郝建梅 袁超 陳香妮 西安市中醫(yī)醫(yī)院肝病科(西安710001)

楊震主任醫(yī)師從事內(nèi)科疾病及肝病診治50載，曾師從于著名中醫(yī)老專家王新午、麻瑞亭兩位先生。臨床勤求古訓(xùn)、博采眾方，在肝病的辨治中，倡導(dǎo)元代醫(yī)家朱丹溪《相火論》的觀點(diǎn)，提出“五火十法”診治思想，應(yīng)用臨床療效顯著。筆者隨師臨診10余年，導(dǎo)師應(yīng)用“相火虛衰”理論辨治黑疸，包括原發(fā)性膽汁性肝硬化，阿狄森氏病、肝腎綜合征等，取得較好效果，現(xiàn)將經(jīng)驗(yàn)體會(huì)總結(jié)如下，供同道參考。

1 理論基礎(chǔ)“相火學(xué)說(shuō)”是元代醫(yī)家朱丹溪在《格致余論》中提出的，這一學(xué)說(shuō)發(fā)展和完善了內(nèi)生火熱理論，使祖國(guó)醫(yī)學(xué)對(duì)火熱證的病因、病機(jī)、辨證治療規(guī)律的認(rèn)識(shí)等，都有了長(zhǎng)足進(jìn)步。他認(rèn)為“君火”指人體正常神明活動(dòng)，“相火”是人體正常的局部熱能，反常的“相火”是人體內(nèi)局部?jī)?nèi)生火熱。肝為厥陰，中見(jiàn)少陽(yáng)之化。肝主藏血，故云體陰;肝主疏泄，故云用陽(yáng)。且肝與膽相表里，內(nèi)寄相火。所以肝的體陰用陽(yáng)之特點(diǎn)，決定了肝的陰陽(yáng)對(duì)立統(tǒng)一關(guān)系。只有在血養(yǎng)其本，氣資其用的前提下，肝才能調(diào)暢敷和而不病。否則最易導(dǎo)致“陽(yáng)有余，陰不足”的病理變化。先生在臨床肝病的辨治中，應(yīng)用《相火論》的觀點(diǎn)，把肝病所產(chǎn)生的局部?jī)?nèi)生火熱按病理相火這一理論去研究，提高了對(duì)其病機(jī)的認(rèn)識(shí)水平。同時(shí)在丹溪所分二型相火證治的基礎(chǔ)上，在肝病臨床診治中，按疾病的發(fā)展過(guò)程將病理性相火分為五種:即郁熱相火、血熱相火、濕熱相火、陰虛相火、相火虛衰。

2 病機(jī)特點(diǎn)相火虛衰的病機(jī)特點(diǎn)為肝陽(yáng)氣虧虛。歷代醫(yī)家論肝病，多論其有余，而論肝氣肝陽(yáng)不足者甚少。肝內(nèi)寄相火，寓一陽(yáng)生化之氣，寄居腎中真陽(yáng)?！断嗷鹫摗分赋觥疤旆谴嘶鸩荒苌?，人非此火不能有生”。《蒲輔周醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)集》謂:任何一臟，皆有氣血陰陽(yáng)，“肝陽(yáng)虛則筋無(wú)力，惡風(fēng)，善驚惕，囊冷，陰濕，饑不欲食”。肝氣肝陽(yáng)虛證，是導(dǎo)致疏泄不及的一個(gè)重要病理環(huán)節(jié)。若肝陽(yáng)不足，則機(jī)體生化困乏?！端貑?wèn)·方盛衰論》曰“肝氣虛則夢(mèng)見(jiàn)菌香生草，得其時(shí)則夢(mèng)伏樹(shù)下不敢起”?！鹅`樞·天年篇》云:“五十歲，肝氣始衰，肝葉始薄，膽汁始減，目始不明”。由此可見(jiàn)，先秦時(shí)代醫(yī)家，就已認(rèn)識(shí)到肝氣虛、肝陽(yáng)虛所表現(xiàn)出不同的病理變化規(guī)律。二者有輕重之別。氣虛為陽(yáng)虛之漸，陽(yáng)虛為氣虛之甚，兩者并無(wú)絕對(duì)界限，但有輕重之分。

