劉春寒，鄭 愉

(天津市第一中心醫(yī)院，天津300192)

急性基底動脈閉塞(ABAO)是一組因動脈粥樣硬化、血栓形成、栓子脫落或其他原因?qū)е碌募毙曰讋用}血流阻斷，引起小腦、腦干等重要部位急性缺血而出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)功能缺損的癥候群。研究顯示，ABAO占所有缺血性卒中的3%、癥狀性椎基底缺血性卒中的8%，未經(jīng)治療的ABAO患者病死率高達(dá)90%;早期行血管再通能挽救缺血半暗帶，有效改善患者的預(yù)后［1］。血管內(nèi)介入技術(shù)可明顯提高血管再通率，其治療方法包括動脈溶栓(IAT)、靜脈溶栓(IVT)+IAT、支架輔助取栓術(shù)、血栓吸除術(shù)及機(jī)械性血栓摘除術(shù)等。本文結(jié)合文獻(xiàn)對ABAO的血管內(nèi)介入治療研究進(jìn)展綜述如下。

1 IAT

IAT是目前臨床應(yīng)用最多的血管內(nèi)介入治療方法。1983年Zeumer等［2］首次將IAT用于椎基底系統(tǒng)閉塞患者，即通過股動脈穿刺置鞘造影找到責(zé)任血管，并于血栓處注射尿激酶或組織纖溶酶原激活劑(rt-PA)溶解血栓，從而疏通血管，恢復(fù)遠(yuǎn)端血供。2005年，Mecloed等［3］將16例基底動脈閉塞患者隨機(jī)分為兩組各8例，治療組用尿激酶IAT+肝素化治療，其中死亡4例，另4例改良Rankin評分為1分;對照組口服華法林治療，其中死亡4例，另4例改良Rankin評分為3分。由于觀察病例數(shù)太少，無法評定IAT治療的優(yōu)勢。2007年，Smith［4］對10項文獻(xiàn)中316例行IAT治療ABAO患者的療效進(jìn)行了Mata分析，結(jié)果顯示，IAT治療ABAO的血管再通率為65%;總病死率為56%，其中血管部分或全部再通者為37%、未通者為87%;癥狀性顱內(nèi)出血并發(fā)癥發(fā)生率為7%。說明IAT可有效地提高ABAO患者的血管再通率，降低其病死率。

2 IVT

目前，對IAT、IVT治療ABAO的療效尚存在爭議。Saqqur等［5］對急性基底動脈閉塞患者行 IVT治療，治療后經(jīng)顱多普勒檢查顯示其基底動脈再通率為30%。Lindersberg等［6］對344例行IAT治療、76例行IVT治療的基底動脈閉塞患者的療效進(jìn)行Mata分析，結(jié)果顯示，其血管再通率分別為65%和53%，病死率+致殘率分別為78%和76%，存活率分別為50%和45%，提示IAT、IVT治療ABAO的療效比較無統(tǒng)計學(xué)差異。迄今為止，美國食品與藥物管理局(FDA)尚未將采用rt-PA行IAT作為標(biāo)準(zhǔn)的卒中治療方法。

3 支架輔助取栓術(shù)

目前，治療ABAO究竟選擇IAT還是IVT，一直沒有統(tǒng)一的定論，而采用IAT聯(lián)合IVT的療法成為臨床醫(yī)生的選擇。2005年，Eckert等［7］在一項針對急性椎基底動脈閉塞的多中心研究中提出了“架橋理論”的新概念，即采用阿昔單抗IVT、rt-PA IAT及殘余狹窄嚴(yán)重的情況下進(jìn)行附加支架置入術(shù)的組合式治療模式。2009年，Nagel等［8］將此概念用于78例經(jīng)腦血管造影確診為ABAO患者，其中43例行“架橋治療”，35例僅行rt-PA IAT治療，結(jié)果架橋組的血管再通率(83.7%)、生存率(58.1%)、預(yù)后良好率(改良Rankin評分0～3分，34.9%)均高于rt-PAI AT 組的 62.5%、25.0%、12.5%。與單純 IVT或IAT比較，“架橋理論”具有更高的椎基底動脈血管再通率和更好的預(yù)后;其可能解釋是行IAT治療前，持續(xù)靜滴阿昔單抗可軟化基底動脈血栓，因此提高了血栓溶解的再通率。值得注意的是，在行阿昔單抗治療后，rt-PA劑量要減半，因為rt-PA ＞80 mg有增加顱內(nèi)出血的風(fēng)險。

4 血栓吸除術(shù)

血栓吸除術(shù)是采用血管內(nèi)介入方法及相關(guān)裝置吸除血栓，以達(dá)到實現(xiàn)血管再通、恢復(fù)遠(yuǎn)端血流的目的。Chapot等［9］采用血栓吸除術(shù)成功治愈2例行IAT治療后基底動脈未通的ABAO患者，作者用直徑0.035英寸的微導(dǎo)絲將4F導(dǎo)管導(dǎo)引至血栓近端，用50 mL魯爾鎖注射器抽吸血栓，使基底動脈再通率達(dá)到100%。與IAT治療比較，血栓吸除術(shù)可明顯縮短血管再通時間，阻止栓子向遠(yuǎn)端遷移，且不會導(dǎo)致顱內(nèi)出血;但因血栓吸除術(shù)對患者的血管解剖條件要求較高，僅適用于血管平直的非黏附性血栓，故限制了其臨床應(yīng)用。

