黃建明，陳志強，蔡麗芹，阮 萍

(黃石市中心醫(yī)院、湖北理工學院附屬醫(yī)院，湖北黃石435000)

目前，對于常見的心動過速如房室折返性心動過速、房室結(jié)折返性心動過速等，因其機制明確、發(fā)生的部位也較局限，現(xiàn)有的多電極接觸式標測技術(shù)基本上已能滿足需要。但是，這樣的標測方式并不適于一些發(fā)生于心房或心室的，尤其是非持續(xù)的、難誘發(fā)的、多源性或血流動力學不穩(wěn)定的心律失常。對于一個三維的心腔結(jié)構(gòu)，少數(shù)幾個接觸式電極顯然難以全面而準確地反映心腔激動的情況，致使標測的操作和X線照射時間往往較長，其定位的精確度也欠佳，患者消融失敗率和復發(fā)率均較高。近年來，一些非接觸式心臟電生理標測技術(shù)的出現(xiàn)為復雜心律失常提供了新的診療手段。現(xiàn)就心內(nèi)非接觸式標測指導心律失常射頻消融的優(yōu)勢綜述如下。

1 心內(nèi)非接觸式標測的工作原理

非接觸標測系統(tǒng)是一種新型的心內(nèi)三維標測技術(shù)。在心腔放置好特制的多電極矩陣(MEA)導管后，通過電生理導管的電極發(fā)射5.68 kHz的低能電流，MEA的64個電極置于心腔內(nèi)可感知這一信號，并根據(jù)感知信號的角度和強弱對電生理導管進行定位。當消融導管沿著心內(nèi)膜移動時即可追蹤導管的位置而連續(xù)采樣進行三維建模。采點時以球囊為中心，遠點覆蓋近點，經(jīng)過平滑處理可得到較為逼真的心內(nèi)膜結(jié)構(gòu)圖，勾勒出較為完整的心腔輪廓。導管電極在心腔內(nèi)膜表面采點越多，心腔構(gòu)型就越精確。但為了節(jié)省建模時間或者是根據(jù)實際需要，可在預期的心律失常起源部位重點采點構(gòu)型。研究表明，距MEA中心的有效范圍約3.5 cm［1］。在標測過程中可顯示任一導管的位置，并為其導航。

Array導管上的64個電極可記錄到64個不同的腔電位。根據(jù)這64個腔電位在時間及形態(tài)上的差異，通過數(shù)學上的Laplace方程逆運算和邊界元素法，可計算出已構(gòu)建的心內(nèi)膜上3 360個虛擬單極電圖。Array系統(tǒng)可以動態(tài)等勢圖的方式直觀地顯示電激動，將單極電圖的負向值用顏色表示，從白色到紫色為電壓遞減，連續(xù)的等勢圖隨時間展開，即為動態(tài)等勢圖，也可同步分析局部除極的電壓情況。標測結(jié)果可從不同空間、角度觀察，并可在虛擬的心內(nèi)膜等電位圖上觀察其局部單極心內(nèi)電圖的波形和激動順序。該系統(tǒng)也可顯示等時電位圖。理論上只要記錄一個異搏周期，便可完成對該種心律失常的標測［2，3］。

完成標測后，可通過動態(tài)等勢圖判斷心動過速的機制，從而制定消融策略，設(shè)計恰當?shù)南趶骄€。通過Array系統(tǒng)在已構(gòu)建的心腔三維模型上，可直觀地顯示心律失常的最早起源點、爆發(fā)點及激動順序，并為消融導管提供導航功能，在無需或較少放射顯影的情況下指導大頭導管至靶點處［2，3］，進行點、片狀或線性消融。如果靶點消融不夠充分，可通過該系統(tǒng)的導航功能指引導管大頭回到消融點標記處進行補充消融。

