許 良，張 志，代婀娜，杜相學(xué)，劉 艷

(山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院附屬醫(yī)院，濟(jì)南250031)

研究表明，80%以上的惡性骨腫瘤患者可選擇保肢手術(shù)［1］。但腫瘤的侵犯常常使手術(shù)不得不切除較多的軟組織，給軟組織重建帶來(lái)諸多困難，術(shù)后患者出現(xiàn)的功能障礙和并發(fā)癥大多與軟組織重建不足有關(guān)。2006年8月～2012年2月，我院行下肢惡性骨腫瘤切除假體置換52例。現(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料:本文52例下肢惡性骨腫瘤手術(shù)患者，男32例、女20例，年齡15～45(21.7±4.3)歲，病史1周～2年(4.3±1.5)個(gè)月。均經(jīng)病理檢查確診。病變位于股骨近端14例，股骨遠(yuǎn)端24例，脛骨近端14例。腫瘤類型為骨肉瘤34例，軟骨肉瘤13例，惡性纖維組織細(xì)胞瘤5例。臨床表現(xiàn)為壓痛52例，局部腫脹50例，下肢活動(dòng)受限26例。影像學(xué)檢查顯示患者均有不同程度的骨質(zhì)破壞，其中有骨膜反應(yīng)Codman三角38例，層狀骨膜反應(yīng)19例，軟組織腫塊32例，團(tuán)狀瘤骨形成8例，病理性骨折5例。Enneking分期Ⅰ期8例，ⅡA期23例，ⅡB期21例。腫瘤切除范圍:廣泛切除32例，邊緣切除20例。骨關(guān)節(jié)重建均采用人工假體置換。

方法:①14例股骨近端腫瘤患者中，8例保留髖關(guān)節(jié)囊，完成骨關(guān)節(jié)重建后，均行髖關(guān)節(jié)囊及髖外展裝置重建。髖關(guān)節(jié)囊重建方法:沿髖關(guān)節(jié)囊切緣作荷包縫線，然后環(huán)繞假體頸收緊結(jié)扎，再將恥骨肌、髂腰肌、外旋肌縫合到重建的髖關(guān)節(jié)囊上。髖外展裝置重建方法:將保留的臀中肌固定在人工假體上端的錨環(huán)上，將股外側(cè)肌向近端旋轉(zhuǎn)覆蓋外展肌群的固定點(diǎn)并將之牢固縫合，前側(cè)肌肉與股外側(cè)肌縫合，后側(cè)肌肉與腘繩肌縫合。②24例股骨下端腫瘤切除軟組織重建方法:將保留的股內(nèi)側(cè)肌向前轉(zhuǎn)移并縫合在股直肌上，將縫匠肌前移覆蓋假體，大的軟組織缺損需轉(zhuǎn)移腓腸肌內(nèi)外側(cè)頭覆蓋。③14例脛骨上端腫瘤患者軟組織重建方法:將腓腸肌內(nèi)側(cè)頭肌瓣展開，向前旋轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)移，與前群肌下部縫合，覆蓋假體，將髕腱固定于脛骨假體孔環(huán)上，并將髕腱、前關(guān)節(jié)囊、內(nèi)側(cè)腘繩肌和轉(zhuǎn)移腓腸肌內(nèi)側(cè)頭在屈膝30～40°位、股四頭肌保持適當(dāng)張力的情況下縫合在一起。觀察手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率、復(fù)發(fā)再次手術(shù)率，采用Enneking人工關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［2］評(píng)價(jià)關(guān)節(jié)功能。

結(jié)果:關(guān)節(jié)功能優(yōu)31例，良16例，可4例，差1例，優(yōu)良率93.4%。隨訪15～43個(gè)月，死亡6例(11.5%)，其中死于肺轉(zhuǎn)移4例，全身衰竭2例。術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥5例，其中切口感染或竇道形成3例，髖關(guān)節(jié)假體脫位1例，膝關(guān)節(jié)假體松動(dòng)1例。術(shù)后因復(fù)發(fā)行截肢術(shù)4例，其中骨肉瘤2例、惡性纖維組織肉瘤2例。

