魏 飛

食管癌是臨床常見的惡性腫瘤，我國(guó)是世界上食管癌高發(fā)地區(qū)。食管癌患者以老年人居多，而高齡患者常并發(fā)心、肺、腦、肝等臟器功能不全[1]，加之食管癌手術(shù)創(chuàng)傷大，并發(fā)癥較多，部分患者常因擔(dān)心不能耐受手術(shù)打擊而放棄手術(shù)治療。為探討高齡食管癌患者的圍手術(shù)期外科治療特點(diǎn)，總結(jié)處理經(jīng)驗(yàn)以提高治療效果，現(xiàn)將本院收治的40例60歲以上高齡食管癌患者手術(shù)治療的結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2006年1月至2014年7月共手術(shù)治療高齡(≥60歲)食管癌40 例，其中男32 例，女8例，年齡60～78 歲，中位年齡70歲，病變長(zhǎng)度1～7 cm，其中12 例≥ 5 cm；腫瘤部位：胸上段2例，胸中段21例，胸下段17例。術(shù)前進(jìn)行胃鏡檢查及病理診斷、胸腹部CT、上消化道造影、肺功能、心電圖、心臟彩超等檢查，對(duì)腫瘤進(jìn)行臨床分期及心肺肝腎功能的評(píng)估，其中Ⅰ期6例，Ⅱ期19例，Ⅲ期15例。術(shù)前危險(xiǎn)因素估計(jì)包括貧血、心、肺功能不全及糖尿病。本組中17例有合并癥，其中合并肺部疾病或肺功能減退者(以肺功能測(cè)定為標(biāo)準(zhǔn))11例，對(duì)于開胸手術(shù)的肺功能界值，最大通氣量(MVV)< 50%，用力肺活量(FVC)、1 s用力呼氣容積(FEV1)兩項(xiàng)中有一項(xiàng)> 50%為手術(shù)適應(yīng)證。合并心血管病變者(以心電圖、心臟彩超為標(biāo)準(zhǔn))9例，合并心血管及肺部雙重病變者6例，營(yíng)養(yǎng)不良者1例，糖尿病3例，貧血1例。術(shù)前囑患者爬樓鍛煉肺功能；所有患者術(shù)前戒煙1周以上，予霧化吸入3天以上。

1.2 手術(shù)方法 采用氣管插管靜脈復(fù)合麻醉，雙腔氣管插管單肺通氣。手術(shù)切除原則是食管切緣距腫瘤邊緣>5 cm，同時(shí)行術(shù)野淋巴結(jié)清掃。40例中完成手術(shù)切除38例，食管上段癌2例，行左胸徑路切口食管胃頸部手工吻合。食管中段癌21例，經(jīng)右胸腹兩切口入路3 例，經(jīng)左胸入路18例，根治性切除19例，均采用主動(dòng)脈弓上或奇靜脈弓上器械吻合，剖胸探查2 例，原因?yàn)槟[瘤外侵至氣管及主動(dòng)脈。食管下段癌17例，經(jīng)左胸入路15例，右胸腹兩切口入路2例，根治性切除16例，均采用主動(dòng)脈弓下或奇靜脈弓下器械吻合，姑息性切除1 例，原因?yàn)楦苟问彻苣[塊侵犯胰腺組織。腫瘤切除病例的消化道重建均采用胃代食管術(shù)。所有患者術(shù)中均放置十二指腸營(yíng)養(yǎng)管，以備術(shù)后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。

1.3 術(shù)后病理與分期 術(shù)后病理診斷：鱗癌38例，腺癌2 例。病理分期(UICC 2009 年標(biāo)準(zhǔn))：Ⅰ期4例，Ⅱ期18 例，Ⅲ期18例。

1.4 術(shù)后主要并發(fā)癥發(fā)生情況 40例中術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥12例，占30%。呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥7例，分別是肺部感染4例，肺不張1例，呼吸衰竭2例。肺部并發(fā)癥7 例中，3 例術(shù)前肺功能異常。心血管系統(tǒng)并發(fā)癥5例，包括心律失常3例，心衰2例。5 例心血管系統(tǒng)并發(fā)癥患者中有4例術(shù)前有冠心病、高血壓和心律失常病史。吻合口瘺2例，乳糜胸2例，胃排空障礙1例。術(shù)后死亡2例，病死率5%。死亡原因：呼吸衰竭1例，術(shù)后乳糜胸并發(fā)呼吸循環(huán)衰竭1例。70歲以上患者術(shù)后并發(fā)癥及病死率明顯高于70歲以下患者(表1)。

