張志斌，朱志軍

(天津市第一中心醫(yī)院，天津300192)

缺血再灌注損傷(IRI)是肝外傷、肝切除、肝移植術后肝功能障礙、肝功能衰竭的一個關鍵因素［1］。因此，減輕術中肝臟IRI有助于降低手術對肝功能的影響［2］。近年來對肝臟IRI機制的深入研究［3］顯示，肝臟IRI以一系列炎癥反應為特點?，F(xiàn)將炎癥反應在肝臟IRI發(fā)生、發(fā)展中的作用及機制綜述如下。

1 肝臟IRI的發(fā)生

肝臟IRI是一個涉及多種細胞類型和不同通路分子介質(zhì)的復雜過程。細胞損傷可發(fā)生在缺血期，也可發(fā)生在再灌注期間，最終通過細胞凋亡和壞死導致細胞死亡。供應肝臟的血流在正常體溫下中斷(如切除肝臟)時，可產(chǎn)生熱缺血損傷;在移植肝臟冷灌注和保存過程中則產(chǎn)生冷缺血損傷［3］。在肝臟缺血再灌注期間，Kupffer細胞、CD+4淋巴細胞、中性粒細胞和肝細胞是參與炎癥反應的主要細胞，而各種細胞因子、趨化因子、補體蛋白則作為各細胞間的“聯(lián)絡員”參與炎癥反應。近幾年，危險相關分子模式(DAMPs)和模式識別受體(PRRs)在肝臟IRI病理生理過程中的作用逐漸被闡明。此外，當前的許多研究表明，線粒體可通過產(chǎn)生活性氧物質(zhì)(ROS)、活性氮物質(zhì)(RNS)破壞離子動態(tài)平衡，亦可通過線粒體膜通透性改變導致細胞損傷。

2 肝臟IRI中炎癥反應的作用

2.1 炎性細胞 在肝臟缺血期，由于肝糖原的消耗和細胞內(nèi)氧供應不足，Kupffer細胞、肝竇內(nèi)皮細胞(SECs)和肝細胞的三磷酸腺苷(ATP)供應減少［4］，而ATP缺乏導致細胞膜上依賴ATP的Na+/K+泵失衡、細胞內(nèi)Na+聚集，Kupffer細胞、肝竇內(nèi)皮細胞腫脹，同時伴隨血管內(nèi)皮收縮素、血栓素A2增加和血管擴張劑NO減少［5］，最終導致肝竇變窄;另外，再灌注期間，血竇內(nèi)中性粒細胞和血小板黏附、聚集增加，使微循環(huán)的血液灌注顯著減少，有些部位甚至完全沒有血流，稱為“無復流現(xiàn)象”［6］。Kupffer細胞是肝臟的巨噬細胞，在IRI過程中發(fā)揮關鍵作用。Kupffer細胞在缺血和再灌注階段都可被激活，激活后即可產(chǎn)生活性自由基如ROS和炎性細胞因子(包括TNF-α、IL-1)［7］。上述活性氧物質(zhì)和炎性細胞因子在IRI的發(fā)生、發(fā)展過程中具有廣泛影響，主要作用是激活、聚集循環(huán)過程中的中性粒細胞、CD4+T淋巴細胞、肝竇內(nèi)皮細胞，從而表達細胞表面黏附分子，刺激肝細胞產(chǎn)生ROS、促進血小板黏附至肝竇內(nèi)皮細胞，進一步加劇損傷［8］。

活化的肝竇內(nèi)皮細胞和中性粒細胞可表達細胞表面黏附分子。但是，早期肝竇內(nèi)中性粒細胞的聚集主要因肝竇腫脹、狹窄和表面黏附的血小板所致;主要機制為在趨化因子活化和肝細胞受損后，利用細胞表面黏附分子將中性粒細胞結(jié)合于肝竇內(nèi)皮細胞的相應部位后移出內(nèi)皮細胞，進入肝實質(zhì)，從而使中性粒細胞聚集［3］。肝臟內(nèi)含有各種亞型的淋巴細胞。CD4+T淋巴細胞和自然殺傷T(NKT)細胞在IRI中起關鍵作用。CD4+T淋巴細胞的聚集早于中性粒細胞，可在肝臟缺血再灌注1 h內(nèi)發(fā)生。CD4+T淋巴細胞被源于Kupffer細胞的各種產(chǎn)物激活后，可通過趨化因子 IL-17的產(chǎn)物刺激中性粒細胞聚集［9］;其還可產(chǎn)生 γ干擾素(IFN-γ)，后者激活Kupffer細胞產(chǎn)生TNF-α和IL-1、激活肝細胞產(chǎn)生趨化因子［10］。CD+4T淋巴細胞的聚集和活化導致肝細胞、肝竇內(nèi)皮細胞損傷，同時伴有微循環(huán)灌注不足［11］;NKT細胞的活化同CD+4T淋巴細胞相似，能直接破壞肝組織，也可通過產(chǎn)生IFN-γ激活Kupffer細胞和肝細胞而造成損傷［12，13］。