2 臨床應(yīng)用

2.1 房性心動過速 房速發(fā)生機制主要包括自律性增高、局灶觸發(fā)和折返，通常起源于無異常的解剖結(jié)構(gòu)，如腔靜脈口、界嵴和冠狀靜脈竇口，也可起源于心耳及其他部位。傳統(tǒng)標測方法要求房速自發(fā)頻繁或易于誘發(fā)，而且起源點最好靠近如界嵴和冠狀靜脈竇等位置。而非接觸式標測技術(shù)因其有“一跳標測”功能，對于不持續(xù)、不穩(wěn)定的房性心動過速更顯其優(yōu)勢。不僅能快捷地完成標測，還可保證靶點定位的精確性和消融的安全性。非接觸式標測技術(shù)可標測多個起源點或爆發(fā)點，因此尤其適用于多源性房速的標測。Segal等［4］報道了1例多源性房速患者，房速的體表心電圖有4種形態(tài)，Array將其一一標出并指導消融成功。

2.2 心房撲動 非接觸式標測系統(tǒng)可直觀的顯示房撲時整個心房的激動順序和折返的傳導路徑，指導峽部消融后，可在消融線兩側(cè)起搏驗證峽部阻滯線的完整性。利用Array的同步標測功能可以對房撲的電生理機制有一個比較詳細的了解，如房撲激動的特點、解剖屏障的作用、峽部的電生理特性、典型房撲與高位折返的鑒別等。

2.3 心房顫動 穿刺房間隔后，通過加硬導絲將MEA導管送入左房，其頂端的豬尾部分位于左上肺靜脈內(nèi)保持穩(wěn)定，即可開始對左心房內(nèi)膜進行建模。稍有欠缺的是左房腔內(nèi)體積較小，放置MEA后剩余空間更少，給消融導管的操作帶來不便，但是其能提供三維解剖和電學標測信息的優(yōu)勢足以彌補這一缺點。非接觸式標測僅需一次與發(fā)作時相同的房性早搏即可尋找到最早激動點，這尤其適用于肺靜脈或非肺靜脈起源的局灶性房顫。這對于右房房顫的消融也有很好的指導價值［5，6］。張奎俊等［7］采用 MEA 標測技術(shù)根據(jù)Araay系統(tǒng)標測房顫時心房激動的情況尋找房顫發(fā)生和維持的關(guān)鍵區(qū)域，發(fā)展出了從左房頂部消融線沿左側(cè)肺靜脈開口的前壁向下達二尖瓣環(huán)的“7”字型線性消融方法，并以此方法為基礎(chǔ)形成個體化的房顫消融術(shù)式。在不進行肺靜脈隔離和尋找碎裂電位的情況下，以房顫被消融終止且不能誘發(fā)作為一級終點。196例房顫患者(其中持續(xù)性43例)，隨訪(18.2±7.3)個月(9例患者2次消融，3例患者3次消融)，成功率達88.3%。

2.4 室性心動過速

2.4.1 特發(fā)性室速 國內(nèi)外大量臨床研究證明，應(yīng)用常規(guī)標測系統(tǒng)指導室速的消融成功率可達80%以上，但仍有部分患者難以手術(shù)成功［7］。起源于右心室流出道后壁、游離壁、左心室游離壁或基底部的特發(fā)性室速的定位和操作多較為困難;而且當室速不易持續(xù)，誘發(fā)困難時，加大了標測的難度，消融效果得不到保證。采用EnSite3000系統(tǒng)在采集心動過速信號時只需記錄短陣的心動過速甚至單個早搏，計算機系統(tǒng)即可分析出該異位激動點，因而更適用于血流動力學不穩(wěn)定或非持續(xù)性室速的標測和消融［8］，且靶點標測準確度高。EnSite 3000系統(tǒng)推測心動過速最早激動點與實測最早激動點差距＜1 mm，模擬心內(nèi)電圖與實測腔內(nèi)電圖幾乎沒有時差。

