岳彩芳 ，陳 穎 ，王 平

（1.佳木斯大學附屬第一醫(yī)院重癥醫(yī)學科，黑龍江 佳木斯 154003；2.佳木斯市公安局刑事技術支隊，黑龍江 佳木斯 154002）

現(xiàn)將我院2014年5月使用連續(xù)性腎臟替代治療成功救治流行性出血熱1例報告如下：

1 臨床資料

患者，男，40歲，因“寒戰(zhàn)、發(fā)熱4d，少尿2d”于 2014年5月12日入院?；颊哂谌朐呵?d無明顯誘因出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱，未測體溫，自服傷風膠囊及抗生素等藥物未見好轉。入院前2d自感尿少，表現(xiàn)排尿次數(shù)及次尿量均減少，且感眼及面部發(fā)紅，就診于當?shù)蒯t(yī)院靜點抗生素等藥物，療效不佳，入院前1d自覺視物模糊不清，周身乏力、酸痛，有二便失禁感，再次就診于當?shù)厣霞夅t(yī)院，查腎綜合征出血熱病毒抗體IgM及IgG陽性；血常規(guī)白細胞增高、血小板嚴重減少；肌酐及尿素氮、肌酶譜升高，就診于我院。入院查體：體溫：37.4℃，脈搏114次/min，呼吸15次/分，血氧飽和度95%，血壓117/72mmHg。神志清楚，查體合作，顏面及頸部皮膚潮紅，球結膜充血，胸部皮膚可見散在出血點。雙肺聽診呼吸音略粗，未聞及干濕 音；心律齊，心音弱，無雜音；腹部平坦，質韌，無壓痛及反跳痛，余無異常。入院時：血常規(guī)：白細胞18.99×109/L，中性粒細胞百分比62.70%，紅細胞壓積51.10%，血紅蛋白190.00g/L，血小板7.00×109/L。腎功能：肌酐373.40umol/L,尿素氮11.00mmol/L。肝功能：谷丙轉氨酶190U/L,谷草轉氨酶714 U/L；凝血功能：凝血功能活化部分凝血活酶時間76.80sec，凝血酶時間＞100.00sec，纖維蛋白原1.88g/L，D二聚體4.24mg/L。

入院后給予：ICU護理，嚴密監(jiān)測生命指征；控制感染；甘露醇、人血白蛋白提高血漿膠體滲透壓，減輕外滲和組織水腫；血管活性藥物改善微循環(huán)；地塞米松改善中毒癥狀；丹參川芎嗪降低血液黏滯性；連續(xù)性腎臟替代治療穩(wěn)定內環(huán)境，治療急性腎功能衰竭；機械通氣糾正呼吸衰竭。患者入院后表現(xiàn)血壓低，無尿，多巴胺維持血壓，入院后5h開始行連續(xù)性腎臟替代治療，病程中動態(tài)復查腎功、嚴密監(jiān)測中心靜脈壓及24h出入量。入院第1d即表現(xiàn)四肢末梢及球結膜水腫，第3d球結膜水腫明顯減輕，停用多巴胺后血壓穩(wěn)定在正常范圍。入院當日至第5d肌酐、尿素氮分別由373.40umol/L和11.00mmol/L逐漸下降至164.50umol/L和7.40mmol/L。住院第1-5d表現(xiàn)少尿或無尿，尿量分別為 0mL、112mL、163mL、48mL、190mL，其中住院第4d、第5d間斷靜脈注射呋塞米3次，總劑量共70mg，無利尿效果。于入院第5d連續(xù)腎臟替代治療87h后第一次停止連續(xù)性腎臟替代治療共6 h，期間呋塞米以20mg/h微量泵靜脈泵入，病人尿量無增多趨勢，復查腎功：肌酐191.20umol/L,尿素氮9.60mmol/L，較前升高，且中心靜脈壓同步升高，向家屬交待再次腎臟替代治療的必要性，家屬同意繼續(xù)實施連續(xù)性腎臟替代治療，第二次共替代治療35h，第6d尿量249mL，自第7d至第14d（出院）患者進入多尿期，24h尿量在2680mL～6700mL，嚴密監(jiān)測血氣分析、腎功，保持酸堿平衡、電解質穩(wěn)定及微循環(huán)灌注良好，肌酐及尿素氮在多尿期仍呈升高趨勢，最高分別升至494.20umol/L和31.52mmol/L，而后下降。出院前復查血常規(guī)血小板升至99×109/L，凝血功能正常。

2 討論

本例患者發(fā)熱期、休克期和少尿期出現(xiàn)互相重疊，伴有呼吸衰竭、明顯的肢體及球結膜水腫，及時行連續(xù)性腎臟替代治療既保證了血流動力學及內環(huán)境的穩(wěn)定，又切斷了急性腎功能衰竭合并全身多臟器衰竭的途徑，縮短病程，順利渡過少尿期及早進入多尿期，為搶救生命贏得時機。連續(xù)性腎臟替代治療起源于血液透析，伴隨機械和電子技術的進展，腎臟替代治療方式也逐漸拓展，應用范圍不斷擴大。臨床上利用凈化裝置通過體外循環(huán)方式清除體內代謝產(chǎn)物、異常血漿成分以及蓄積在體內的藥物或毒物，以糾正機體內環(huán)境紊亂的一組治療技術。應依據(jù)患者病情決定連續(xù)性腎臟替代治療時機，而不是生理指標是否達到尿毒癥水平，水負荷比氮質血癥更重要，有研究表明，如果在腎臟受到初次打擊后立即進行干預，急性腎損傷是可以得到有效預防或治療的。而停止連續(xù)性腎臟替代治療的指征也不是評價生理指標是否恢復正常。機體能自我調節(jié)容量平衡，腎功能部分恢復清除溶質，就可停止。該患者在停止連續(xù)性腎臟替代治療后很快進入多尿期，盡管肌酐、尿素氮仍呈升高趨勢，通過動態(tài)監(jiān)測血氣分析，保持酸堿平衡及電解質穩(wěn)定、微循環(huán)良好灌注，病情得到良好轉歸。