趙建清 錢海紅 孫世輝 李 旺 張淑萍 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院(張家口075000)

△河北省張家口市第二醫(yī)院(張家口075000)，

▲河北北方學(xué)院(張家口市075000)

肺癌是臨床常見的肺部原發(fā)性惡性腫瘤，目前臨床治療方法主要有手術(shù)、放化療、靶向藥物、生物治療、中醫(yī)中藥綜合治療等，大量臨床研究表明中醫(yī)藥在減毒增效、手術(shù)輔助、改善臨床癥狀、提高生活質(zhì)量等方面療效顯著。基于肺癌的發(fā)病特點(diǎn)，筆者認(rèn)為，中醫(yī)藥治療肺癌，應(yīng)堅(jiān)持辨證論治的基本精神，充分發(fā)揮中醫(yī)理論的指導(dǎo)作用，其中溫病學(xué)理論在肺癌的辨治中具有重要的指導(dǎo)意義。

1 肺癌病因與溫邪1.1 其性熱 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，吸煙、烹調(diào)油煙、大氣污染是電離輻射肺癌發(fā)病的外因，某些細(xì)菌病毒感染也和肺癌發(fā)病有關(guān)，如結(jié)核、EB病毒。［1］中醫(yī)學(xué)認(rèn)為這些因素都具有溫?zé)峄鸲镜男再|(zhì)，其致病具有耗氣傷陰的特點(diǎn)。而氣陰兩虛，陰虛內(nèi)熱是肺癌的主要病機(jī)，［2］所以說肺癌的發(fā)病外因?yàn)闇匦啊?/p>

1.2 從鼻而入，首先犯肺 咳嗽為肺癌最早出現(xiàn)和持續(xù)出現(xiàn)的癥狀之一。溫邪上受，首先犯肺。肺位居上焦，與鼻相通，五行為金，易受火刑。空氣中的污染物侵入人體也是首先從呼吸道入侵，使肺的宣發(fā)肅降功能失常而致咳嗽。邪氣日久化火，灼津?yàn)樘担咨蠟榇?，傷絡(luò)出血，諸癥均圍繞肺為核心。正符合葉天士所說的“溫?zé)犭m久，在一經(jīng)不移?！?/p>

2 肺癌的病機(jī)傳變2.1 順傳 溫病的傳變具有規(guī)律性，病程具有明顯的階段性，衛(wèi)氣營血傳變和上中下三焦傳變是其主要規(guī)律，肺癌的病程也具有一定的階段性和規(guī)律性。從最早出現(xiàn)的咳嗽，逐漸發(fā)展為嚴(yán)重咳嗽、喑啞，多為溫病的衛(wèi)分證發(fā)展為氣分證。隨著腫瘤的發(fā)展，常并發(fā)肺部感染或腫瘤本身均可導(dǎo)致的頑固性發(fā)熱，常規(guī)退熱藥無效;腫瘤侵襲血管可致咯血、胸痛，此時為由氣分漸入營分、血分的過程。在整個病程中從開始的形體消瘦逐漸發(fā)展到全身臟腑功能衰竭，為熱邪久羈，耗傷真陰，由實(shí)到虛，由輕到重，由上焦到下焦的過程。

2.2 逆?zhèn)?雖然肺癌的病程為慢性消耗性過程，但根據(jù)腫瘤的病位和性質(zhì)不同，也容易出現(xiàn)許多危急重癥。高熱或腫瘤腦轉(zhuǎn)移，可導(dǎo)致神志異常，多屬于逆?zhèn)餍陌?嚴(yán)重的肺部感染、大量胸腔積液或腫瘤心包轉(zhuǎn)移可致心衰、呼衰，危及生命，屬于內(nèi)閉外脫;如腫瘤侵襲大血管可出現(xiàn)大咯血，循環(huán)衰竭，類似于溫病的化源絕。

只有明確病機(jī)傳變的順逆規(guī)律，才可在臨床上有針對性的“先安未受邪之地”，做到未病先防，已病防變;還可使許多類似孤立的證候一脈相承，避免在治療中出現(xiàn)顧此失彼甚至前后矛盾的現(xiàn)象。

3 溫病特色治法在肺癌中的臨床應(yīng)用3.1 咳喘分季節(jié)論治 肺屬金，火克金，故而咳嗽是溫病最常見的癥狀之一。四時溫邪均可導(dǎo)致咳嗽?？人允前殡S肺癌的主要癥狀之一，其治療當(dāng)參四時咳嗽治療。如果咳嗽發(fā)生在風(fēng)熱較盛的季節(jié)，可參考《溫病條辨》“太陰風(fēng)溫，但咳，身不甚熱，微渴者，辛涼輕劑桑菊飲主之?！比艨人园l(fā)生在暑濕季節(jié)，可參考“太陰暑溫，咳而且嗽，咳聲重濁，痰多不甚渴，渴不多飲者，小半夏加茯苓湯再加厚樸、杏仁主之。”或“太陰濕溫喘促者，千金葦莖湯加杏仁、滑石主之?！比缈人园l(fā)生在秋燥季節(jié)，可參考“秋感燥氣，右脈數(shù)大，傷手太陰氣分者，桑杏湯主之?！薄霸飩挝戈幏郑驘峄蚩日撸硡Ⅺ湺瑴髦?。”參照四時溫邪的特征和人體氣機(jī)升降出入的規(guī)律用藥，較單純采用理氣化痰的治法完備許多。

