(新疆醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院，烏魯木齊830000)

甲狀腺病變是頸部最常見(jiàn)的病變，CT掃描是目前診斷甲狀腺病變最常用的影像技術(shù)之一。甲狀腺結(jié)節(jié)性病變影像表現(xiàn)具有很多重疊之處，易造成臨床及影像學(xué)誤診。筆者收集2008年7月～2013年12月經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的甲狀腺局灶性病變的多層螺旋CT資料，回顧性分析其CT征象，探討其CT表現(xiàn)特點(diǎn)，以提高術(shù)前診斷的準(zhǔn)確率。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇甲狀腺局灶性病變患者89例，男28例、女61例，年齡21～78歲、平均54歲。其中68例以頸前包塊就診，5例伴聲嘶及吞咽不適;21例無(wú)癥狀，因體檢甲狀腺超聲提示甲狀腺結(jié)節(jié)就診。上述病例病程2個(gè)月～13 a不等。所有患者術(shù)前均行螺旋CT檢查，并于1周內(nèi)行手術(shù)切除甲狀腺病變，結(jié)果均經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)。

1.2 檢查方法 CT掃描采用GE Lightspeed 16層螺旋CT機(jī)及Somatom Definition Flash雙源CT機(jī)。所有患者均行平掃及增強(qiáng)掃描，掃描范圍自顱底至胸廓入口，包括全部甲狀腺。掃描時(shí)患者仰臥于掃描床中央，頭后仰，雙肩盡量下垂，充分暴露頸部，螺旋掃描 Pitch 1.0，層厚5 mm，間距5 mm，對(duì)比劑為碘海醇(300 mgI/mL)，用高壓注射器經(jīng)肘靜脈注射，注射速率為2～3 mL/s，于注射開(kāi)始后50～55 s掃描，平掃用窗寬450～500 HU，窗位40～45 HU觀察圖像，增強(qiáng)后用窗寬450～500 HU，窗位100～110 HU觀察圖像。其中21例行多平面重組(MPR)獲得冠狀面和矢狀面圖像。

1.3 觀察項(xiàng)目 觀察各病例甲狀腺病灶的形態(tài)、邊界、密度、強(qiáng)化特征、與鄰近器官的關(guān)系及頸部淋巴結(jié)情況等。

2 結(jié)果

2.1 病灶類(lèi)型 89例甲狀腺局灶性病變中，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫(NG)43例，甲狀腺腺瘤(TA)19例，NG伴T(mén)A 4例，甲狀腺癌(TC)23例，其中乳頭狀癌20例、濾泡狀癌2例、髓樣癌1例。病變表現(xiàn)為甲狀腺內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)灶51例，單發(fā)結(jié)節(jié)灶38例，病灶大小0.4 cm ×0.6 cm ～4.2 cm ×5.3 cm。

2.2 NG的CT表現(xiàn) 43例NG平掃表現(xiàn)為甲狀腺增大，伴低密度結(jié)節(jié)/腫塊，平均直徑(3.80±0.62)cm;其中一側(cè)腺葉內(nèi)單發(fā)病灶4例，一側(cè)腺葉內(nèi)多發(fā)病灶7例，雙側(cè)腺葉內(nèi)多發(fā)病灶32例。病灶邊界清晰39例;囊變29例;伴周邊鈣化22例，其中弧形或環(huán)狀鈣化15例;病灶內(nèi)見(jiàn)單條或多條不完整線狀間隔17例。增強(qiáng)掃描38例邊界較平掃更清晰，呈不均勻強(qiáng)化，強(qiáng)化密度稍低于周?chē)谞钕俳M織28例;病灶內(nèi)線狀間隔輕度強(qiáng)化15例。病灶邊緣見(jiàn)顯著強(qiáng)化結(jié)節(jié)影4例，明顯高于周?chē)谞钕購(gòu)?qiáng)化密度，病理證實(shí)為合并腺瘤樣增生。

