李 猛 李耀輝 馬戰(zhàn)平 陜西省中醫(yī)醫(yī)院(西安710004)

肺間質(zhì)纖維化是一種嚴(yán)重危害人類健康的肺間質(zhì)病變［1］，主要累及肺間質(zhì)、肺泡和(或)細(xì)支氣管，是各種間質(zhì)性肺病的共同結(jié)局，臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性呼吸困難、氣短、干咳等，屬于中醫(yī)“肺痹”、“肺痿”、“喘證”、“咳嗽”等范疇。在臨床觀察與文獻(xiàn)研究基礎(chǔ)上，我們根據(jù)其臨床癥狀及病理改變特點(diǎn)，主張將該病直接稱為“肺間質(zhì)纖維化”，以便于中西醫(yī)學(xué)界交流。肺間質(zhì)纖維化起病隱匿，缺乏有效治療手段，病死率高，預(yù)后較差。中醫(yī)藥治療有一定療效，可以改善患者臨床癥狀及生存質(zhì)量［2］。近年來科室運(yùn)用中醫(yī)理論診治了大量病例，形成了一定的診治思路并介紹如下。

1 病因病機(jī)肺間質(zhì)纖維化發(fā)病率逐年增高，除與診斷水平提高有關(guān)外，可能與環(huán)境污染的關(guān)系更為密切。肺間質(zhì)纖維化發(fā)病機(jī)制尚不明確，一般認(rèn)為其發(fā)病多從肺泡炎開始，以纖維化告終，從發(fā)病原因分有繼發(fā)、特發(fā)兩種，不同疾病引起肺纖維化的原因不同，但其發(fā)展過程有著許多共同的中間環(huán)節(jié)和結(jié)果［3］。中醫(yī)認(rèn)為，肺間質(zhì)纖維化是由外感、內(nèi)虛等多種因素共同作用的結(jié)果，肺氣虛損是其始動(dòng)因素，痰、瘀、熱(毒)是重要病理改變，初起病變?cè)诜?，久則肺腎兩虛，出納失常。本病為本虛標(biāo)實(shí)之證。平素以肺氣虛損為主，復(fù)感外邪則可出現(xiàn)實(shí)證，而有兼寒、兼熱之別。病變?nèi)站?，肺絡(luò)不通，則有痰濁、瘀血、熱毒膠著為患。肺病及腎，肺腎皆虛，病變又呈現(xiàn)虛實(shí)夾雜之特點(diǎn)。

2 辨證論治2.1 風(fēng)邪襲肺證 肺間質(zhì)纖維化患者，肺氣本虛，容易外感。風(fēng)為百病之長(zhǎng)，多夾寒、熱、燥邪來襲。外感風(fēng)邪，侵襲肺衛(wèi)，肺失清肅，發(fā)而為病。癥見:咳嗽頻劇，咳痰色白或黃，或無痰少痰、痰中血絲;惡寒身冷，胸悶氣喘;鼻塞聲重，流清涕或濁涕，頭痛怕風(fēng)，周身酸痛;舌淡紅或暗紅，苔薄白，脈浮緊。治則:疏風(fēng)散寒，宣肺止咳。方選止嗽散化裁:紫苑、白前、荊芥、桔梗、百部、陳皮、炙甘草等。若兼有外寒者，加炙麻黃、細(xì)辛;兼有風(fēng)熱者，加桑葉、連翹、菊花;兼有風(fēng)燥者，加桑葉、杏仁、知母、麥冬;夾有痰濕者，加半夏、厚樸、茯苓;若熱為寒遏，氣急似喘，痰粘口渴者，加生石膏、黃芩、炙麻黃。

2.2 痰熱蘊(yùn)肺證 肺間質(zhì)纖維化患者，攝生不慎，感受風(fēng)熱邪氣，或感寒后邪氣入里化熱，易致痰熱郁肺。癥見:咳嗽、咯黃黏痰，發(fā)熱，動(dòng)則喘息;口渴喜飲，偶有胸痛，心煩胸悶，大便干結(jié)，午后潮熱;舌質(zhì)黃膩或暗紅，苔黃或黃膩;脈弦滑或滑數(shù)。治則:清熱肅肺，豁痰止咳。方選清金化痰湯化裁:黃芩、山梔子、知母、桑白皮、栝樓仁，貝母、麥門冬、橘紅、茯苓、桔梗、甘草等。若熱象較重，可酌加金銀花、連翹、蘆根;若大便秘結(jié)者，可加枳實(shí)、厚樸、酒大黃;若咳嗽較甚，可去山梔子，加杏仁;渴甚欲飲者，加沙參、生地等。