3.2 咯血從血分證論治 咯血或痰中帶血是肺癌的基本特征之一，是溫病由氣分入血分的標(biāo)志。葉天士所說的“入血就恐耗血動血，只需涼血散血?！笔谴藭r的治療大法?！疤帨夭。獜纳弦缯?，犀角地黃湯合銀翹散主之?！边m用于初期咯血實(shí)證，辛涼散風(fēng)、涼血止血為治療原則。“太陰溫病，氣血兩燔者，玉女煎去牛膝加元參主之?！边m用于邪氣充斥，發(fā)熱不退，咯血頻頻，治療當(dāng)清熱涼血與救陰并用?！皽夭∪咕慵保鬅岽罂?，舌燥。脈不浮而燥甚，舌色金黃，痰涎壅甚，不可單行承氣者，承氣合小陷胸湯主之?！贝藭r的三焦俱急即包含大咯血在內(nèi)，正虛邪熾，肺之化源欲絕，極易內(nèi)閉外脫，治療急當(dāng)蕩滌溫邪，急救津液。

3.3 發(fā)熱從透熱轉(zhuǎn)氣論治 肺癌晚期常常并發(fā)發(fā)熱，引起發(fā)熱的原因眾多，感染性發(fā)熱最常見，其次為非感染性發(fā)熱，可以是腫瘤本身引起，也可能是治療(如放、化療)中出現(xiàn)的癥狀或其他原因引起。［3］抗生素治療效果不佳。此時的發(fā)熱并非感邪即發(fā)，而是肺癌發(fā)生一段時間后逢正氣虛弱，正不勝邪之時而發(fā)。一發(fā)病即見熱毒熾盛，層出不窮，正符合伏氣溫病由血分發(fā)出氣分的特點(diǎn)，此時的治療當(dāng)參透熱轉(zhuǎn)氣法，在清營涼血的基礎(chǔ)上佐以辛涼透氣的藥物，使熱邪轉(zhuǎn)出氣分而解，避免一味苦寒咸寒，冰伏氣機(jī)，或誤用甘溫除熱，致使病情加重或邪熱內(nèi)陷。

3.4 危急重癥從逆?zhèn)髡撝?重癥感染、大量胸腔積液、大咯血處理不及時往往危及生命，可見高熱不退、神志不清、呼吸衰竭、心力衰竭、循環(huán)衰竭等，正所謂的內(nèi)閉外脫、化源欲絕。此時當(dāng)急泄肺之實(shí)邪，救元?dú)庥谝痪€。如見神昏痙厥、舌質(zhì)鮮絳，為逆?zhèn)餍陌?，?dāng)用牛黃丸至寶丹之類芳香開竅，如伴中焦腑實(shí)配伍以苦寒瀉下。如果將此癥按照內(nèi)傷雜病的清熱化痰，補(bǔ)氣固脫法來治，勢必犯葉天士所說的“前后不循緩急，慮其動手便錯”之戒。

3.5 惡病質(zhì)從下焦論治 肺癌晚期常見體重下降，嚴(yán)重者發(fā)展為惡病質(zhì)，與腫瘤毒素和消耗以及感染日久有關(guān)。此時證見脫形、無神，手指蠕動、唇裂齒黑、舌干枯紫絳，脈虛等癥。此時當(dāng)參照《溫病條辨》下焦篇的“熱邪久羈，吸爍真陰，或因誤表，或因妄攻，神倦瘛瘲，脈氣虛弱，舌絳苔少，時時欲脫者，大定風(fēng)珠主之?！薄霸锞脗案文I之陰，上盛下虛，晝涼夜熱，或干咳，或不咳，甚則痙厥者，三甲復(fù)脈湯主之、定風(fēng)珠亦主之、專翕大生膏亦主之。”此時溫邪深入下焦，肝腎真陰損傷，治療當(dāng)以大劑咸寒甘潤之品大補(bǔ)真陰，或血肉有情之品峻補(bǔ)精血，或可有效。如果拘于常規(guī)的補(bǔ)氣養(yǎng)血必然病重藥輕，無濟(jì)于事。

3.6 辨病從清熱解毒論治 肺癌的發(fā)病屬于溫邪日久化火為毒，容易攻竄流走，出現(xiàn)多部位的腫塊、疼痛、甚至黃疸、臌脹。目前治療腫瘤的中草藥，以清熱解毒藥比例最大，藥理實(shí)驗(yàn)和臨床驗(yàn)證表明大多數(shù)清熱解毒藥有較強(qiáng)的抗癌活性，如半枝蓮、白英、龍葵、穿心蓮、白花蛇舌草等。［4］近年研究發(fā)現(xiàn)中藥狼毒對非小細(xì)胞肺癌也有顯著的抑制作用。［5］適當(dāng)配伍清熱解毒藥物，體現(xiàn)了辨證與辨病相結(jié)合，中醫(yī)西醫(yī)相結(jié)合的思維。

綜上，將溫病學(xué)理論引入肺癌的辨證論治中，可以將整個病程中出現(xiàn)的多種證候貫穿在一起，因果分明，更好的認(rèn)識本病的變化規(guī)律，在臨床上取得更好的療效。

［1］王梅梅，熊亞南，張淑杰，等.EB病毒感染與肺癌患者臨床特征的相關(guān)性［J］.江蘇醫(yī)藥，2013，39(17):2042-2043.

［2］吳建春，李 雁.原發(fā)性支氣管肺癌中醫(yī)證治規(guī)律的研究［J］.長春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2011，27(6):930-932.

［3］戴曉萍.肺癌發(fā)熱的病因及病原學(xué)分析［J］.現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué)，2004，16(11):670-671.

［4］周岱翰.溫病學(xué)說在惡性腫瘤論治中的應(yīng)用與展望［J］.上海中醫(yī)藥雜志，2004，38(4):7-9.

［5］李鴻君，邢立強(qiáng)，李 旺，等.瑞香狼毒水提取物對肺腺癌細(xì)胞株耐藥及凋亡的影響［J］.河北醫(yī)藥，2013，35(6):823-825.