2.3 TA的CT表現(xiàn) 19例TA中15例為一側(cè)腺葉單發(fā)，2例為雙側(cè)腺葉內(nèi)各1個(gè)病灶，2例為一側(cè)腺葉內(nèi)2個(gè)病灶;病灶平均直徑(2.80±0.54)cm。CT平掃示甲狀腺內(nèi)類(lèi)圓形低密度結(jié)節(jié)，邊界清晰、密度均勻15例，散在點(diǎn)狀鈣化3例，內(nèi)見(jiàn)不規(guī)則囊變更低密度區(qū)4例;增強(qiáng)甲狀腺包膜完整，與周?chē)M織分界清，16例病灶實(shí)性部分明顯強(qiáng)化，部分呈島狀結(jié)節(jié)樣強(qiáng)化，高于甲狀腺組織強(qiáng)化的密度，囊變區(qū)及鈣化部分未見(jiàn)強(qiáng)化。

2.4 TC的CT表現(xiàn) 23例TC中單發(fā)19例，2～3個(gè)病灶者4例。平掃見(jiàn)甲狀腺內(nèi)低密度結(jié)節(jié)/腫塊，邊界模糊，平均直徑(2.60±0.81)cm，呈不規(guī)則或分葉狀，9例病灶邊緣呈蟹足狀改變;14例病灶內(nèi)出現(xiàn)鈣化，其中細(xì)顆粒狀/點(diǎn)狀鈣化(鈣化長(zhǎng)徑≤2 mm)13例，不規(guī)則粗大鈣化(鈣化長(zhǎng)徑＞2 mm)1例。增強(qiáng)23例甲狀腺癌均表現(xiàn)邊界模糊，強(qiáng)化密度低于周?chē)谞钕伲拭Ａ睿?8例病灶不均勻強(qiáng)化，19例病灶突破甲狀腺包膜，局部甲狀腺包膜消失，似日偏食狀改變，我們稱(chēng)之為“日偏食”征，11例乳頭狀癌見(jiàn)不規(guī)則囊變壞死伴邊緣中度強(qiáng)化乳頭狀結(jié)節(jié);2例濾泡狀癌形態(tài)不規(guī)則，中度不均勻強(qiáng)化。23例患者中7例病變甲狀腺周?chē)?jiàn)腫大淋巴結(jié)，均為乳頭狀癌轉(zhuǎn)移，其中央見(jiàn)低密度囊變區(qū)，周邊實(shí)性部分明顯強(qiáng)化，2例腫大淋巴結(jié)內(nèi)見(jiàn)細(xì)顆粒狀鈣化。

3 討論

3.1 甲狀腺病變CT表現(xiàn)的病理基礎(chǔ) 正常甲狀腺組織血運(yùn)豐富，含碘量高，密度明顯高于周?chē)M織，平掃CT值約(70±10)HU，密度均勻，邊界清楚，增強(qiáng)后呈均勻性顯著強(qiáng)化［1］。病變區(qū)甲狀腺組織被破壞，貯碘功能受損，形成CT影像上的低密度區(qū)，此為CT檢出甲狀腺病變的病理基礎(chǔ)。

3.2 病灶數(shù)量、邊界及形態(tài) 甲狀腺病變可分為單結(jié)節(jié)型、多結(jié)節(jié)型和彌漫腫大型［2］。本研究發(fā)現(xiàn)，NG多表現(xiàn)為多發(fā)結(jié)節(jié)型，TA與TC多表現(xiàn)為單結(jié)節(jié)型。NG有部分或較完整的包膜［3］，或周邊有反應(yīng)性增生的纖維組織。TA多有完整包膜，病灶呈膨脹性生長(zhǎng)，因此NG與TA邊界清晰、形態(tài)規(guī)則，呈圓形或橢圓形;增強(qiáng)掃描病灶周?chē)＜谞钕俳M織明顯強(qiáng)化呈高密度，瘤體—瘤周腺體交界區(qū)因含包膜或纖維成分、血供較少而增強(qiáng)后呈相對(duì)低密度，因而病灶增強(qiáng)后邊界較平掃清晰。TC呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，瘤體各部位生長(zhǎng)速度及瘤周甲狀腺組織、血管、膠原纖維等成分對(duì)瘤體生長(zhǎng)的限制不一，故瘤體形態(tài)不規(guī)則，邊界模糊;TC瘤體—瘤周腺體交界區(qū)血供豐富，增強(qiáng)后強(qiáng)化明顯。TC增強(qiáng)掃描與平掃相比瘤體范圍縮小，大部分表現(xiàn)為“日偏食”征。