2.3 氣虛血瘀證 病變?nèi)站?，肺氣不足，痰瘀毒邪閉阻于肺，肺絡(luò)不通，肺失宣降。癥見:咳嗽不止，夜咳明顯，痰少，氣短;自汗，胸部刺痛，少氣懶言，平素畏寒，唇甲青紫;舌質(zhì)暗紅或淡暗，或有瘀斑瘀點(diǎn)，苔少或花剝;脈弱或沉細(xì)澀。治則:補(bǔ)氣行氣，活血化瘀。方選益氣活血湯(科室協(xié)定方)化裁:生黃芪、人參、貝母、金銀花、當(dāng)歸、生地、郁金、赤白芍、忍冬藤、雞血藤、秦艽、生甘草。若兼有風(fēng)寒表證者，酌加荊芥、防風(fēng);若兼有風(fēng)熱者，去秦艽、雞血藤、人參，加連翹、薄荷、牛蒡子;熱毒熾盛者，加生石膏、黃芩、梔子;痰濁壅盛，喉中痰鳴者，加魚腥草、栝樓皮;若血瘀明顯者，去秦艽，加丹參;口干口渴、皮膚干燥者，加南北沙參、麥冬。

2.4 肺腎俱虛證 肺痹屬本虛標(biāo)實(shí)之證，本虛不惟在肺，尚關(guān)乎腎。“肺為氣之主，腎為氣之根，肺主出氣，腎主納氣，陰陽(yáng)相交，呼吸乃和”。肺痹日久，必傷及腎，肺腎氣虛，出納失常，氣無所司，升降無權(quán)。故肺痹后期以肺腎俱虛為主要病理機(jī)制。癥見:咳嗽氣短，咳吐清稀泡沫痰，動(dòng)則喘息，胸部滿悶;倦怠乏力，畏寒肢冷，唇甲青紫，面色晦暗，自汗怕冷，腰膝酸軟，咽干口燥;舌淡，苔薄膩，脈沉細(xì)或濡弱。治則:益肺補(bǔ)腎、納氣定喘。方選益肺補(bǔ)腎方(科室協(xié)定方):生黃芪、太子參、補(bǔ)骨脂、山萸肉、山藥、五味子、生熟地、胡桃肉、炙麻黃、杏仁、浙貝母、枇杷葉、蘇子、赤芍。若咳痰較多，痰粘不利者，可酌加栝樓皮、橘紅;若喘息較甚，則加杏仁、厚樸;口干明顯者，可加沙參、麥冬;食欲不振、疲倦困頓，可酌加茯苓、炒白術(shù)以燥濕健脾。

3 分期論治依據(jù)中醫(yī)“急則治其標(biāo)、緩則治其本”的法則，我們將其進(jìn)行分期論治。基于對(duì)肺間質(zhì)纖維化中醫(yī)病機(jī)演變過程的分析，將該病分為“兩期四侯”，即急性期有風(fēng)邪襲肺、痰熱蘊(yùn)肺2種證侯;慢性遷延期則分為氣虛血瘀、肺腎俱虛2種證候。臨證時(shí)依據(jù)病情發(fā)展的不同階段而采取不同的辨證論治原則。在急性期，風(fēng)邪襲表，病在肺衛(wèi)，當(dāng)以疏風(fēng)宣肺達(dá)邪為主，兼以散寒、清熱、潤(rùn)燥，使邪從表散;風(fēng)熱犯肺，或寒邪入里化熱，痰熱郁肺，則以清熱肅肺，豁痰為主，恢復(fù)肺臟清肅之性。若疾病反復(fù)，慢性消耗，遷延未愈，正氣虧損，外邪襲肺，氣血循行不暢而致氣滯血瘀，肺絡(luò)不通，則應(yīng)以補(bǔ)益肺脾之氣為主，兼以活血化瘀通絡(luò);咳喘日久，肺腎同病，或病久氣陰耗傷，津虧不用，肺葉痿弱，當(dāng)重在益肺補(bǔ)腎、納氣歸元，兼以養(yǎng)陰生津?yàn)榉?。該病遷延期是治療的重點(diǎn)時(shí)期，固本培元，扶助正氣，以減少急性加重可能，若內(nèi)外合邪，不慎加重，則須明辨寒熱虛實(shí)及痰瘀之不同，化裁加減，靈便而動(dòng)。

4 診治思路4.1 強(qiáng)調(diào)早期診斷及治療 肺間質(zhì)纖維化病因多樣，進(jìn)展迅速，尤其是特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化對(duì)人體健康危害更重，患者確診后的中位生存期小于3年［4］。因此對(duì)肺間質(zhì)纖維化的治療，必須強(qiáng)調(diào)早期診斷和早期治療，該病容易因感染而導(dǎo)致短期內(nèi)出現(xiàn)呼吸衰竭、心衰、電解質(zhì)紊亂等亂象，治療難度極大。如果病變已經(jīng)發(fā)展到晚期，肺部大部分呈現(xiàn)蜂窩樣改變或彌漫性纖維化，造成肺組織結(jié)構(gòu)破壞，肺功能喪失，則無論中醫(yī)或西醫(yī)均無有效治法。早期治療可以緩解臨床癥狀，但與疾病預(yù)后是否相關(guān)，目前仍缺乏高級(jí)證據(jù)。