Penumbra裝置是2009年FDA批準(zhǔn)用于臨床的一種新型取栓裝置，也是首個在國內(nèi)獲批專用于顱內(nèi)急性腦血管閉塞取栓的裝置。該裝置包括吸除和摘除裝置兩部分，吸除裝置利用微導(dǎo)管抽吸系統(tǒng)吸除附在血管壁上的血栓，如血栓較硬不易吸除，則立即打開取栓環(huán)，直接摘除剩余的血栓。2008年，Bose等［10］報道20例急性缺血性卒中(包括ABAO)患者，于發(fā)病8 h內(nèi)用Penumbra裝置行機(jī)械性取栓治療，其閉塞血管均再通，治療30 d后美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表評分改善4分以上或改良Rankin評分降至 2分以下者 9例(45%)，死亡 9例(45%)，明顯低于缺血性卒中病死率65%的報道。

5 機(jī)械性血栓摘除術(shù)

機(jī)械性血栓摘除術(shù)多采用Merci取栓器，此取栓器是利用9F氣囊導(dǎo)管將類似于起瓶器的鈦鎳螺旋環(huán)置于血栓遠(yuǎn)端，在氣囊阻斷血栓近端血流的同時將血栓摘除的一種機(jī)械性血栓清除裝置。2004年FDA批準(zhǔn)將Merci裝置用于急性缺血性卒中的治療。Lutsep等［11］采用Merci取栓器治療癥狀發(fā)作8 h內(nèi)的 ABAO患者35例，其中血管再通 27例(78%)，預(yù)后良好(改良Rankin評分0～3分)14例(40%)，死亡15例(44%);作者認(rèn)為Merci取栓器可快速實現(xiàn)椎基底動脈再通，改善患者的預(yù)后，其弊端是必須阻斷近端血流、但無遠(yuǎn)端保護(hù)作用。

Solitaire FR裝置是近年來用于腦血管閉塞再通的自膨式可回收的支架取栓裝置，它能多點吸住栓子，便于血栓取出，可降低癥狀性顱內(nèi)出血的風(fēng)險［12］。Saver等［13］在2012 國際卒中大會上報道的一項隨機(jī)開放性研究顯示，Solitaire FR裝置可完全開通阻塞的腦動脈，改善患者的預(yù)后，與Merci取栓器相比可明顯減少急性缺血性卒中所致的死亡。Mourand等報道31例發(fā)病24 h內(nèi)用Solitaire FR裝置取栓的ABAO患者，其中同時行IVT治療19例，治療后6個月，發(fā)生癥狀性顱內(nèi)出血5例、癥狀性栓子遠(yuǎn)端移位10例，血管再通23例(74%)，預(yù)后良好(改良Rankin評分0～2分)11例(35%)，死亡10例(35%)。提示Solitaire FR裝置在閉塞基底動脈血管再通和患者預(yù)后改善方面有明顯優(yōu)勢;如取栓失敗則微導(dǎo)絲解脫分離出支架部分，將支架留在狹窄處;但目前對其作為支架置入的效果少見報道。

EkoSonic裝置是近年來利用高頻、低功率超聲波將血栓擊碎并取出的血栓摘除裝置［14］。2013年Kuliha等［15］首次用 EkoSonic裝置治療7例 ABAO患者，治療后基底動脈完全再通6例，無癥狀性顱內(nèi)出血發(fā)生;治療后3個月病死率為0。目前對Eko-Sonic裝置碎栓的機(jī)制尚不清楚。

6 小結(jié)與展望

ABAO致死率很高，其治療目的是及早恢復(fù)血管再通，最大程度地改善患者的預(yù)后。然而由于患者病情嚴(yán)重程度、血栓位置、血管堵塞程度、形成側(cè)支循環(huán)的能力、治療是否及時得當(dāng)?shù)染绊懟颊叩念A(yù)后，因此，很難僅根據(jù)致死率及預(yù)后情況評價藥物溶栓和機(jī)械溶栓的差異，且從目前的研究資料也很難提供ABAO的最佳治療方式。

目前，血管內(nèi)介入治療ABAO雖取得一定臨床療效，但在大規(guī)模隨機(jī)對照研究完成前，尚無確切的數(shù)據(jù)支持血管內(nèi)介入治療ABAO優(yōu)于藥物治療，且治療的時間窗也缺少相應(yīng)的證據(jù)支持。目前，歐洲卒中組織僅推薦在3 h時間窗內(nèi)行rt-PA IVT治療，對行IVT不能再通的顱內(nèi)大血管阻塞患者可考慮追加IAT;對癥狀出現(xiàn)6～8 h的ABAO，以及不適合行溶栓治療或頸內(nèi)動脈、椎動脈、基底動脈阻塞的患者，可考慮行機(jī)械碎栓與取栓術(shù)。因此，未來大規(guī)模隨機(jī)臨床實驗可能給臨床醫(yī)生提供更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

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