王 陶，王 軍，石 波，楊 衡，唐詩添，康 斌，張定偉，劉 剛，李宗原

(綿陽市中心醫(yī)院，四川綿陽621000)

2010年1月～2013年1月，我們采用骨皮質(zhì)剝脫術(shù)聯(lián)合鎖定接骨板內(nèi)固定術(shù)治療32例四肢長骨骨不連患者，效果良好?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組32例四肢長骨骨不連患者，男18例，女14例;年齡18～67歲，平均37.8歲;病程9～37個月，平均13.5個月。均符合美國食品和藥品監(jiān)督管理局的“骨折至少已經(jīng)9個月，且已經(jīng)連續(xù)3個月無任何愈合跡象”的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并排除感染性骨不連及系統(tǒng)性、代謝性等疾病導(dǎo)致的骨不連。骨不連部位為脛骨15例，股骨9例，肱骨4例，尺骨3例，橈骨1例;臨床分型為肥大型11例，營養(yǎng)不良型7例，萎縮型14例;骨折處常規(guī)正側(cè)位X線片提示骨折端硬化、髓腔封閉，骨折線清晰、無骨痂相連或有較大間隙。

1.2 治療方法 均行骨皮質(zhì)剝脫術(shù)聯(lián)合鎖定接骨板內(nèi)固定術(shù)。術(shù)前盡可能于手術(shù)側(cè)肢體近端使用止血帶，手術(shù)常規(guī)于骨折處入路，沿骨干長軸縱行切開，保護(hù)局部重要結(jié)構(gòu)逐層進(jìn)入達(dá)骨折處骨膜，骨膜外及骨膜下均不做分離，切開骨膜，沿骨膜切開線用鋒利骨刀與骨面約成60°角將骨皮質(zhì)剝脫，剝脫骨片深度為2～3 mm(指甲蓋大小)、不與骨膜分離，骨皮質(zhì)剝脫范圍為沿骨折處骨周徑約一周、向骨折處兩端各延伸4～5 cm，原行內(nèi)固定者待骨皮質(zhì)剝脫操作結(jié)束后再取出內(nèi)固定物;松解骨折端，去除瘢痕及軟組織，顯露新鮮骨面，使骨髓腔再通;將骨折端對位對線、行常規(guī)鎖定接骨板內(nèi)固定術(shù)，骨折端每側(cè)以3～4枚螺釘固定，C形臂X線機(jī)透視證實骨折處復(fù)位固定良好;對21例營養(yǎng)不良型和萎縮型骨不連者，取自體髂骨塊(根據(jù)骨折端骨缺損情況決定所取骨塊大小)并切成火柴棍大小后植于骨折端周圍;將剝脫的的骨皮質(zhì)連同骨膜原位蓋回去，縫合骨膜固定，縫合切口結(jié)束手術(shù)，記錄手術(shù)時間及出血量。術(shù)后處理:術(shù)后1 d開始手術(shù)肢體的主動活動，逐漸增加活動幅度和力度;3 d后開始(根據(jù)肢體腫脹情況)患肢不負(fù)重活動;術(shù)后8周X線片顯示患肢有連續(xù)骨痂時可部分負(fù)重活動，12周后有明顯連續(xù)骨痂生長時開始完全負(fù)重活動。

1.3 骨折愈合評價及并發(fā)癥觀察 術(shù)后隨訪，按照下列中華醫(yī)學(xué)會骨折愈合標(biāo)準(zhǔn)判斷療效:①局部無壓痛，無縱向扣擊痛;②局部無異?；顒?③X線片顯示骨折線模糊，有連續(xù)性骨痂通過骨折線;④功能測定:在解除外固定情況下，上肢能平舉1 kg重物達(dá)1 min，下肢能連續(xù)步行3 min、不少于30步。⑤并發(fā)癥:觀察有無切口感染、血管神經(jīng)損傷、接骨板松動斷裂、骨折復(fù)位丟失等并發(fā)癥及肢體長度、關(guān)節(jié)功能變化。

2 結(jié)果

本組手術(shù)時間為2～4 h(平均2.8 h)，出血量為200～500mL(平均370mL)。32例均獲得6～26個月(平均11.5個月)隨訪，均在術(shù)后5～8個月(平均6.2個月)達(dá)到骨折愈合標(biāo)準(zhǔn)。所有病例均無切口感染、血管神經(jīng)損傷、接骨板松動斷裂、骨折復(fù)位丟失等并發(fā)癥，肢體長度正常。除1例尺骨骨折患者骨愈合后前臂旋轉(zhuǎn)功能部分受限(術(shù)前即有前臂骨間膜攣縮、肌肉筋膜粘連及前臂旋轉(zhuǎn)功能受限)外，其余骨不連處骨愈合后相鄰關(guān)節(jié)功能正常。

