李?lèi)?ài)娟，楊翠梅，仲春梅

目前全球應(yīng)用最為廣泛的麻醉方法是全身麻醉，氣管插管全身麻醉是一項(xiàng)常規(guī)操作普遍應(yīng)用于臨床。氣管插管是一種侵入性操作，統(tǒng)計(jì)學(xué)顯示，約有14.4%～65%的患者術(shù)后會(huì)出現(xiàn)不同程度咽喉部不適，如咽干、痰阻、聲嘶、咽痛、黏膜反應(yīng)等，檢查可見(jiàn)患者咽喉部充血、水腫等體征[1-4]。用霧化吸入治療急慢性咽喉部炎癥，見(jiàn)效快，療效好。本研究將氧驅(qū)動(dòng)霧化吸入法應(yīng)用于氣管插管全麻甲狀腺癌手術(shù)患者的圍手術(shù)期，觀察其對(duì)改善氣管插管后患者圍手術(shù)期咽喉部不適的療效并進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象與分組

研究對(duì)象選自2012年1月至2014年3月江蘇省腫瘤醫(yī)院頭頸外科收治的甲狀腺癌病例。入組條件：(1)首次治療的甲狀腺惡性腫瘤病例；(2)擬行經(jīng)口氣管插管全麻；(3)年齡18～65歲；(4)術(shù)前評(píng)估無(wú)插管困難(美國(guó)麻醉學(xué)會(huì)ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí))；(5)術(shù)中插管喉結(jié)構(gòu)顯露良好(Cormaek-Lehane分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí))[5]；(6)能完整填寫(xiě)術(shù)前及術(shù)后癥狀評(píng)價(jià)量表；(7)全麻插管時(shí)間在2～4 h內(nèi)。排除下列情況：受試期間出現(xiàn)嘔吐，術(shù)前或術(shù)后使用鎮(zhèn)痛藥物，高血壓、糖尿病和其他不宜使用激素藥物者。共入組140例，隨機(jī)分為A組(n=60)、B組(n=60)和C組(n=20)。A組中男24例，女36例，平均年齡35.8歲；B組中男20例，女40例，平均年齡36歲；對(duì)照組中男10例，女10例，平均年齡32.5歲。3組性別、年齡、氣管插管ASA分級(jí)及帶管總時(shí)間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。本研究經(jīng)過(guò)江蘇省腫瘤醫(yī)院倫理委員會(huì)同意，所有患者簽署知情同意書(shū)后入組。

1.2 用藥方法

通過(guò)壁式氧氣驅(qū)動(dòng)(6～8 L/min)霧化吸入，2次/日，20 min/次。A組于術(shù)前24 h至術(shù)后72 h內(nèi)給予，B組于術(shù)后24～72 h內(nèi)給予，對(duì)照組不予霧化吸入。霧化吸入藥物成份：糜蛋白酶4 000 U，地塞米松5 mg，慶大霉素8萬(wàn)U，生理鹽水8 ml。

1.3 護(hù)理方法

1.3.1 患者及環(huán)境準(zhǔn)備 保持病室空氣新鮮，環(huán)境整潔安靜，無(wú)灰塵、煙霧、油漆等異味及其他對(duì)呼吸道有刺激性的物質(zhì)。室內(nèi)溫度18 ℃～22 ℃，相對(duì)濕度50%～60%，患者盡量放松，將霧化嘴含于口中，嘴唇包嚴(yán)，用口深吸氣，使霧滴進(jìn)入呼吸道深部，然后用鼻腔呼氣。

1.3.2 心理護(hù)理 由于對(duì)病情及術(shù)后切口疼痛的擔(dān)心，患者精神緊張。及時(shí)觀察并了解患者的心理動(dòng)態(tài)，做好心理護(hù)理，減輕緊張恐懼情緒，使其更好的配合霧化治療。

1.3.3 采用合適霧化體位 協(xié)助患者取坐位，術(shù)后6h清醒后取半臥位(床頭抬高30 ℃～40 ℃，增加氣體交換量的同時(shí)借重力作用使霧滴深入到細(xì)支氣管、肺泡，甚至肺底，提高治療效果。

1.3.4 氧氣流量及調(diào)節(jié) 選用一人一用的一次性氧驅(qū)動(dòng)霧化吸入器，調(diào)節(jié)氧流量為6～8 L/min，流量過(guò)小，則霧量小，影響藥物的吸入和彌散，流量過(guò)大則會(huì)導(dǎo)致患者咽喉部不適。霧化過(guò)程中注意密切觀察患者面色、心率、呼吸情況，重視患者的主訴，做好對(duì)癥處理。

1.4 監(jiān)測(cè)指標(biāo)