3.3 病變密度 NG是由過(guò)度增生的增生性結(jié)節(jié)與過(guò)度復(fù)舊的潴留性結(jié)節(jié)組成，故平掃密度不均勻［4，5］，而腺瘤則是由大小較均勻的濾泡構(gòu)成，密度均勻。本研究發(fā)現(xiàn)，NG多表現(xiàn)為密度不均勻，病灶內(nèi)見(jiàn)單條或多條不完整線狀間隔，間隔粗細(xì)大致均勻，而TA多表現(xiàn)為密度均勻，提示密度均勻有助于TA的診斷，而密度不均勻伴線狀間隔則提示NG的可能。TC生長(zhǎng)較快致病變部分缺血，以及增殖速度不一等因素均可造成病變平掃密度不均，尤其是惡性度相對(duì)較高的未分化癌、髓樣癌及濾泡狀癌，因此較大單發(fā)病變，平掃密度明顯不均勻，提示甲狀腺癌可能。

3.4 病變內(nèi)鈣化 羅德紅等［2］認(rèn)為甲狀腺腫瘤內(nèi)出現(xiàn)細(xì)顆粒狀鈣化應(yīng)考慮甲狀腺癌的可能。本研究發(fā)現(xiàn)，23例甲狀腺癌中60.9%(14/23)病灶內(nèi)出現(xiàn)鈣化，其中細(xì)顆粒狀/點(diǎn)狀鈣化13例，不規(guī)則鈣化1例，提示發(fā)生細(xì)顆粒狀鈣化時(shí)應(yīng)考慮TC，尤其是乳頭狀癌的可能，43例NG中51.2%(22/43)伴有鈣化，其中65.2%(15/23)為邊緣弧形或環(huán)狀鈣化，發(fā)生邊緣弧形、斑片狀鈣化時(shí)應(yīng)考慮NG的可能。

3.5 病灶強(qiáng)化特征 甲狀腺病變的強(qiáng)化程度取決于病變內(nèi)細(xì)胞與濾泡成分所占比例及濾泡大小，TA細(xì)胞豐富、濾泡小而少時(shí)，病變強(qiáng)化均勻而顯著，甚至高于周?chē)谞钕俳M織的強(qiáng)化程度，而病變內(nèi)濾泡大或?yàn)V泡較多時(shí)，濾泡擠壓微血管而導(dǎo)致病變強(qiáng)化程度較低［6］。本研究發(fā)現(xiàn)，強(qiáng)化程度高于周?chē)谞钕僬飨笥兄赥A診斷，而強(qiáng)化程度低于周?chē)谞钕俳M織有助于NG或TC的診斷。

3.6 病變與鄰近器官的關(guān)系 侵犯甲狀腺周?chē)鞴偈窃\斷甲狀腺癌的肯定征象。甲狀腺周?chē)蓄i動(dòng)脈、食管、氣管和肌肉組織。文獻(xiàn)報(bào)道頸動(dòng)脈受侵的征象為腫瘤包繞頸動(dòng)脈1/3以上［7］。氣管移位、狹窄與病灶的大小有關(guān)，而非受侵征象。本研究發(fā)現(xiàn)，89例患者中有27例出現(xiàn)氣管移位或狹窄，病灶均較大，平均直徑為5.4 cm，其中良性腫瘤21例、甲狀腺癌6例。21例良性病變僅表現(xiàn)為氣管移位、變窄，病灶與氣管之間可見(jiàn)甲狀腺組織或脂肪間隙，氣管壁光整。螺旋CT冠、矢狀面重組上述征象顯示更清。甲狀腺癌侵犯氣管表現(xiàn)為氣管壁中斷，或腫瘤突入氣管內(nèi)，本組病例未見(jiàn)此征象。

