李永明，趙言明，龐 偉，史金鐘

Dieulafoy病又稱為胃黏膜下恒徑動脈破裂出血，是上消化道大出血原因之一，其出血部位隱匿，且易反復(fù)，診斷困難，如治療不當(dāng)，病死率極高。本文總結(jié)筆者所在醫(yī)院2009—2013年胃鏡輔助腹腔鏡治療8例。

1 臨床資料

1．1 病例資料 本組8例。男 6例，女 2例；年齡最小 21歲，最大69歲。臨床癥狀：入院時均有嘔血及黑便病史，伴有不同程度的休克，血紅蛋白 45～90 g／L、平均 55 g／L?；颊叨紱]有前驅(qū)癥狀，沒有肝病及消化性潰瘍病史，無長期飲酒史，近段未用過胃黏膜損傷的藥物。入院均診斷為上消化道出血。術(shù)前全經(jīng)急診胃鏡檢查。病灶位于賁門口下6 cm以內(nèi)，胃壁上有6例、胃竇部有2例。行胃鏡檢查時血管正在噴血3例，血管斷端有凝血塊覆蓋、沖走凝血塊見正在出血5例。術(shù)前診斷：Dieulafoy病6例，胃潰瘍2例。術(shù)后8例病理檢查報告均為Dieulafoy病。

1．2 治療方法 全部患者均行胃鏡檢查明確，3例為內(nèi)科治療失敗轉(zhuǎn)入筆者所在科手術(shù)，2例內(nèi)鏡檢查后明確診斷手術(shù)，3例小動脈正在噴血患者直接轉(zhuǎn)入筆者所在科急診手術(shù)，待休克糾正，血流動力學(xué)基本穩(wěn)定后在胃鏡輔助下利用腹腔鏡行胃楔形切除術(shù)。采用經(jīng)鼻氣管插管全麻手術(shù)，頭高腳低截石位。男性于臍上 （女性于臍下）穿刺置入10 mm trocar作為觀察孔，左側(cè)腋前線肋緣下2 cm穿刺置入12 mm trocar用于導(dǎo)入手術(shù)器械或腔內(nèi)縫合器，左鎖骨中線平臍線交點(diǎn)穿刺置入10 mm trocar為牽拉胃或?qū)氤暤兜仁中g(shù)器械，于右中上腹直肌外緣穿刺置入5 mm trocar用于導(dǎo)入手術(shù)器械；術(shù)中在胃鏡引導(dǎo)下找到病灶，將胃鏡對準(zhǔn)病灶，腹腔鏡下在胃壁亮光處用抓鉗夾住出血部位提起病灶所對應(yīng)的胃壁，使病變處胃壁呈角狀提起，置入腹腔鏡內(nèi)切割吻合器（Endo－GIA，強(qiáng)生，60 mm），距病灶周圍 2 cm 鉗夾胃壁，胃鏡觀察病灶已被鉗夾，擊發(fā)切割閉合器后，再次胃鏡觀察，確認(rèn)病灶已切除，縫合處無出血，手工間斷加固縫合。位于小彎側(cè)的病灶可用超聲刀分離部分小網(wǎng)膜，便于病灶的提起和切除。術(shù)后抗炎、抑酸、置胃管等對癥治療。

1．3 結(jié)果 8例病理證實均為Dieulafoy病。手術(shù)時間在60～70 min，比常規(guī)開腹手術(shù)平均縮短約 15 min；手術(shù)出血量約為 30 ml，比常規(guī)開腹手術(shù)平均減少 70 ml；術(shù)后 1～2 d可離床活動，排氣時間平均提前1 d，2～3 d拔除胃管；住院時間平均縮短2 d；所有患者未發(fā)生并發(fā)癥，隨訪1～2年，病情無反復(fù)。

