周 波

(棗莊市立醫(yī)院，山東棗莊277102)

隨著人口老齡化加劇，骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生率升高，且多為粉碎性不穩(wěn)定型骨折［1］。骨折內(nèi)固定術(shù)是目前治療股骨粗隆間骨折最主要的方法。二磷酸鹽類藥物(如阿侖膦酸鹽和利塞膦酸鹽)為臨床上常用的抗骨吸收藥物之一，用于治療及預(yù)防多種骨骼疾病，降低骨折發(fā)生率，尤其對(duì)于中老年患者，效果良好［2］。一方面二磷酸鹽類藥物能夠抑制破骨細(xì)胞活性，而破骨細(xì)胞對(duì)于骨折期間愈合組織重塑成骨皮質(zhì)具有重要作用;另一方面其又能通過(guò)抑制破骨細(xì)胞介導(dǎo)的骨吸收，阻止骨流失、提高骨強(qiáng)度［3～5］。目前對(duì)于骨折合并骨質(zhì)疏松的患者服用二磷酸鹽類藥物治療的效果存在爭(zhēng)議［6，7］。為此，我們于2008年1月～2010年7月進(jìn)行了如下研究。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2008年10月～2010年1月行骨折內(nèi)固定術(shù)治療的粗隆間骨折伴骨質(zhì)疏松患者115例。入組標(biāo)準(zhǔn):①術(shù)前行雙能X線吸收測(cè)定法(DXA)測(cè)定骨密度，T 值≤ -2.5［8］;②骨折前 2 年內(nèi)未行二磷酸鹽類藥物治療;③術(shù)前有行走能力;④同意簽署知情同意書(shū);⑤依從性好，可在規(guī)定時(shí)間內(nèi)隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn):①無(wú)法服用二磷酸鹽類藥物，或存在其他禁忌證如慢性腎功能衰竭等;②精神疾病、無(wú)法配合研究者。最終入選90例患者，男35例，女55例，年齡65～87歲;BMI為21.7±2.1;髖骨骨密度為(3.1 ±1.1)g/cm2;脊柱骨密度為(3.3 ±1.0)g/cm2;根據(jù)股骨粗隆間骨折Evans-Jensen分型Ⅰ型33例，Ⅱ型20例，Ⅲ型23例，Ⅳ型9例，Ⅴ型5例;行動(dòng)力髖螺釘(DHS)固定術(shù)77例，動(dòng)力髁螺釘(DCS)固定術(shù)6例，股骨近端外側(cè)鎖定鋼板固定術(shù)7例。90例患者隨機(jī)分為A、B、C三組各30例，三組一般資料具有可比性。

1.2 服藥方法 三組術(shù)后均服用鈣制劑1 200 mg/d、維生素D3800 IU/d。A、B、C組分別于術(shù)后第1周、第4周、第12周開(kāi)始口服二磷酸鹽類藥物利塞膦酸鈉，35 mg/次，每周1次，均持續(xù)1年。

1.3 相關(guān)指標(biāo)觀察 手術(shù)3 d后，要求患者在行走輔助工具(如扶拐)幫助下開(kāi)始行走，使髖骨承受重力。分別于術(shù)后第 4、8、12、16、20、24 周、第 12 個(gè)月時(shí)采用X線檢查評(píng)估骨折愈合情況，此后每隔6個(gè)月進(jìn)行評(píng)估。骨折放射學(xué)愈合定義為X片顯示骨折處有連續(xù)性骨痂，骨折線模糊。隨訪過(guò)程中觀察內(nèi)固定失敗的發(fā)生情況［9］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量數(shù)據(jù)用±s表示，組間比較采用單因素方差分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)后24 周時(shí)，A、B、C 組分別有 1、3、1 例失訪，1、1、2例死亡，失訪及死亡者從組內(nèi)剔除。三組第4、8、12、16、20、24 周骨折愈合情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，詳見(jiàn)表1。手術(shù)后第20周，A組患者骨折均已愈合。24周時(shí)A組和B組患者骨折均已愈合。A、B、C 組骨折愈合時(shí)間分別為(10.72 ±4.19)、(12.96 ±6.02)、(13.0 ±6.45)周，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后24周內(nèi)共有7例固定失敗并進(jìn)行翻修，A、B、C 組分別為3、1、3 例，P 均 ＞0.05。

3 討論

研究表明，二磷酸鹽類藥物有較強(qiáng)的骨組織親和力及骨吸收抑制能力，可使骨密度增加，骨脆性降低，延緩骨質(zhì)疏松的發(fā)展并預(yù)防骨質(zhì)疏松患者骨折的發(fā)生［10，11］。目前對(duì)于骨折愈合合并骨質(zhì)疏松的患者服用二磷酸鹽類藥物治療存在爭(zhēng)議的主要原因?yàn)槎姿猁}類藥物既可抑制破骨細(xì)胞活性，又能通過(guò)抑制破骨細(xì)胞介導(dǎo)的骨吸收，阻止骨流失、提高骨強(qiáng)度［3～5］。對(duì)于伴骨質(zhì)疏松的老年髖部骨折患者術(shù)后應(yīng)用二磷酸鹽類藥物的時(shí)機(jī)亦無(wú)定論。

Adolphson等［6］研究發(fā)現(xiàn)，服用二磷酸鹽類藥物者末端橈骨骨折后2個(gè)月骨折處骨密度高于安慰劑組，但這種差別隨著時(shí)間延長(zhǎng)而減小，兩組在疼痛及功能方面無(wú)顯著差異。Rozental等［7］報(bào)道，43例服用二磷酸鹽類藥物和153例未服用該類藥物的末端橈骨骨折患者的骨折愈合時(shí)間分別為55 d和49 d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Eriksen等［12］發(fā)現(xiàn)，骨質(zhì)疏松性髖骨骨折術(shù)后2周內(nèi)開(kāi)始應(yīng)用唑來(lái)膦酸者骨密度高于2周后開(kāi)始應(yīng)用者;且前者二次椎骨骨折、非椎骨骨折、髖骨骨折發(fā)生率及病死率均顯著低于后者。Dirschl等［13］認(rèn)為，髖骨骨折后第一年間應(yīng)通過(guò)藥物或其他方式抑制因骨折而加速的骨流失，減少二次骨折的風(fēng)險(xiǎn)。

本研究結(jié)果顯示，三組骨折愈合時(shí)間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。提示二磷酸鹽類藥物的用藥時(shí)機(jī)對(duì)粗隆間骨折伴骨質(zhì)疏松患者的骨折愈合時(shí)間無(wú)明顯影響。但由于本研究?jī)H納入骨折前未接受二磷酸鹽類藥物治療的患者，且樣本數(shù)量所限，評(píng)價(jià)指標(biāo)較少，該結(jié)論尚待進(jìn)一步擴(kuò)大研究驗(yàn)證。

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