或半定量檢測，實(shí)時熒光定量PCR(FQ-PCR)將實(shí)時熒光監(jiān)測與普通PCR技術(shù)相結(jié)合，能夠?qū)δ繕?biāo)微生物進(jìn)行實(shí)時定量檢測，已成功用于微生物(如結(jié)核桿菌)的快速定量檢測［10］。不過PCR靈敏度過高，易出現(xiàn)假陽性結(jié)果，因此在檢驗(yàn)過程中需要嚴(yán)格控制PCR的操作細(xì)節(jié)和影響因素，盡量防止或減少假陽性的發(fā)生，以免誤診。

3 環(huán)介導(dǎo)恒溫?cái)U(kuò)增法(LAMP)

LAMP是近年來新興的一種用于分子診斷的核酸擴(kuò)增技術(shù)，該技術(shù)在等溫(一般是60～65℃)下進(jìn)行，肉眼觀察結(jié)果，不需要專業(yè)人員和高科技儀器。其檢測結(jié)核分枝桿菌陽性率較結(jié)核培養(yǎng)和涂片等方法高，用時短(1 h左右)，簡單、經(jīng)濟(jì)［11］。國內(nèi)學(xué)者對1 920例標(biāo)本薈萃分析發(fā)現(xiàn)，LAMP檢測結(jié)核分枝桿菌的靈敏度為80%，特異度是96%。國外學(xué)者發(fā)現(xiàn)，LAMP法檢測結(jié)核最少僅需10個拷貝，可在0.5 h內(nèi)完成，該法快速、簡單、敏感、特異和廉價，有望成為發(fā)展中國家結(jié)核病的診斷方法［12］。對于病情嚴(yán)重的無反應(yīng)性結(jié)核病，有望將此法發(fā)展為床旁檢測結(jié)核的方法，并且還能推廣到基層醫(yī)院。

4 T細(xì)胞酶聯(lián)免疫斑點(diǎn)法(T-spot)

T-spot法是一種新型的結(jié)核檢測方法，于2010年被SFDA批準(zhǔn)在中國使用。它不受免疫力和卡介苗接種因素的影響，靈敏度和特異度高。長期使用免疫抑制劑的系統(tǒng)性自身免疫病患者雖免疫系統(tǒng)紊亂，但不影響T-spot法對結(jié)核桿菌的檢出，并且優(yōu)于結(jié)核菌素試驗(yàn)。該技術(shù)在診斷免疫抑制患者隱匿性結(jié)核感染較PPD實(shí)驗(yàn)及肺部CT具有更高的敏感性和特異性，可用于篩選免疫抑制患者中隱匿性結(jié)核感染［13］。雖然該技術(shù)能檢出含菌量小的結(jié)核患者，但需專業(yè)人員判讀被結(jié)核感染的T細(xì)胞，較適合于科研。

5 Xpert MTB/RIF

Xpert MTB/RIF是美國Cepheid開發(fā)的GeneX-pert全自動一體化熒光定量PCR儀專用的結(jié)核分枝桿菌檢測試劑盒，該方法特異度好，靈敏度高，可檢測出是否對利福平耐藥以及區(qū)分結(jié)核桿菌感染和非結(jié)核桿菌感染。WHO于2010年正式批準(zhǔn)該法用于結(jié)核的診斷。Boehme等［14］研究發(fā)現(xiàn)，Xpert MTB/RIF法檢測結(jié)核的敏感性不受HIV感染的影響，Peter等［15］發(fā)現(xiàn)，采用 Xpert Mtb/RIF 法檢測尿液可以提高不能進(jìn)行痰液檢查的嚴(yán)重免疫抑制HIV感染者結(jié)核病的診斷率。該方法可用于艾滋病合并結(jié)核的快速診斷［16］。Xpert MTB/RIF法可用于免疫抑制性結(jié)核的診斷，但費(fèi)用較高，對結(jié)核病多發(fā)的發(fā)展中國家來說難以承擔(dān)。

6 影像學(xué)檢查

無反應(yīng)性結(jié)核病臨床表現(xiàn)多樣，其影像學(xué)表現(xiàn)也不典型。近年發(fā)展起來的高分辨率CT在結(jié)核診斷中的作用已獲得肯定，尤其對表現(xiàn)不典型肺結(jié)核或需與肺炎、肺結(jié)核、肺癌等進(jìn)行鑒別時［17］。研究顯示，當(dāng)AIDS感染導(dǎo)致免疫力低下而引起肺結(jié)核時，CT可作為首選，能夠發(fā)現(xiàn)早期肺結(jié)核感染和潛伏期感染［18］。但影像學(xué)檢查多用于肺結(jié)核的診斷，肺外結(jié)核的影像學(xué)診斷較困難，加之無反應(yīng)性結(jié)核患者病情重，過量檢查反而對病情恢復(fù)無益;且患者免疫力極度低下，接受胸片和CT等輻射性大的檢查可能更加抑制免疫，因此不推薦使用影像學(xué)檢查。

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