湯樂民， 金國華， 呂廣明， 咸 華， 沈衛(wèi)星， 李 敏， 程 純

(南通大學 a. 臨床技能訓練中心； b. 醫(yī)學院， 江蘇 南通 226001)

0 引 言

《教育部關(guān)于開展高等學校實驗教學示范中心建設(shè)和評審工作的通知》(教高[2005]8 號)和《教育部財政部關(guān)于實施高等學校本科教學質(zhì)量與教學改革工程的意見》(教高[2007]1 號)是指導高校加快實驗教學改革，不斷提高大學生實踐能力和創(chuàng)新能力的綱領(lǐng)性文件。臨床技能訓練中心(以下簡稱中心)全面、準確地把握文件的精髓，在教學體系、隊伍建設(shè)、管理模式、運行機制和以人為本的環(huán)境設(shè)施建設(shè)等方面進行綜合改革與創(chuàng)新，取得了顯著成績。中心于2009 年獲批成為“國家級臨床技能實驗教學示范中心”建設(shè)單位。經(jīng)過3年的進一步建設(shè)與發(fā)展，2012年中心順利通過教育部組織的專家現(xiàn)場驗收。臨床技能訓練中心目前下設(shè)診斷技能、外科基本技能、臨床綜合技能、護理技能4個培訓部和1個口腔醫(yī)學實驗室，可開展診斷學、外科學總論、內(nèi)科學、外科學、婦產(chǎn)科學、兒科學、危重病與急救醫(yī)學、眼科學、耳鼻喉科學、康復醫(yī)學、醫(yī)學影像學、護理學、口腔醫(yī)學等技能培訓。本文總結(jié)和介紹中心在教學改革和管理模式上的特色，以期為地方綜合性大學醫(yī)學院臨床技能訓練中心的建設(shè)與發(fā)展提供借鑒。

1 中心的建設(shè)背景

在中心成立以前，臨床醫(yī)學的教學實驗室主要分散在各個臨床教研室， 包括診斷學、外科學總論、婦產(chǎn)科學、兒科、眼科學、耳鼻喉科學、康復醫(yī)學、醫(yī)學影像學、護理學等專業(yè)實驗室。實驗課程設(shè)置依附于相應的專業(yè)基礎(chǔ)理論課程，基本沒有形成綜合體系，與現(xiàn)代醫(yī)學教育發(fā)展趨勢對臨床實驗教學的要求不相適應。

隨著高等醫(yī)學教育改革國際化趨勢的顯現(xiàn)、醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的深入以及醫(yī)療行業(yè)法制化建設(shè)的逐步完善，傳統(tǒng)的醫(yī)學教育模式和臨床實踐教學面臨著越來越多的考驗和挑戰(zhàn)[1-3]。作為一門實踐性極強的學科，臨床醫(yī)學在高等醫(yī)學教育中對醫(yī)學人才的培養(yǎng)具有舉足輕重的地位。培養(yǎng)合格的醫(yī)學人才沒有高質(zhì)量的臨床實踐教學不行，而醫(yī)學生臨床能力的培養(yǎng)主要是通過臨床實習在病患身上進行實踐而得到訓練和提高。但自從1998年《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和2002年《新的醫(yī)療事故處理條例》頒布后，患者的自我保護意識越來越強，醫(yī)學生直接在患者身上進行臨床實踐操作的機會越來越少，直接導致醫(yī)學生臨床實踐教學舉步維艱。另外，2008年衛(wèi)生部、教育部關(guān)于《醫(yī)學教育臨床實踐管理暫行規(guī)定》明確指出：“臨床帶教教師在安排和指導臨床實踐活動之前, 應盡到告知義務并得到相關(guān)患者的同意。在教學實踐中要保證患者的醫(yī)療安全和合法權(quán)益?！睍盒幸?guī)定的出臺一方面最大限度地保護了患者的利益, 同時則對醫(yī)學生的臨床實踐教學提出了更高的要求。受到這些相關(guān)因素的影響，很多臨床實踐教學需要在臨床技能訓練中心完成，臨床技能訓練中心事實上已經(jīng)成為培養(yǎng)醫(yī)學生實踐能力與創(chuàng)新能力的基地[4-5]。為此，我們把臨床技能訓練中心的建設(shè)放在醫(yī)學教育的重要戰(zhàn)略地位。

2 臨床技能實踐教學平臺的構(gòu)建

近10年來，醫(yī)學教育發(fā)達國家的經(jīng)驗告訴我們，臨床技能訓練教學平臺的建設(shè)，能極大地促進基礎(chǔ)醫(yī)學向臨床教學過渡，為醫(yī)學生早期接觸臨床，提高臨床實踐教學效果提供有效的手段[5]。① 建立臨床技能訓練中心開展模擬醫(yī)學教育，是高等醫(yī)學教育改革與發(fā)展的一個重要趨勢，也是臨床醫(yī)務人員繼續(xù)教育的新要求。② 諸多現(xiàn)代教育技術(shù)和實驗技術(shù)也為構(gòu)建現(xiàn)代化臨床技能訓練中心奠定了堅實的技術(shù)基礎(chǔ)。仿真科學和計算機模擬技術(shù)的進步使得利用智能模型人訓練醫(yī)學生臨床基本技能成為可能，標準化病人(SP)在臨床教學中的運用為訓練學生的問診與溝通技巧提供了有力的幫助。