2.2 體液因子 補體系統(tǒng)包括約30種可溶性的膜結(jié)合蛋白，其激活途徑包括經(jīng)典途徑、替代途徑、甘露糖結(jié)合凝集素途徑三種［14］;其導致肝臟損傷的機制包括在質(zhì)膜上形成膜攻擊復合物裂解細胞［15］、使中性粒細胞聚集同時激活中性粒細胞和Kupffer細胞［6］。在肝臟IRI過程中，細胞因子既有促炎作用，又有抗炎作用。TNF-α是促炎過程中的關鍵因子，其與肝細胞表面的腫瘤壞死因子受體(TNF-R)結(jié)合后，可促使趨化因子上皮中性粒細胞活性蛋白78 (ENA-78)和ROS產(chǎn)生增加;同時活化NF-κB和絲裂原活化蛋白激酶(MAPK)、c-Jun氨基末端激酶(JNK)［16］;還可上調(diào)細胞間黏附分子-1(ICAM-1)、血管細胞黏附分子-1(VCAM-1)、P-selectin黏附分子表達。上述機制可使中性粒細胞聚集和活化，并進入缺血的肝實質(zhì);而JNK和ROS也可對肝細胞直接造成損傷［16］。Shuh等［17］研究表明，TNF-α既可造成細胞損傷，又可誘導細胞增殖，故在治療肝臟IRI過程中不能完全抑制TNF-α。

2.3 內(nèi)源性危險信號 內(nèi)源性危險信號主要指DAMPs，是正常細胞或細胞外環(huán)境的生理組成部分，DAMPs由壞死細胞或破壞的細胞外基質(zhì)釋放，或通過應激和受損的細胞分泌，其能夠以類似病原相關分子模式(PAMPs)的方式啟動與促進炎性反應。PAMPs是存在于許多原核生物體內(nèi)高度保守的序列，為公認的宿主內(nèi)先天細胞免疫系統(tǒng)，可啟動自身的免疫反應［18］。在肝臟IRI過程中，PAMPs包括革蘭陰性細菌脂多糖、革蘭陽性細菌脂磷壁酸和雙鏈RNA病毒等模式［19］。DAMPs包括核轉(zhuǎn)錄因子高遷移率族蛋白(HMGB-1)、胞質(zhì)鈣調(diào)節(jié)蛋白S100、細胞外基質(zhì)成分透明質(zhì)酸、尿酸鹽、ATP和DNA等模式［20～22］。DAMPs和PAMPs均通過與哺乳動物細胞質(zhì)內(nèi)或細胞表面的PRRs結(jié)合發(fā)揮作用。PRRs在先天免疫系統(tǒng)的細胞表達，主要包括Toll樣受體(TLRs，主要是TLR-4)和晚期糖基化終末產(chǎn)物受體(RAGE)兩類［3］，其中活化的TLR-4可通過煙酰胺腺嘌呤二核苷酸(NADPH)氧化酶系統(tǒng)使ROS的產(chǎn)生增加從而造成損傷;RAGE主要在肝臟樹突狀細胞和少部分 Kupffer細胞表達，肝臟 IRI可導致RAGE表達增加，RAGE和HMGB-1結(jié)合增加則可導致細胞間炎癥介質(zhì)激活，如p38 MAPK、轉(zhuǎn)錄因子STAT-3和AP-1，繼之使炎性細胞因子如TNF-α增加［23］。