表1 70歲以下及70歲以上患者術(shù)后并發(fā)癥及病死率的比較

2 討論

我國(guó)是食管癌的高發(fā)區(qū)，其發(fā)病率和病死率均居世界之首[2]。高齡食管癌患者由于內(nèi)臟器官存在不同程度的衰老和功能減退，術(shù)前常伴有1個(gè)或多個(gè)臟器的疾病，增加了手術(shù)的危險(xiǎn)性[3]。外科手術(shù)仍是目前食管癌治療的主要方式，但是高齡食管癌患者逐漸增多，術(shù)前伴發(fā)基礎(chǔ)疾病也越來(lái)越多，因此如何選擇合適的手術(shù)方式及進(jìn)行恰當(dāng)?shù)男g(shù)后管理對(duì)于既能達(dá)到腫瘤根治的目的，又能減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生至關(guān)重要。

高齡患者不適合采用手術(shù)時(shí)間過長(zhǎng)和手術(shù)創(chuàng)傷過大的手術(shù)方案[4]。已有研究表明當(dāng)高齡食管癌患者的手術(shù)時(shí)間大于4 h，術(shù)后心肺并發(fā)癥的發(fā)生率明顯上升，所以對(duì)高齡患者的手術(shù)方案要個(gè)體化，盡可能選用簡(jiǎn)單的手術(shù)方法，縮短手術(shù)時(shí)間[5]，本研究進(jìn)一步驗(yàn)證了該結(jié)論。本研究發(fā)現(xiàn)，肺部并發(fā)癥占高齡食管癌患者術(shù)后并發(fā)癥的首位，高齡患者行右胸腹兩切口手術(shù)后并發(fā)癥及病死率明顯上升，分析其原因：(1)患者年齡是危險(xiǎn)因素，70歲以上患者較70以下術(shù)后并發(fā)癥及病死率明顯增高。(2)術(shù)前存在心肺合并癥。(3)右胸入路手術(shù)創(chuàng)傷大，失血多，手術(shù)時(shí)間過長(zhǎng)，麻醉期間過度補(bǔ)充晶體液加重肺間質(zhì)水腫。(4)胸腹部創(chuàng)傷大，術(shù)后疼痛劇烈，致使咳嗽無(wú)力，痰阻引起肺通氣功能障礙并繼發(fā)肺部感染[6]。

高齡食管癌患者術(shù)前合并癥的治療控制很重要，圍手術(shù)期加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)及水、電解質(zhì)、酸堿平衡，注意食道、口腔護(hù)理，消炎、化痰、排痰，對(duì)預(yù)防術(shù)后吻合口瘺和肺部并發(fā)癥具有重要作用。高齡患者在保證腫瘤完整切除的前提下應(yīng)盡量選擇經(jīng)左胸入路的手術(shù)方案，筆者認(rèn)為食管下段近賁門處癌腫，只要切除腫瘤的范圍足夠大，在行胃食管吻合時(shí)，不必在主動(dòng)脈弓上吻合，在弓下吻合即可，可以縮短手術(shù)時(shí)間從而減少圍手術(shù)期并發(fā)癥。

本組患者術(shù)后吻合口瘺2例，均為頸部吻合口瘺，發(fā)生率5%，經(jīng)引流、抗炎、營(yíng)養(yǎng)支持等保守治療后均痊愈。吻合口瘺的發(fā)生與吻合口供血不足、吻合口張力大、手術(shù)損傷、吻合技術(shù)欠佳、吻合口周圍感染以及營(yíng)養(yǎng)不良、胃腸減壓引流不暢等有關(guān)[7]。我們的經(jīng)驗(yàn)是胃重建食管時(shí)應(yīng)保證胸胃的血供，充分游離胃，胃食管吻合時(shí)應(yīng)注意吻合口無(wú)張力。本組中2例頸部吻合均出現(xiàn)吻合口瘺，即考慮為胃部游離不充分所致。胸內(nèi)吻合時(shí)，采用一次性環(huán)形吻合器，使胸內(nèi)吻合口瘺顯著降低。術(shù)中應(yīng)常規(guī)放置十二指腸營(yíng)養(yǎng)管，目前大量研究證實(shí)大手術(shù)后使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)無(wú)論是對(duì)免疫功能的影響還是對(duì)腸黏膜屏障的保護(hù)作用，均比腸外營(yíng)養(yǎng)好[8]。且術(shù)后一旦發(fā)生吻合口瘺可以通過完全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)保證機(jī)體能量的供給，促進(jìn)吻合口瘺的愈合。

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