葉振偉，何潤沛，劉克軍，王 明，王在國

盡管診斷方法的改進(jìn)和對高危人群的監(jiān)測使得原發(fā)性肝癌(primary liver cancer,PLC)早期診斷病例不斷增多，但首次就診并診斷為PLC合并門靜脈癌栓(portal vein tumor thrombus,PVTT)形成患者的發(fā)生率仍高達(dá)30%[1]。PLC合并PVTT是肝癌的晚期表現(xiàn)，其治療問題一直被視為肝癌臨床治療與研究的難題[2]。文獻(xiàn)報(bào)道未經(jīng)治療的PLC合并PVTT患者的生存期僅為2.7～4.0個月[3]。因此，探索有效的治療方法仍具有重大的現(xiàn)實(shí)意義。我科對3例巨塊型PLC合并PVTT患者進(jìn)行以手術(shù)為主的綜合治療，取得了良好的治療效果，現(xiàn)總結(jié)分析如下。

1 臨床資料

一般臨床資料及術(shù)前檢查結(jié)果詳見表1，手術(shù)及術(shù)后處理、隨訪情況詳見表2。

表1 3例巨塊型肝癌并門靜脈癌栓患者術(shù)前臨床資料

表2 3例巨塊型肝癌并門靜脈癌栓患者手術(shù)、術(shù)后處理及隨訪等情況

2 討論

PVTT是影響PLC患者預(yù)后最重要的危險(xiǎn)因子，患者出現(xiàn)PVTT提示預(yù)后極差，既往多采取保守治療，甚至放棄治療，其中位生存期僅約3個月[4-6]。目前對這類患者的治療方法有手術(shù)、肝動脈和(或)門靜脈栓塞化療、消融治療、精準(zhǔn)適形放療、靶向治療等，盡管這些治療手段尚存爭議且無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)或規(guī)范，但不斷有獲得較好效果的文獻(xiàn)報(bào)道[5-9]。本文報(bào)道的3例均為巨塊型肝癌合并PVTT，經(jīng)手術(shù)切除加化療，分別獲得7年10個月、6年7個月、5年7個月的長期生存，且目前無復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，生活質(zhì)量好，達(dá)到了良好的治療效果，我們的初步經(jīng)驗(yàn)和體會包括：

2.1 積極治療是關(guān)鍵 本組3例患者術(shù)前CT或MRI檢查均發(fā)現(xiàn)右肝腫瘤為巨塊型(最大徑分別為8.0 cm、11.2 cm及8.5 cm)，且CT或MRI可見門脈右支癌栓形成，臨床分期屬于T4N0M0 Ⅳa期。就目前國內(nèi)肝癌治療現(xiàn)狀而言，對于這樣的晚期PLC患者，治療方法的選擇仍沒有統(tǒng)一的規(guī)定，可能會因?yàn)楦麽t(yī)療單位設(shè)備情況、主診醫(yī)師技術(shù)水平高低的不同而有多種不同的選擇。本組3例患者身體狀況良好，肝功能均Child A級，選擇了積極手術(shù)切除+門靜脈癌栓清除術(shù)，術(shù)后配合局部或全身化療，均獲得5年以上的生存，證明主診醫(yī)生選擇積極的治療是成功的關(guān)鍵。

2.2 手術(shù)經(jīng)驗(yàn)和技巧很重要 本組3例均常規(guī)在肝十二指腸韌帶套小兒尿管備阻斷入肝血流，常規(guī)游離右側(cè)肝周韌帶并用大紗墊將右肝托出；然后，沿腫瘤邊緣2.0 cm電灼肝包膜而劃定切肝界線，再采用指捏法斷肝，自右后外側(cè)向中央部第一肝門方向逐步推進(jìn)，斷面所遇見的通向腫瘤之管道一律鉗夾、剪斷、結(jié)扎，直至最后只剩下腫瘤與門靜脈分支相連時，在門靜脈分支上，上3把止血鉗，并在近瘤側(cè)兩把止血鉗之間剪斷門靜脈分支而移去標(biāo)本。當(dāng)切肝過程推進(jìn)至腫瘤累及肝內(nèi)較粗大血管分支而有引起大出血潛在危險(xiǎn)時，短時間(3例均控制在5分鐘內(nèi))阻斷入肝血流，迅速切下標(biāo)本，并妥善處理斷面血管殘端或修補(bǔ)血管破口。檢查肝斷面無肉眼癌殘留并徹底止血，最后再作門靜脈癌栓清除：主刀醫(yī)生用手捏法阻斷入肝門靜脈血流，助手松開門靜脈殘端兩把止血鉗，伸開殘端，用止血鉗、鑷子或刮匙清除殘端內(nèi)癌栓，然后主刀醫(yī)生松開肝門阻斷，讓門靜脈血自殘端扇形涌出，自然放血50～100 ml，達(dá)到用血流將殘端內(nèi)可能殘存的癌細(xì)胞沖盡之目的，最后用無損傷縫線穩(wěn)妥縫扎、關(guān)閉殘端，之后再用大量蒸餾水沖洗浸泡腹腔，至少3次。我們體會在保證肝腫瘤徹底切除及徹底止血后才可以行門靜脈取栓。

2.3 術(shù)后早期綜合治療不可缺少 肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)一直是困擾外科醫(yī)生的難題，其中90%為肝內(nèi)復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)的主要原因之一便是門靜脈內(nèi)微小癌栓殘留[6]。因此，后繼治療是必要的。目前預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)的治療方案還未獲得共識，胡雷等[10]報(bào)道采用肝動脈栓塞化療和(或)門靜脈化療，術(shù)后1、3、5年生存率分別為79.8%、33.0%、8.5%，明顯高于未行化療組的33.3%、4.4%、0%。顯然，術(shù)后TACE可以殺死或抑制余肝內(nèi)的轉(zhuǎn)移灶，推遲腫瘤復(fù)發(fā)時間，延長患者的生存期[11]。我們認(rèn)為術(shù)后早期肝臟局部化療、全身免疫支持治療及抗乙肝病毒治療應(yīng)該成為目前PLC合并PVTT患者術(shù)后早期預(yù)防復(fù)發(fā)的主要手段。

2.4 術(shù)后長期追蹤隨訪不可忽視 因?yàn)镻LC合并PVTT本身屬于晚期肝癌，術(shù)后中、遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)很難避免。因此，術(shù)后定期追蹤隨訪有助于復(fù)發(fā)的早期發(fā)現(xiàn)和早期處理。本組例3于術(shù)后3年4個月發(fā)現(xiàn)肝S8段2.0 cm及S3、S4段交匯處0.8 cm復(fù)發(fā)灶，立即行CT定位引導(dǎo)下經(jīng)皮射頻消融治療，至今又隨訪2年3個月，未見復(fù)發(fā)且生活質(zhì)量良好。我們建議患者術(shù)后前3年每3個月復(fù)查AFP、肝臟CT、胸部X光片1次，之后每4～6個月1次。

總之，對于全身情況及肝功能良好、肝內(nèi)病灶局限的PLC合并PVTT患者，應(yīng)積極行肝腫瘤切除及門靜脈癌栓清除術(shù)。嫻熟的肝部分切除經(jīng)驗(yàn)，正確的手術(shù)徑路、步驟和無瘤技術(shù)，是聯(lián)合手術(shù)取得成功的前提和保障。配合術(shù)后早期綜合治療及術(shù)后追蹤隨訪，仍有可能取得較好效果，甚至獲得根治希望。

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