3 討論

已經(jīng)證實，骨折愈合主要與骨折處的血液供應(yīng)、生物學(xué)因素和力學(xué)因素有關(guān)，其他因素如電磁刺激、超聲刺激、化學(xué)因子等最終仍是與骨折局部的生物學(xué)因素和力學(xué)因素的改變有關(guān)。目前，還不能人為的控制骨折的愈合過程，但對于骨不愈合行穩(wěn)定內(nèi)固定及植骨術(shù)是一種有效的治療方法［1～4］。對于非感染性骨不連，骨折端間隙內(nèi)主要是肉芽組織及纖維組織，骨折的愈合不能正常進(jìn)行。治療目的是讓骨折重新愈合。骨皮質(zhì)剝脫術(shù)即是將骨折端兩側(cè)的骨皮質(zhì)連同骨膜予以剝脫，此過程相當(dāng)于在骨折端的一定范圍內(nèi)形成多個微型骨折，此骨折因為并不將骨干完全打斷，不影響骨干的連續(xù)性，不在骨折端間造成新的缺損，但是卻使骨折處的骨修復(fù)愈合機(jī)制重新啟動。骨皮質(zhì)剝脫處即新鮮骨折處能產(chǎn)生多種促進(jìn)骨折愈合的生物因子如骨生長因子、骨原生長因子、軟骨原性生長因子、成纖維細(xì)胞生長因子等，上述生物因子具有廣泛生物學(xué)活性，可促進(jìn)成骨細(xì)胞生長、膜內(nèi)化骨和軟骨內(nèi)化骨，最終促進(jìn)骨折愈合［5］。

Perren等［6］用骨折塊間應(yīng)變理論解釋骨折愈合過程，即組織在承受超過特定大小應(yīng)變時就會出現(xiàn)組織形成受阻。在骨折愈合早期，超過一定強(qiáng)度的機(jī)械刺激會使骨折部位產(chǎn)生微動，從而產(chǎn)生局部的應(yīng)力—應(yīng)變，其一旦超過修復(fù)組織的耐受能力，就可引起膜內(nèi)成骨及軟骨內(nèi)成骨受阻，從而在骨折端間形成肉芽及纖維組織，最終出現(xiàn)骨折愈合延遲或骨不愈合。因此，骨折局部力學(xué)環(huán)境影響骨折愈合。利用鎖定接骨板固定有以下優(yōu)勢:無需擴(kuò)髓，不會破壞骨折端的髓內(nèi)血供;角有穩(wěn)定作用［7］，并不依靠接骨板與下面骨面之間的擠壓形成的摩擦力來達(dá)到穩(wěn)定，對骨折端處骨及骨外膜血供起保護(hù)作用，且可消除不利的螺釘活動;鎖定接骨板不用精確預(yù)彎，單皮質(zhì)固定時不用測深、攻絲，可縮短手術(shù)時間;在骨質(zhì)疏松病例仍然能夠有效的固定，而骨不連處的骨質(zhì)常常有疏松。本研究顯示，患者均在術(shù)后5～8個月(平均6.2個月)達(dá)到骨折愈合標(biāo)準(zhǔn)，均無明顯并發(fā)癥，肢體長度及相鄰關(guān)節(jié)功能正常。可能原因:骨皮質(zhì)剝脫術(shù)可啟動骨折處的骨愈合修復(fù)機(jī)制;將骨折端用鎖定接骨板進(jìn)行復(fù)位固定則可重建局部穩(wěn)定的力學(xué)環(huán)境，使骨折端附近的骨痂逐漸形成連續(xù)性的骨痂，從而達(dá)到骨性愈合。筆者體會:①骨皮質(zhì)剝脫術(shù)中最好使用止血帶，以減少術(shù)中出血。②切開骨皮質(zhì)后在骨膜外及骨膜下均不要做分離，以免影響骨膜血供。③術(shù)中使用的骨刀要鋒利，否則在操作時不易鑿入骨內(nèi)反而容易將骨膜剝掉。④剝脫骨片不宜太厚，太厚可能進(jìn)入髓腔或?qū)е鹿歉晒钦?。實驗?］證實，在骨皮質(zhì)剝脫術(shù)后骨折斷端處的血供不會受到影響，因為骨折端尚有髓內(nèi)血供，而且剝脫的骨片有血供，其重新包裹骨斷端后可迅速使血管重新長入。⑤原有內(nèi)固定物一般待骨皮質(zhì)剝脫操作結(jié)束后再取出，一是便于骨皮質(zhì)剝脫操作，二是先取接骨板時進(jìn)行的顯露對局部骨膜血供有破壞。⑥對肥大型骨不連者行骨皮質(zhì)剝脫術(shù)后可不植骨，而對于營養(yǎng)不良型和萎縮型骨不連者行自體骨植骨可促進(jìn)骨折愈合。⑦骨不連病程較長者，原有的骨折內(nèi)固定物在應(yīng)力作用下會出現(xiàn)不同程度的松動或固定失效，均應(yīng)予以更換。

總之，骨皮質(zhì)剝脫術(shù)聯(lián)合鎖定接骨板內(nèi)固定術(shù)治療四肢長骨骨不連骨折愈合效果好，且安全性高。

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