3 辨證要點(diǎn)臨癥可見(jiàn)疲乏無(wú)力，脅下不適或隱痛，情緒抑郁，寐差易驚，面色晦黯，甚或黧黑，納差，大便不暢，腰膝酸軟，形寒肢冷，女子月經(jīng)不調(diào)，或男子性功能減退，舌淡苔薄白，脈沉細(xì)。

4 治法方藥針對(duì)肝氣虛型者，自擬“補(bǔ)肝益氣湯”(柴胡 、升麻、當(dāng)歸、生黃芪、山萸肉、白芍、茯苓、陳皮、遠(yuǎn)志、夜交藤、合歡皮等)加減以補(bǔ)肝益氣。

對(duì)于肝陽(yáng)虛型者，自擬“桂附二仙湯”(桂枝、黑附片、白芍、炙甘草、仙靈脾、巴戟天、仙茅、石楠葉、雞內(nèi)金、醋鱉甲、青黛、白礬等)加減以溫生肝腎陽(yáng)氣。

5 典型病例閻 某，女，70歲，退休工人，2012年10月25日初診?；颊?年來(lái)時(shí)感右脅不適，勞累后加重，未予重視。1年前出現(xiàn)面色晦暗，身目尿黃，經(jīng)檢查確診為“原發(fā)性膽汁性肝硬化”，口服“熊去氧膽酸膠囊”治療。之后在我院口服中湯藥連續(xù)治療半年，辨證以益氣通絡(luò)、健脾益腎為大法?；颊唿S疸逐漸減輕，病情趨于平穩(wěn)，遂自行停藥。近期癥狀加重，出現(xiàn)面色黧黑，目周為甚，尿色黃，偶呈灰青色，遂再次來(lái)診。伴見(jiàn):畏寒背涼，無(wú)汗，面部發(fā)熱，乏困明顯，右脅時(shí)有不適，納差，偶有食后腹脹，午后為甚，大便色黃通暢，雙下肢浮腫，夜休可。查體:精神差，形體消瘦，面色晦暗，目周發(fā)青，皮膚鞏膜輕度黃染。腹部平坦，可見(jiàn)腹壁靜脈隱現(xiàn)，全腹無(wú)明顯壓痛，肝上界位于右側(cè)鎖骨第5肋間，肝肋下2cm，劍突下約7cm，質(zhì)Ⅱ度，無(wú)觸痛，脾肋下剛及，移動(dòng)性濁音(-)，雙下肢輕度水腫。舌質(zhì)淡暗，苔薄膩，舌下絡(luò)脈迂曲，脈弦革。輔助檢查:自身免疫系列:AMA-M2抗體(+);乙肝五項(xiàng):HBsAb(+);抗-HCV-IgG陰性;上腹CT:膽囊結(jié)石，膽囊炎，肝表面呈結(jié)節(jié)樣改變，右葉比例欠佳?？紤]早期肝硬化。胃鏡示:胃底靜脈曲張;肝功:TBIL60.1μmol/L、DBIL16.0μmol/L、IBIL44.1μmol/L、AST55U/L、CHE 3198U/L、TBA59.2μmol/L 、ALB/GLO=37.5/34.2;血清肝纖維化系列:透明質(zhì)酸＞800ng/mL，層粘蛋白149.33ng/mL，甘膽酸 9.09ug/mL;甲胎蛋白:4.46ng/mL。中醫(yī)診斷:黑疸(肝腎陽(yáng)虛、痰瘀阻絡(luò));西醫(yī)診斷:①原發(fā)性膽汁性肝硬化;②膽囊結(jié)石并慢性膽囊炎。治法:溫補(bǔ)肝腎、健脾燥濕、化痰通絡(luò)。處方:桂枝8g，黑附片8g(先煎)，青黛、白礬各 1g，巴戟天 10g，仙茅、仙靈脾、當(dāng)歸、雞內(nèi)金、醋鱉甲、(先煎)、石楠葉、郁金、金錢草、炒白芍各15g。7劑，水煎服，每日1劑。二診，患者面部發(fā)熱癥狀有所緩解，畏寒怕冷程度減輕。但出現(xiàn)咽干、鼻中癤腫“上火”癥狀，上方加黃柏、知母以清虛火，引火歸元;大便干，加郁李仁潤(rùn)腸通便，金錢草加量至30g以清利肝膽。7劑，水煎服，每日1劑。三診，患者上癥消失，且顏面烘熱、畏寒怕冷及腿腫進(jìn)一步改善，精神好轉(zhuǎn)，食納增加，大便通暢，尿色變淡，面色暗黑減輕。效不更方，繼續(xù)服用2月。再診，患者感背涼腰困，晚間胃脘脹滿，考慮青黛、白礬、知母、黃柏長(zhǎng)期服用過(guò)于苦寒，故去之，加干姜、茯苓、炒白術(shù)溫胃健脾。上方服用2周后，患者精神好轉(zhuǎn)，面色黯滯明顯減輕，且有光澤，畏寒怕冷消失，胃脹緩解，納食增加，大小便調(diào)。復(fù)查肝功:TBIL21.5μmol/L、DBIL6.2μmol/L、AST51U/L 、ALB/GLO=39.1/31.7。上方繼續(xù)隨證加減治療4個(gè)月，患者精神飽滿，面色如常，各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)一步改善。