2.4 線粒體 肝臟IRI過程中產(chǎn)生的ROS和RNS使氧化磷酸化中斷、ATP供給不足，而細胞液內(nèi)離子紊亂導致線粒體離子失衡，線粒體膜破壞、通透性增加。IRI期間細胞內(nèi)主要通過三種途徑產(chǎn)生ROS，即黃嘌呤氧化酶、線粒體呼吸鏈、NADPH氧化酶系統(tǒng)。ROS主要通過以下機制引起細胞凋亡和壞死:①使脂質(zhì)膜產(chǎn)生氧化損傷，造成離子穩(wěn)態(tài)失衡，引起細胞腫脹、死亡;在線粒體內(nèi)對參與呼吸鏈的酶造成氧化損傷，使ATP產(chǎn)生受阻、細胞色素C釋放到細胞液，進而觸發(fā)細胞凋亡［24，25］;亦可使細胞核內(nèi)DNA產(chǎn)生氧化損傷，造成轉(zhuǎn)錄和翻譯障礙;激活氧化還原敏感的轉(zhuǎn)錄因子如NF-κB和AP-1，前者通過上調(diào)促炎因子如TNF-α造成損傷，后者通過促進細胞色素 C釋放和激活 Caspase-3加速肝細胞凋亡［26］;ROS也可刺激臨近的線粒體產(chǎn)生ROS，此現(xiàn)象稱為ROS誘導的ROS釋放(RIRR);激活部分Ca2+可滲透的非選擇性陽離子通道，導致Ca2+由細胞外流向細胞內(nèi)，造成細胞內(nèi)鈣超載［3］。RNS引起損傷的機制與ROS相似，但其還可參與翻譯后蛋白的修飾，從而可能導致蛋白失活或蛋白功能修改［27］。在IRI期間，線粒體內(nèi)膜的通透性增大，相對分子質(zhì)量＜1 500 Da的溶質(zhì)可自由通過線粒體，使線粒體腫脹，而膠體滲透壓改變可導致促凋亡因子細胞色素C釋放、誘導細胞凋亡［3］。

2.5 離子紊亂 肝臟IRI過程中，離子(主要包括Ca2+、Na+、H+)穩(wěn)態(tài)破壞可能導致細胞死亡。其中Ca2+主要存在于細胞液、線粒體、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)三個細胞器內(nèi)。肝臟IRI導致細胞液、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)、線粒體膜的Ca2+調(diào)節(jié)機制紊亂，Ca2+在細胞液和線粒體基質(zhì)內(nèi)超載，通過細胞膜的Ca2+和內(nèi)質(zhì)網(wǎng)釋放的Ca2+增加，細胞膜上SOC通道和內(nèi)質(zhì)網(wǎng)膜上的蘭尼堿受體被激活。但上述通道及受體激活的機制尚不清楚［28］。此外，肝臟缺血缺氧可使細胞發(fā)生無氧酵解，導致細胞內(nèi)酸中毒，為維持細胞內(nèi)pH值正常，肝細胞Na+/H+交換增加(H+移至細胞外，Na+、HCO3-進入細胞內(nèi))，細胞內(nèi)Na+聚集、［Na+］i增加，導致細胞死亡。因此，細胞內(nèi)酸中毒可能是一種保護機制。但［Na+］i增加促進細胞壞死、［H+］i減少抑制細胞壞死的機制尚不清楚［29］。

綜上所述，肝臟IRI是由多種因素參加的復雜病理生理過程，炎癥反應在此過程中具有重要作用。

［1］Rao J，Qin J，Qian X，et al.Lipopolysaccharide preconditioning protects hepatocytes from ischemia/reperfusion injury(IRI) throughinhibiting ATF4-CHOP pathway in mice［J］.PLoS One，2013，8(6):e65568.

［2］Liu A，F(xiàn)ang H，Dahmen U，et al.Chronic lithium treatment protects against liver ischemia/reperfusion injury in rats［J］.Liver Transpl，2013，19(7):762-772.

［3］Abu-Amara M，Yang SY，Tapuria N，etal.Liver ischemia/reperfusion injury:processes in inflammatory networks--a review［J］.Liver Transpl，2010，16(9):1016-1032.

［4］Selzner M，Selzner N，Jochum W，etal.Increased ischemic injury in old mouse liver:an ATP-dependent mechanism［J］.Liver Transpl，2007，13(3):382-390.

［5］Phillips L，Toledo AH，Lopez-Neblina F，etal.Nitric oxidemechanism of protection in ischemia and reperfusion injury［J］.JInvest Surg，2009，22(1):46-55.

［6］Montalvo-Jave EE，Escalante-Tattersfield T，Ortega-Salgado JA，et al.Factors in the pathophysiology of the liver ischemia-reperfusion injury［J］.JSurg Res，2008，147(1):153-159.

［7］Llacuna L，MariM，Lluis JM，etal.Reactive oxygen speciesmediate liver injury through parenchymal nuclear factor-kappaB inactivation in prolonged ischemia/reperfusion［J］.Am JPathol，2009，174(5):1776-1785.

［8］Hanschen M，Zahler S，Krombach F，et al.Reciprocal activation between CD4+T cells and Kupffer cells during hepatic ischemiareperfusion［J］.Transplantation，2008，86(5):710-718.

