鞠應(yīng)東 夏超鋒 鞠麗娟 李 強(qiáng) 邵洪錦

(泰山醫(yī)學(xué)院附屬聊城醫(yī)院肛腸科，山東 聊城 252000)

直腸是大腸息肉、腺瘤最多發(fā)的部位, 有學(xué)者報(bào)道86%腺瘤分布在直腸及乙狀結(jié)腸[1]，而腺瘤是一種公認(rèn)的癌前病變, 應(yīng)早期手術(shù)切除[2]。治療中保留肛門(mén)的功能倍受關(guān)注。目前大部分腺瘤可經(jīng)纖維結(jié)腸鏡切除，但對(duì)內(nèi)鏡切除有困難或有惡變可能的無(wú)蒂腺瘤、大而硬的無(wú)蒂?gòu)V基腺瘤則需手術(shù)治療。目前手術(shù)切除的方法非常多，經(jīng)肛門(mén)局部切除由于肛管空間狹小，術(shù)野顯露不佳，操作較困難；TEM雖然治療效果好，但投入大，費(fèi)用高，患者難以接受；經(jīng)腹切除創(chuàng)傷較大，且容易出現(xiàn)肛門(mén)功能失常。我科近5年來(lái)應(yīng)用一次性選擇性痔上粘膜切除術(shù)治療低位直腸腫瘤19例，既能達(dá)到徹底切除的效果，又能成功地保留肛門(mén)及其括約肌的功能，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 本組患者19例, 男性15例, 女性4例，年齡35～70歲，術(shù)前常規(guī)行肛門(mén)指檢和硬性乙狀結(jié)腸鏡檢查并取活檢。選取瘤體直徑≤1cm～2.5 cm，距肛緣≤4～6 cm，浸潤(rùn)深度僅限于粘膜或粘膜下層，而腔外無(wú)腫大淋巴結(jié)。19例患者均行全結(jié)腸鏡或結(jié)腸氣鋇雙造影檢查排除多原發(fā)腫瘤，并自愿簽署器械使用同意書(shū)。

1.2手術(shù)方法 術(shù)前6 h禁食，2 h肛內(nèi)灌注40 ml開(kāi)塞露清潔灌腸。采用持續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉，取折刀位，肛門(mén)周圍常規(guī)消毒鋪巾，四指擴(kuò)肛，肛內(nèi)置入單孔TST縫扎器，用7×17號(hào)縫合針帶7號(hào)縫合線，在瘤體右側(cè)基底處貫穿粘膜下組織，縫合后打結(jié)固定，置入HYG-34吻合器后收緊荷包線、打結(jié)，順時(shí)針旋緊吻合器，至指針到綠色擊發(fā)區(qū)后擊發(fā)吻合器并壓迫20 s，逆時(shí)針緩慢旋開(kāi)吻合器，觀察吻合口有無(wú)明顯滲出血，切除的組織送病理。術(shù)后應(yīng)用抗生素3～5天。

2 結(jié) 果

19例患者均完整切除瘤體，術(shù)后情況：切緣均經(jīng)病理證實(shí)無(wú)腫瘤細(xì)胞殘留。術(shù)后病理診斷：管狀腺瘤10例，絨毛狀腺瘤5例，直腸類癌1例，為直腸高分化神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，軟纖維瘤1例，早期直腸腺癌3例，其中臨床分期：PT i sN0M0 2 例, PT 1N0M0 1例，術(shù)后均無(wú)吻合口瘺及切口感染發(fā)生。術(shù)后隨訪1～5年，均無(wú)復(fù)發(fā)。

3 討 論

TST(Tissue-selecting Therapy stapler)，又稱一次性選擇性痔上粘膜切除釘合術(shù)，是在PPH的基礎(chǔ)上進(jìn)行改進(jìn)的一種手術(shù)方式。我們應(yīng)用該方法治療低位直腸腫瘤，效果明顯，體會(huì)有以下優(yōu)點(diǎn)：①既能完整的切除瘤體，又不破壞肛門(mén)的精細(xì)功能；郁寶銘等[3]曾報(bào)道腺瘤癌變或直腸癌高轉(zhuǎn)移率達(dá)42%，而腫瘤的大體類型、在直腸內(nèi)的部位以及腫瘤的大小與淋巴結(jié)陽(yáng)性率無(wú)關(guān)，腫瘤局部浸潤(rùn)深度和病理分化程度才是決定腸壁浸潤(rùn)程度的主要因素，本組所有患者切除組織切緣均為陰性，切除深度均達(dá)到直腸肌層，與郁寶銘等描述的相吻合，故能較好的治療此類疾病，況且術(shù)后吻合口感染率為0%，排便功能、排尿功能甚至性功能均未出現(xiàn)異常，較好的維護(hù)了肛門(mén)的功能；②能減少手術(shù)創(chuàng)傷，縮短治療時(shí)間，達(dá)到微創(chuàng)化[4,5]，該手術(shù)平均手術(shù)時(shí)間為20 min，比經(jīng)肛門(mén)局部切除手術(shù)節(jié)省約2 h左右，同時(shí)只針對(duì)瘤體部位造成創(chuàng)傷，盡量保留其他部位的直腸粘膜，創(chuàng)傷程度小，手術(shù)時(shí)間短。

當(dāng)然，本手術(shù)仍存在很大的局限性和選擇性，本方法的主要適應(yīng)癥是瘤體直徑≤2.5cm，距肛緣≤6cm廣基的直腸良性腫瘤或類癌及癌細(xì)胞僅局限于直腸粘膜層或粘膜下層的早期低位直腸癌。本術(shù)式最主要的局限性是低位直腸癌或直腸腺瘤癌變不能同時(shí)切除可能存在的淋巴結(jié)的病變，而因此病例的選擇是決定本手術(shù)能否成功的最重要因素。研究證明[6]，直腸癌或直腸腺瘤癌變主要是繞腸壁浸潤(rùn)，不到10%的病變?cè)谀c壁內(nèi)向遠(yuǎn)側(cè)的轉(zhuǎn)移會(huì)超過(guò)1 cm，同時(shí)，由于結(jié)直腸黏膜并無(wú)淋巴引流，當(dāng)病變局限于黏膜而未超出黏膜肌層時(shí)，不會(huì)發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，當(dāng)癌腫瘤侵及黏膜下層時(shí)，發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的機(jī)率一般也小于5%，故術(shù)前應(yīng)結(jié)合直腸腔內(nèi)B超結(jié)果判斷腫瘤分期，有文獻(xiàn)報(bào)道[7]有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生通過(guò)精確的直腸腔內(nèi)超聲檢查行術(shù)前腫瘤分期，準(zhǔn)確率可達(dá)67%～93%；同時(shí)根據(jù)直腸癌或直腸腺瘤癌變多表現(xiàn)為局灶性的特點(diǎn)，術(shù)前可應(yīng)在腺瘤表面及基底的不同部位分別采取組織做病理切片檢查，以提高診斷的準(zhǔn)確性。這樣就能大大提高手術(shù)的成功率，使得該手術(shù)在臨床上得到更加廣泛的推廣應(yīng)用。

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