討論:下肢骨腫瘤的并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)50%，常導(dǎo)致再次手術(shù)截肢，使保肢手術(shù)失敗。研究發(fā)現(xiàn)，并發(fā)癥的發(fā)生與軟組織重建關(guān)系密切。軟組織重建的目的是覆蓋假體、穩(wěn)定關(guān)節(jié)和恢復(fù)動(dòng)力。腫瘤部位不同，軟組織重建的方法也不同。

脛骨上端骨肉瘤的解剖部位特殊，解剖關(guān)系復(fù)雜，入路困難，血管并發(fā)癥和軟組織覆蓋不足，皮下軟組織修復(fù)重建困難，術(shù)后一旦發(fā)生感染，便必須截肢。采用內(nèi)側(cè)腓腸肌前移的方法不僅能為假體提供可靠的覆蓋，還能為伸膝裝置重建創(chuàng)造條件，是減少感染、降低截肢率的有效重建方式。本研究中有3例女性患者小腿修長(zhǎng)，內(nèi)側(cè)腓腸肌展開困難，筆者在肌肉表面做減張切口擴(kuò)大其覆蓋面積，獲得較滿意效果。

股骨遠(yuǎn)端是骨肉瘤最常見的部位。研究顯示，在局部復(fù)發(fā)率和全身轉(zhuǎn)移率方面，保肢術(shù)與截肢術(shù)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異［3，4］。這為股骨下端肉瘤行保肢手術(shù)提供了依據(jù)。股骨下端肉瘤切除術(shù)后的主要問(wèn)題是伸膝無(wú)力，這與髕骨和股四頭肌切除后伸膝裝置未獲得合理重建有關(guān)。伸膝裝置的重建既要強(qiáng)調(diào)靜態(tài)重建，也要強(qiáng)調(diào)動(dòng)態(tài)重建。Kawai等［5］認(rèn)為，膝關(guān)節(jié)假體置換術(shù)后關(guān)節(jié)功能的優(yōu)劣與關(guān)節(jié)周圍肌肉的重建關(guān)系密切，股四頭肌中損傷超過(guò)3個(gè)的患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能不佳。

股骨近端是肉瘤及轉(zhuǎn)移瘤的好發(fā)部位。假體脫位是股骨近端切除假體植入術(shù)后常見的并發(fā)癥，且股骨近端腫瘤切除假體置換患者較非腫瘤患者需切除更多的軟組織，更不易保持假體穩(wěn)定。Aldlyami等［6］對(duì)股骨近端腫瘤切除假體重建，將外展肌縫合到闊筋膜而未縫合固定到假體上，19%的患者術(shù)后發(fā)生髖關(guān)節(jié)脫位。Bickels等認(rèn)為，股骨近端腫瘤切除手術(shù)保證假體穩(wěn)定性的3個(gè)主要因素為關(guān)節(jié)囊的保留縫合、髖臼的保留和外展功能重建。本研究中有14例股骨上端腫瘤患者中有8例未侵犯關(guān)節(jié)，髖關(guān)節(jié)囊得以保留重建。我們體會(huì)，重建關(guān)節(jié)囊時(shí)采用縮縫法，必須將股骨頭假體完全包裹，張力不能太大，若張力大可采用V或Y字形關(guān)節(jié)囊瓣成形減張或直接以筋膜瓣修補(bǔ)。本研究?jī)H1例患者術(shù)后出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)脫位，說(shuō)明次重建方式確實(shí)可行。

［1］周清，吳富章.股骨腫瘤瘤段切除后修復(fù)重建的體會(huì)［J］.臨床骨科雜志，2010，13(4):399-402.

［2］Enneking WF，Spanier SS，Goodman MA.A system for the surgical staging of musculoskeletal sarcoma［J］.Clin Orthop Relat Res，2003，4(15):4-18.

［3］Mazurkiewicz LM.Methods of reconstruction of large bone defects after tumor resection［J］.Ortop Traumatol Rehabil，2010，7(5):465-469.

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［5］Kawai A，Healey JH，Boland PJ，et al.A rotating hinge knee replacement for malignant tumors of the femur and tibia［J］.J Arthropasty，2012，14(2):187-189.

［6］Aldlyami E，Abudu A，Grimer RJ，et al.Endoprosthetic replacement of diaphyseal bone defects:long term results［J］.Int Orthop，2009，29(1):25-29.