2 討 論

據(jù)統(tǒng)計，在上消化道出血患者中，Dieulafoy病占0．2%～9．4%［1］。近年來發(fā)病率有上升趨勢，可能與人們對該病的認(rèn)識及診斷水平提高有關(guān)。國外文獻(xiàn)報道該病的發(fā)病年齡為1．7～90．0 歲，平均 53．9 歲，以 40～60 歲多見。男∶女約 3．2∶1［2］。而國內(nèi)文獻(xiàn)報道，發(fā)病年齡為16～86歲，平均63歲。男∶女約3．8∶1［3］。Dieulafoy 病均表現(xiàn)為重癥出血，病死率 2．9%，嘔血來時兇猛，迅速導(dǎo)致休克，Dieulafoy病以間歇性反復(fù)性嘔血或柏油樣便為主要癥狀，起病突然無明顯征兆，飲酒、刺激性藥物或食物、高血壓及應(yīng)激可能為其誘因。無胃病及肝病史而突然不明原因大出血，應(yīng)考慮到該病。常規(guī)止血及抑酸等綜合治療效果差，病情易反復(fù)。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的改進(jìn)，Dieulafoy病的治療有了新的方法，10余年來內(nèi)鏡治療Dieulafoy?。ㄈ缱⑸溆不瘎⒏邼B鹽水和腎上腺素等，電凝和熱凝，套扎止血等）以其設(shè)備簡單，操作快捷，療效確切等優(yōu)點(diǎn)，目前治療Dieulafoy 病普遍使用［4－7］，但 Linhares［6］及 Lim［7］等統(tǒng)計，仍有較高的出血率和手術(shù)率。

綜合各種內(nèi)鏡治療技術(shù)表明，電凝止血和局部噴灑只適用于一般性滲血，對噴射性大出血則不宜采用。硬化劑注射止血療效顯著，但硬化劑本身會增加黏膜損傷程度和范圍，且容易誘發(fā)再出血、醫(yī)源性潰瘍甚至消化道穿孔。金屬夾能夠截斷血流，但有一定的復(fù)發(fā)性。因此內(nèi)鏡治療有一定的局限性，內(nèi)鏡治療的效果與恒徑動脈的直徑有一定的相關(guān)性，較粗大的血管內(nèi)鏡止血有失敗病例，治療后若復(fù)發(fā)，加上失血性休克并發(fā)癥多，極大增加了死亡風(fēng)險。Dieulafoy病動脈栓塞治療是，選擇性進(jìn)入胃左動脈，血管造影明確病灶和出血點(diǎn)，在無側(cè)支血管且生命體征平穩(wěn)的情況下進(jìn)行血管栓塞。血管造影不僅可以診斷Dieulafoy病，而且可以通過選擇性栓塞滋養(yǎng)血管達(dá)到止血治療目的。雖然栓塞治療作用快捷，較內(nèi)鏡治療再出血率低，并發(fā)癥少，國內(nèi)外報道病例數(shù)逐漸增加，逐漸成為診斷和治療Dieulafoy病的措施之一，但是因為費(fèi)用、設(shè)備條件、手術(shù)難度和技術(shù)要求均較高，限制了臨床運(yùn)用。因此筆者認(rèn)為急診內(nèi)鏡治療Dieulafoy病雖為首選的應(yīng)急止血方法，但為非確切、根治性的措施，因而只有徹底切除變異血管，才能從根本上解決問題，防止再出血。所以就確切的止血效果和良好的遠(yuǎn)期效果來看，手術(shù)是治療Dieulafoy 病的首選根治方法［8］。