4.2 抓住核心病機(jī)，重視專方治療 肺間質(zhì)纖維化之呼吸困難進(jìn)行性加重，中醫(yī)認(rèn)為并非一般咳喘氣逆，而是肺腎不足、邪痹肺絡(luò)之病。該病急性期可有不同證型(個(gè)人體質(zhì)差異、兼感邪氣有別，不同病變階段病機(jī)側(cè)重不同等)，但仍存在一般發(fā)展規(guī)律，即肺氣不足、肺絡(luò)痹阻、氣虛血瘀、痰濁內(nèi)生、甚或陰陽(yáng)俱虛而發(fā)為本病，其核心病機(jī)是“氣虛血瘀、肺絡(luò)痹阻”。慢性遷延期癥狀相對(duì)穩(wěn)定，故可謹(jǐn)守病機(jī)，以益氣活血湯為專方化裁。中醫(yī)分期辨證論治在一定程度上可緩解呼吸困難、口唇紫紺、胸悶等癥狀，提高生活質(zhì)量，少部分患者影像檢查提示炎性滲出減少或纖維化改變相對(duì)穩(wěn)定，但是否對(duì)病程進(jìn)展與預(yù)后產(chǎn)生影響，目前尚無高級(jí)證據(jù)。

4.3 重視參類應(yīng)用，減量替代激素 肺間質(zhì)纖維化，尤其是特發(fā)性肺纖維化為持續(xù)發(fā)展疾病，預(yù)后不良，嚴(yán)重危害生命。目前尚無針對(duì)IPF療效肯定的治療藥物［5］。糖皮質(zhì)激素僅對(duì)急性加重有炎性滲出的患者進(jìn)行治療，但有少數(shù)患者并不適用，而激素引起的類腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)綜合征、免疫抑制、高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化、骨質(zhì)疏松、消化性潰瘍、高血糖、神經(jīng)精神異常、白內(nèi)障和青光眼等不良反應(yīng)，無疑使患者雪上加霜，這類醫(yī)源性疾病同時(shí)也限制了激素的使用。尋找激素之外的治療方法或替代藥物是治療肺間質(zhì)纖維化必須面對(duì)的難題。中醫(yī)認(rèn)為人參能夠大補(bǔ)元?dú)?、補(bǔ)脾益肺、生津安神［6］，藥理研究證明人參具有皮質(zhì)激素作用，它能興奮腎上腺皮質(zhì)，人參皂甙能增加腎上腺皮質(zhì)激素分泌活性;人參或其提取物能顯著地提高動(dòng)物耐缺氧的能力，使耗氧速度減慢，存活時(shí)間延長(zhǎng);具有降壓、降血脂和抗動(dòng)脈粥樣硬化作用等［7］。我們?cè)谂R床治療肺間質(zhì)纖維化時(shí)，遵從“益氣、活血、通絡(luò)”治法，結(jié)合藥理研究結(jié)果，有意觀察了加用或重用人參(或加用南、北沙參)的效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在辨證論治的基礎(chǔ)上，酌情使用參類可以明顯緩解患者癥狀;對(duì)抗激素不良反應(yīng);并且具有替代激素治療作用的趨勢(shì)。

總之，肺間質(zhì)纖維化為持續(xù)發(fā)展的疾病，預(yù)后差，其病程長(zhǎng)短依賴于病情發(fā)展的快慢。我們通過臨床觀察，發(fā)現(xiàn)該病初起病變?cè)诜?，久則肺腎兩虛，出納失常，其發(fā)展演變過程有一定階段性或規(guī)律性，謹(jǐn)守核心病機(jī)運(yùn)用專病專方、分期辨證論治可以改善癥狀和提高患者生活質(zhì)量，尤其是早、中期患者的治療中日益受到重視。

［1］鄭亮亮，朱華棟，徐 軍，等.肺間質(zhì)纖維化合并嚴(yán)重呼吸衰竭患者的機(jī)械通氣策略［J］.協(xié)和醫(yī)學(xué)雜志，2013，4(3):265.

［2］俞 新，楊繼斌.中醫(yī)藥治療肺纖維化研究進(jìn)展［J］.中醫(yī)臨床研究，2010，1(2):41-43.

［3］Shen HM，Zhang Z，Zang QF，et al.Reactive oxygen species and caspase activation mediate silica-induced apoptosis in alveolar macrophages［J］.Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol，2001，280(1):110-117.

［4］American Thoracic Society /European Respiratory Society.American Thoracic Society /European Respiratory Society International Multidisciplinary Consensus Classification of the Idiopathic Interstitial Pneumonias［J］.Am JRespir Crit Care Med，2002，165(2):277-304.

［5］崔 瑗，代華平.特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化診治進(jìn)展:從“專家共識(shí)”到以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)的“診治指南”［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)前沿雜志(電子版)，2012，4(1):53.

［6］雷載權(quán).中藥學(xué)［M］.上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2000:277.

［7］趙 遠(yuǎn)，張 凡，曲勝軍，等.人參主要成分藥理研究進(jìn)展［J］.亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥，2012，8(11):171-173.