2.4.2 器質(zhì)性心臟病室速 器質(zhì)性室速多非持續(xù)性發(fā)作、血流動力學不穩(wěn)定，常規(guī)的激動順序起搏和標測具有一定的局限性和操作難度，完成心腔三維模型構(gòu)建后，就可隨時記錄分析心電活動，無需反復采點;且非接觸式標測技術(shù)只需一次臨床性室速的發(fā)作即可標測出激動點。Klemm等［9］在12例心梗后反復發(fā)作室速的患者中誘發(fā)出48種室速，利用Array的接觸標測功能進行逐點標測，利用Array的非接觸標測功能記錄室速的出口，發(fā)現(xiàn)室速的出口多位于低電壓區(qū)的邊緣，對關(guān)鍵的邊緣區(qū)行線性消融，77%的室速不再誘發(fā)。臨床上器質(zhì)性室速主要為心肌梗死后室速，通過心內(nèi)膜電位的變化判定心肌缺血區(qū)，因此對此類室速的標測有一定優(yōu)勢。但是非接觸式標測只能反映心內(nèi)膜及心內(nèi)膜下一定范圍的電活動情況，由于缺血性室速的發(fā)生及維持機制較為復雜，此技術(shù)對心肌的標測靈敏度和準確性尚不能肯定。盡管如此，心內(nèi)非接觸式標測技術(shù)使得臨床上能夠?qū)Χ鄶?shù)器質(zhì)性室速均能進行標測和嘗試消融。這讓我們有更多機會對器質(zhì)性室速有更深入、全面的理解。

2.4.3 心室顫動 目前臨床上開始對誘發(fā)心室顫動的室性早搏進行消融，取得了一定的效果，非接觸標測在這方面也有一些臨床個案報道［10，11］。非接觸標測的同步標測功能對于室顫的研究提供了一種不可多得的手段。

2.5 復雜性心律失常 EnSite3000標測系統(tǒng)可準確標測出心律失常最早起源點、激動爆發(fā)點、優(yōu)勢傳導路徑、傳導方向和速度，因而對復雜心律失常的標測有明顯的優(yōu)越性。陳明龍等［12］用該系統(tǒng)成功標測和消融1例由隱匿性束室纖維介導的心動過速，因此該系統(tǒng)能幫助我們提高對復雜性心律失常機制的理解。

2.6 竇性心動過速 由于竇房結(jié)位于心外膜下，且異位搏動起源點在不斷變化，常規(guī)心內(nèi)標測方法難以確定靶點的位置。運用EnSite3000 Array系統(tǒng)構(gòu)建的三維空間模型可直觀地顯示竇房結(jié)的位置，該系統(tǒng)導航功能也可指引消融導管到達靶點進行消融而不損傷其他正常竇房結(jié)組織，可以迅速而準確地指導消融，這有助于提高竇性心動過速的消融成功率［13］，減少放電次數(shù)，避免損傷正常竇房結(jié)組織。

2.7 其他 通常心腔內(nèi)放置有限的幾個電極不能完整或全面地記錄到心電信號，判斷心律失常的機制可能有不同程度的誤差甚至誤判，而Array系統(tǒng)的同步標測功能使其在心室復極、電恢復特性等基礎(chǔ)研究中成為不可多得的工具［14，15］。對于左束支傳導阻滯左室激動特點的研究可為雙心室起搏提供有益的信息［16］，這為疑難心電現(xiàn)象的研究提供了良好的技術(shù)平臺。

3 結(jié)語

非接觸式標測是臨床上第1種可對人體實際心電活動進行較全面、直觀、精確的標測技術(shù)。總體而言，非接觸式標測技術(shù)的主要特色及優(yōu)點有:①立體呈現(xiàn)標測心腔的三維解剖學結(jié)構(gòu)，提供解剖學與電生理學結(jié)合的三維標測圖;②直觀顯示激動的傳導方向及折返途徑，有助于理解和識別心律失常的電生理機制;③對于線性消融治療的心律失常，系統(tǒng)可通過相應(yīng)的顏色改變，判定線性消融路徑是否連續(xù)完整，阻滯線是否完全;④有儲存記憶功能，無需X線的導航功能;⑤只需一次心跳或較短心動過速即可完成標測，適用于不穩(wěn)定的、非持續(xù)的或伴有血流動力學異常的及多形性心律失常的標測;⑥可與多種類型的電生理導管匹配，具備常規(guī)接觸式標測功能;⑦可在竇性心律下消融;⑧單極標測，靈敏度高。綜上所述，心內(nèi)標測技術(shù)可提供心腔內(nèi)直觀的三維等電位標測圖，是一種研究心電生理現(xiàn)象及臨床診斷和治療復雜心律失常的有效手段。

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