自擬調(diào)查問(wèn)卷，內(nèi)容包括性別、年齡、氣管插管ASA分級(jí)及帶管總時(shí)間等。術(shù)后評(píng)估采用雙盲法，于術(shù)后1～72 h患者霧化吸入前、結(jié)束后即刻進(jìn)行。記錄量表內(nèi)容包括：(1)術(shù)后1～72 h患者咽干、痰阻、聲嘶、咽痛癥狀，由患者進(jìn)行視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analog score，VAS)(0～10分)和Prince-Henry評(píng)分(0～4分)；(2)相應(yīng)時(shí)段由同一醫(yī)師對(duì)患者咽喉部黏膜反應(yīng)進(jìn)行評(píng)分(WHO黏膜反應(yīng)分級(jí)0～Ⅳ度記錄為0～4分，取總分[6])。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用隨機(jī)方差分析。等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料組間比較采用Fisher確切χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 A組與C組比較 由表1可見(jiàn)，A組術(shù)后各時(shí)段咽痛癥狀顯著少于C組(P<0.05)，黏膜反應(yīng)24 h后也明顯輕于C組(P<0.05)，而咽干、聲嘶癥狀評(píng)分兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 A組與C組術(shù)后各時(shí)間段咽部癥狀的比較

2.2 A組與B組比較 由表2可見(jiàn)，A組術(shù)后各時(shí)段咽痛癥狀顯著少于B組(P<0.05)，黏膜反應(yīng)在術(shù)后24 h后也明顯好于B組(P<0.05)；術(shù)后咽干、聲嘶癥狀評(píng)分兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表2 A組與B組術(shù)后各時(shí)間段咽部癥狀的比較

3 討論

咽喉部不適是氣管插管全身麻醉術(shù)后除傷口疼痛外常見(jiàn)的主訴之一，主要有咽干、痰阻、聲嘶、咽痛、黏膜反應(yīng)等，其中術(shù)后咽痛(postoperative throat，POST)的發(fā)生率為14.4%～50%[3-4,7]，聲嘶發(fā)生率為50.1%～100%[3,7-8]。原因與插管尺寸選擇不當(dāng)、操作手法不嫻熟、插管后麻醉不穩(wěn)定及手術(shù)操作有關(guān)。甲狀腺癌全麻手術(shù)患者較其他非咽喉部疾病患者在術(shù)后有更多的不適主訴。目前，已有許多相關(guān)研究致力于探討如何減少POST的發(fā)生，如術(shù)前應(yīng)用氯胺酮漱口[9]，插管上涂抹利多卡因、倍他米松或氫化可的松[10-12]，應(yīng)用鹽酸芐達(dá)明、丙酸氟替卡松和利多卡因霧化吸入[13-17]，插管前應(yīng)用1%地卡因混合地塞米松5 mg在聲門(mén)區(qū)表面進(jìn)行噴霧麻醉[18]等。

本研究探討在術(shù)前術(shù)后應(yīng)用氧驅(qū)動(dòng)霧化吸入法緩解甲狀腺癌患者術(shù)后咽喉部損傷癥狀的作用，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：術(shù)前霧化組術(shù)后痰阻及咽痛癥狀顯著少于術(shù)后霧化組及未行霧化組(P<0.05)，黏膜反應(yīng)亦有差異(P<0.05)。分析原因可能是由于術(shù)前應(yīng)用氧驅(qū)動(dòng)霧化治療，患者在霧化吸入過(guò)程中，可持續(xù)得到充足氧氣，提高血氧含量，增強(qiáng)了氣道黏膜抵抗力?；颊呶氲乃幬镏苯幼饔糜谘屎?、氣管、支氣管，可稀釋痰液，改善通氣功能，濕化氣道，從而減輕了氣管插管過(guò)程中的咽喉部急性損傷。其次，在術(shù)后咽喉部黏膜急性炎癥初期，藥物的霧化吸入不僅可以降低毛細(xì)血管的通透性，減輕咽喉部黏膜炎癥滲出和水腫，還可抑制白細(xì)胞浸潤(rùn)及吞噬反應(yīng)，減少局部組織釋放各種炎癥介質(zhì)，緩解了紅、腫、熱、痛癥狀，從而降低了術(shù)前霧化組患者術(shù)后痰阻、咽痛和黏膜反應(yīng)的發(fā)生。

綜上所述，氧驅(qū)動(dòng)霧化吸入療效肯定，術(shù)前預(yù)防性給藥患者咽喉部損傷癥狀輕、緩解快，明顯優(yōu)于術(shù)后給藥和未給藥患者。因此，術(shù)前氧驅(qū)動(dòng)霧化吸入應(yīng)作為一項(xiàng)常規(guī)在甲狀腺腫瘤手術(shù)患者護(hù)理中應(yīng)用。

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