筆者所在醫(yī)院以往采用開腹手術(shù)方式，手術(shù)創(chuàng)傷大，手術(shù)時間長，手術(shù)出血量多，術(shù)后并發(fā)癥多，術(shù)后恢復(fù)緩慢。筆者總結(jié)8例患者在手術(shù)時間，手術(shù)出血量、術(shù)后排氣時間、住院時間方面優(yōu)于傳統(tǒng)開腹手術(shù)。需強(qiáng)調(diào)的是，由于Dieulafoy病發(fā)病率低，此種術(shù)式操作少，在手術(shù)時間上沒有明顯優(yōu)勢，筆者認(rèn)為隨著操作的嫻熟，各項對比指標(biāo)可更加優(yōu)化。另外，發(fā)現(xiàn)治療中作為內(nèi)鏡治療無法控制時的選擇，手術(shù)是治療該病療效最可靠的方法，也是治療該病的根治性措施。對于反復(fù)出血或內(nèi)鏡下治療失敗的患者應(yīng)不失時機(jī)地進(jìn)行手術(shù)治療。多認(rèn)為病灶局部楔形切除術(shù)為最有效的治療方法，止血徹底。但不論采用何種手術(shù)方式，術(shù)中一定要明確病變部位，切忌盲目手術(shù)切除，曾有報道盲目行胃楔形切除術(shù)后死于失血性休克的病例，教訓(xùn)甚為深刻。對于難以控制的大出血或出血部不明者，建議開腹手術(shù)治療，尤其是在胃鏡輔助腹腔鏡治療無效時。另外，筆者體會治療中的難點(diǎn)在于術(shù)中尋找病灶，有時難以確認(rèn)病灶的具體位置，而采用胃大部切除術(shù)的方法創(chuàng)傷太大。而腹腔鏡手術(shù)的關(guān)鍵在于尋找病灶，筆者的經(jīng)驗是術(shù)前胃鏡時進(jìn)行標(biāo)記，常采用亞甲藍(lán)注射標(biāo)記法。采用胃鏡輔助下腹腔鏡胃楔形切除術(shù)優(yōu)點(diǎn)在于：胃鏡準(zhǔn)確定位，胃壁切除少，創(chuàng)傷小，切口感染率低，術(shù)后恢復(fù)快。

總之，Dieulafoy病雖不是一種常見疾病，但診斷比較困難，急診內(nèi)鏡檢查為最重要的診斷手段，而且往往需要進(jìn)行重復(fù)內(nèi)鏡檢查。若反復(fù)出血，出血量大，合并失血性休克，經(jīng)大量輸血，補(bǔ)液等抗休克措施仍然不能維持血壓者，應(yīng)想到Dieulafoy病的可能。該病內(nèi)鏡下具有特征性表現(xiàn)，應(yīng)及時進(jìn)行內(nèi)鏡檢查。確診后應(yīng)及早選擇最佳治療方式，對于內(nèi)鏡治療失敗病例，筆者的體會是：應(yīng)及時果斷決定手術(shù)治療。筆者推薦應(yīng)在胃鏡輔助下，腹腔鏡胃楔形切除術(shù)，此法定位準(zhǔn)確，治療效果確切，術(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥少，患者痛苦少，因此值得推薦。Dieulafoy病有效的治療是建立在及時、準(zhǔn)確的診斷上，相信隨著診療器械等的迅猛發(fā)展及診療經(jīng)驗的不斷積累，聯(lián)合治療方法不斷增多，發(fā)展空間的擴(kuò)大，必將提高Dieulafoy病的診斷及治療水平。

［1］楊希山，周殿元．Dieulafoy潰瘍的診斷及治療［J］．中華外科雜志，1992，30（6）：567－569．

［2］ Zanten SJO，Bartelsman JFWM，Schipper MEI，et al．Recurrent massive hemorrhage from Dieulafoy vascular malformations：a review of 101 cases［J］．Gut，1986，27（2）：212－220．

［3］吳俊偉，陳維榮，吳祝東．Dieulafoy?。跩］．中國實用外科雜志，1996，16（3）：366－367．

［4］ Yilmaz M，Ozutemiz O，Karasu Z．Endoscopic injection therapy of bleeding Dieulafoy lesion of the stomach［J］．Hepatogastroenterology，2005，52（65）：1622－1625．

［5］ Cheng CL，Liu NJ，Lee CS，et al．Endoscopic management of Dieulafoy lesions in acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding［J］．Dig Dis Sci，2004，49（7－8）：1139－1144．

［6］ Linhares MM，F(xiàn)ilho BH，Schraibman V，et al．Dieulafoy lesion：endoscopic and surgical management［J］．Surg Laparosc Endosc Percutan Tech，2006，16（1）：1－3．

［7］ Lim W，Kim TO，Park SB，et al．Endoscopic treatment of Dieulafoy lesions and risk factors for rebleeding［J］．Korean J lntern Med，2009，24（4）：318－322．

［8］ Loffroy R，Rao P，Ota S，et al．Embolization of acute nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage resistant to endoscopic treatment：results and predictors of recurrent bleeding［J］．Cardiovasc lntervent Radiol，2010，33（6）：1088－1100．