3.7 頸部淋巴結(jié) 頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是甲狀腺癌可靠的證據(jù)。有學(xué)者［8］研究認(rèn)為甲狀腺癌中乳頭狀癌最易發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其中25%的乳頭狀癌以頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為首發(fā)癥狀。頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移主要見(jiàn)于兩側(cè)甲狀腺周?chē)皻夤苁彻芘詼蟽?nèi)，即頸部Ⅵ區(qū)，此區(qū)螺旋CT掃描發(fā)現(xiàn)有淋巴結(jié)就應(yīng)考慮轉(zhuǎn)移，頸部其他區(qū)域淋巴結(jié)最大橫徑0.5 cm，縱隔淋巴結(jié)最大橫徑＞1.0 cm才可考慮為轉(zhuǎn)移［9］。本組23例甲狀腺癌患者中，7例出現(xiàn)Ⅵ區(qū)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，發(fā)生率略低于國(guó)內(nèi)其他文獻(xiàn)報(bào)道［10，11］，而NG與TA均未發(fā)現(xiàn)有Ⅵ區(qū)的淋巴結(jié)。甲狀腺癌的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)血供豐富，且有甲狀腺組織的吸碘特性，呈明顯強(qiáng)化，略低于或等于正常甲狀腺密度，明顯強(qiáng)化的淋巴結(jié)、淋巴結(jié)中央囊變及邊緣細(xì)顆粒狀鈣化為甲狀腺乳頭狀癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的特征性表現(xiàn)［8］。本組7例甲狀腺癌的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)有類(lèi)似征象。

綜上所述，螺旋CT掃描對(duì)甲狀腺局灶性病變的診斷及鑒別診斷具有重要價(jià)值，但當(dāng)病灶較小、形態(tài)或增強(qiáng)特征不典型時(shí)，需要結(jié)合組織病理學(xué)才能進(jìn)行鑒別診斷。

［1］許達(dá)生.甲狀腺病變的CT診斷(專(zhuān)家講座)［J］.實(shí)用放射學(xué)，2000，16(4):195-197.

［2］羅德紅，石木蘭，羅斗強(qiáng).甲狀腺癌的CT診斷［J］.中華放射學(xué)雜志，1998，11(32):758-760.

［3］陳孝柏，高順禹，溫廷國(guó)，等.結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的CT與病理對(duì)照分析［J］.臨床放射學(xué)雜志，2008，27(3):315.

［4］Han ZJ，Chen WH，Shu YY，et al.value of CT in differential diagnosis of nodular goiter and thyroid carcinoma［J］.JChin Clin Med Imag，2011，22(6):415-417.

［5］Han ZJ，Chen WH，Shu YY，etal.Value of CT in the differential diagnosis of papillary thyroidmicrocarcinoma andmicronodular goiters［J］.JChin Clin Med Imag，2013，24(2):88-92.

［6］Yang GC，Liebeskind D，Messina AV.Should cytopathologists stop reporting follicular neoplasms on fine-needle aspiration of the thyroid［J］.Cancer，2003，99(2):69-74.

［7］黃昌輝，馬麗華，李潔.甲狀腺腫瘤的螺旋CT診斷價(jià)值［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2001，17(10):968-969.

［8］羅德紅，石木蘭，李復(fù).甲狀腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的CT表現(xiàn)［J］.中華放射學(xué)雜志，2002，36(1):36-39.

［9］尹成方.甲狀腺癌的螺旋CT診斷［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2003，19(9):1211-1212.

［10］關(guān)玉寶，曾慶思，伍筱梅，等.甲狀腺癌的CT診斷［J］.臨床放射學(xué)雜志，2006，25(10):916-919.

［11］邊雪峰，姚坤琛.甲狀腺癌的CT表現(xiàn)及診斷價(jià)值［J］.新疆醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2006，29(7):643-644.