6 體 會(huì)黑疸之名，出自《金匱要略·黃疸病脈證并治第十五》，系各種黃疸日久不愈，或失治誤治，濕熱或濕濁毒邪蘊(yùn)郁血分，營(yíng)血腐敗，致濁色外越肌膚面目而成。是各種黃疸發(fā)展到血分的嚴(yán)重階段，以目青面黑，雖黑微黃為主證。導(dǎo)師認(rèn)為黑疸病證虛實(shí)夾雜，以虛為主;主要病機(jī)特點(diǎn)為相火虛衰，挾痰瘀阻絡(luò)。治療上以攻補(bǔ)兼施為原則，臨床以溫補(bǔ)肝腎，化痰通絡(luò)為基本治法。該患者年老體衰，肝腎不足，氣血虛弱，黃疸日久未愈，更傷及肝腎精血，陰損及陽(yáng)導(dǎo)致相火虛衰。肝主疏泄，其色青;腎主封藏，其色黑。肝腎受損則青黑之色外現(xiàn)而發(fā)為黑疸。臨床自擬“桂附二仙湯”治療，其中桂芍取“桂枝加桂湯”之意，乃仲景用以治“氣從少腹上沖心”的陽(yáng)虛陰乘證，桂枝配附子，溫補(bǔ)肝陽(yáng)，佐以酸甘溫養(yǎng)之品，如仙靈脾、巴戟天、仙茅、石楠葉等溫腎補(bǔ)肝;配伍醋鱉甲、雞內(nèi)金暢氣通絡(luò);用青黛、白礬取“硝石礬石散”之意，以燥濕化痰消積;并以青黛為引經(jīng)，咸軟直入肝血。配郁金、金錢草以清利肝膽。隨證加減治療7個(gè)月，患者面色好轉(zhuǎn)，黃疸消退，癥狀基本消失。

［1］朱震亨.施仁潮整理.格致余論［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:8.

［2］中國(guó)中醫(yī)研究院.蒲輔周醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:4.

［3］郝建梅，凌曼芝，楊彩虹.楊震應(yīng)用相火學(xué)說(shuō)辨治乙型肝炎經(jīng)驗(yàn)［J］.中醫(yī)雜志，2005，46(12):898-909.