［9］Caldwell CC，Okaya T，Martignoni A，etal.Divergent functions of CD4+T lymphocytes in acute liver inflammation and injury after ischemia-reperfusion［J］.Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol，2005，289(5):G969-G976.

［10］Caldwell CC，Tschoep J，Lentsch AB.Lymphocyte function during hepatic ischemia/reperfusion injury［J］.J Leukoc Biol，2007，82 (3):457-464.

［11］Khandoga A，Hanschen M，Kessler JS，etal.CD4+T cells contribute to postischemic liver injury inmice by interactingwith sinusoidal endothelium and platelets［J］.Hepatology，2006，43(2):306-315.

［12］Kuboki S，Sakai N，Tschop J，et al.Distinct contributions of CD4+T cell subsets in hepatic ischemia/reperfusion injury［J］.Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol，2009，296(5):G1054-G1059.

［13］Lappas CM，Day YJ，Marshall MA，et al.Adenosine A2A receptor activation reduces hepatic ischemia reperfusion injury by inhibiting CD1d-dependent NKT cell activation［J］.JExp Med，2006，203(12):2639-2648.

［14］Arumugam TV，Shiels IA，Woodruff TM，et al.The role of the complement system in ischemia-reperfusion injury［J］.Shock，2004，21(5)401-409.

［15］Fondevila C，Shen XD，Tsuchihashi S，et al.The membrane attack complex(C5b-9)in liver cold ischemia and reperfusion injury［J］.Liver Transpl，2008，14(8):1133-1141.

［16］Schwabe RF，Brenner DA.Mechanisms of liver injury.Ⅰ.TNF-alpha-induced liver injury:role of IKK，JNK，and ROS pathways［J］.Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol，2006，290(4): G583-G589.

［17］Shuh M，Bohorquez H，Loss GE Jr，et al.Tumor necrosis factorα:life and death of hepatocytes during liver ischemia/reperfusion injury［J］.Ochsner J，2013，13(1):119-130.

［18］Klune JR，Dhupar R，Cardinal J，et al.HMGB1:endogenous danger signaling［J］.Mol Med，2008，14(7-8):476-484.

［19］Mogensen TH.Pathogen recognition and inflammatory signaling in innate immune defenses［J］.Clin Microbiol Rev，2009，22(2): 240-273.

［20］Zhang J，Wang H，Xiao Q，etal.Hyaluronic acid fragments evoke Kupffer cells via TLR4 signaling pathway［J］.Sci China C Life Sci，2009，52(2):147-154.

［21］Pardo M，Budick-Harmelin N，Tirosh B，et al.Antioxidant defense in hepatic ischemia-reperfusion injury is regulated by damageassociated molecular pattern signalmolecules［J］.Free Radic Biol Med，2008，45(8):1073-1083.

［22］Bamboat ZM，Balachandran VP，Ocuin LM，etal.Toll-like receptor 9 inhibition confers protection from liver ischemia-reperfusion injury［J］.Hepatology，2010，51(2):621-632.

［23］Zeng S，F(xiàn)eirt N，Goldstein M，et al.Blockade of receptor for advanced glycation end product(RAGE)attenuates ischemia and reperfusion injury to the liver in mice［J］.Hepatology，2004，39 (2):422-432.

［24］Ben Mosbah I，Mouchel Y，Pajaud J，et al.Pretreatment with mangafodipir improves liver graft tolerance to ischemia/reperfusion injury in rat［J］.PloSOne，2012，7(11):e50235.

［25］Zhao K，Zhao GM，Wu D，et al.Cell-permeable peptide antioxidants targeted to inner mitochondrial membrane inhibit mitochondrial swelling，oxidative cell death，and reperfusion injury［J］.J Biol Chem，2004，279(33):34682-34690.

［26］Wang B，Zhang Q，Zhu B，et al.Protective effect of gadolinium chloride on early warm ischemia/reperfusion injury in rat bile duct during liver transplantation［J］.PloSOne，2013，8(1):e52743.

［27］Szabo C，Ischiropoulos H，Radi R.Peroxynitrite:biochemistry，pathophysiology and development of therapeutics［J］.Nat Rev Drug Discov，2007，6(8):662-680.

［28］Lopez-Neblina F，Toledo-Pereyra LH，Toledo AH，et al.Ryanodine receptor antagonism protects the ischemic liver and modulates TNF-alpha and IL-10［J］.JSurg Res，2007，140(1):121-128.

［29］Vairetti M，Richelmi P，Berte F，et al.Role of pH in protection by low sodium against hypoxic injury in isolated perfused rat livers［J］.JHepatol，2006，44(5):894-901.