臨床技能訓練中心成立于2004年。中心在整合原有硬件資源的同時，積極利用中央與地方共建實驗室項目資金，加大建設(shè)力度，搭建了基礎(chǔ)技能訓練平臺、專業(yè)及綜合技能訓練平臺、臨床技能考核平臺。三大平臺的建設(shè)緊密結(jié)合臨床實踐教學的特點，最大程度地模擬臨床真實環(huán)境，縮短了實驗教學與臨床環(huán)境的距離。各平臺按照其功能定位各自承擔相應的臨床技能實驗教學任務；與此同時，三大平臺的綜合運用，構(gòu)建了能滿足臨床實踐教學需要、與國際醫(yī)學教育先進理念接軌的臨床技能訓練主體框架。在三大平臺的各實驗室都配置有智能網(wǎng)絡(luò)接口與投影錄像系統(tǒng)，可以網(wǎng)絡(luò)化傳播與回顧分析教學場景，供學生和教師在專門的討論室(debrief room)中進行集中研討[6]。

2.1 基礎(chǔ)技能訓練平臺

基礎(chǔ)技能訓練平臺由診斷學、外科學總論、影像診斷、護理技能實驗室組成。主要承擔的實驗課程涵蓋物理診斷學、實驗診斷學、外科動物手術(shù)學、醫(yī)學影像學、基礎(chǔ)護理、內(nèi)外婦兒護理實驗等。

2.2 專業(yè)及綜合技能訓練平臺

專業(yè)技能訓練平臺由內(nèi)科學、兒科學、婦產(chǎn)科、院前急救、眼科、耳鼻喉科、康復醫(yī)學、口腔醫(yī)學實驗室組成。主要承擔的實驗課程涵蓋病歷書寫、醫(yī)患溝通、綜合查體、內(nèi)科穿刺訓練；兒科技能訓練；婦產(chǎn)科技能訓練；基本生命支持(BLS)訓練；眼科學和眼視光學實驗；耳鼻喉科技能實驗；康復基礎(chǔ)實驗、康復評定實驗和康復治療實驗等。綜合技能訓練平臺由腹腔鏡實驗室、重癥監(jiān)護(ICU)實驗室、產(chǎn)科急癥模擬實驗室組成。主要承擔研究探索性實驗課程的教學任務—內(nèi)容涵蓋內(nèi)鏡醫(yī)學、急救醫(yī)學、圍產(chǎn)醫(yī)學、高級生命支持(ACLS)等。

2.3 臨床技能考核平臺

臨床技能考核平臺采用客觀結(jié)構(gòu)化考試(OSCE)模式，使用標準化病人(SP)作為評估者，目前設(shè)置10個考站，涵蓋內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科和急救醫(yī)學相關(guān)的問診、查體及技能操作等內(nèi)容，用于全面評估醫(yī)學生畢業(yè)前臨床技能水平和臨床實踐教學效果。中心還對準備下點實習的臨床醫(yī)學專業(yè)學生進行40學時的臨床技能強化訓練，培訓結(jié)束后利用臨床技能考核平臺進行OSCE考試，考試合格者方可進入臨床實習。該方案實施以來，對提高實習生的自信心和臨床技能收到了明顯成效。

3 更新臨床實踐教學理念與構(gòu)建實踐教學新體系

教學理念的更新是實驗教學改革的關(guān)鍵[7]。臨床技能訓練中心的實踐教學理念是：基于“一個中心”(以臨床能力培養(yǎng)為中心)、“兩種環(huán)境”(臨床模擬環(huán)境和臨床真實環(huán)境)、“三大平臺”(基礎(chǔ)技能訓練平臺、專業(yè)及綜合技能訓練平臺、臨床技能考核平臺)、“四項要求”(理論、知識與基本技能扎實，態(tài)度嚴謹與方法科學，具備醫(yī)學人文思想與批判性思維，早期接觸臨床、科研和社會)，構(gòu)建多學科綜合優(yōu)勢支撐的臨床技能訓練教學體系，用優(yōu)化的教學師資和技能訓練環(huán)境及條件，著力培養(yǎng)學生的臨床實踐能力，實現(xiàn)高質(zhì)量醫(yī)學人才的培養(yǎng)目標。

按照《臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能考試大綱》和《中國醫(yī)學生臨床技能操作指南》設(shè)置、調(diào)整和更新實驗課程。基礎(chǔ)技能實驗、專業(yè)技能實驗和綜合技能實驗等三個教學層次構(gòu)成了漸進性、開放性以及結(jié)構(gòu)化的臨床實踐教學體系。

3.1 重視基礎(chǔ)技能實驗

依托基礎(chǔ)技能訓練平臺，中心開展《診斷學》、《外科學總論》、《醫(yī)學影像學》課程教學。在診斷技能教學中，增加問診與溝通技能的教學時數(shù)，重點訓練學生問診技巧以及與病人建立良好醫(yī)患關(guān)系的能力；實驗診斷學強調(diào)應掌握的概念性、普遍性和實用性原則，要求學生通過系統(tǒng)訓練，會開、會看實驗室檢查單以及會分析檢查結(jié)果；物理診斷學借助心肺聽診、腹部觸診模型，加強體格檢查技能教學，同時利用教學與實習醫(yī)院豐富的病人資源，保證學生能學習到各類疾病的典型癥狀與體征。外科學總論實驗教學強化外科手術(shù)教學中的無菌觀念，實現(xiàn)學生從手術(shù)換鞋、更衣、洗手(刷手)、手術(shù)站位示教、消毒和鋪巾到借助動物學習腸腔吻合等外科手術(shù)的流程訓練。影像診斷技能教學通過接入附屬醫(yī)院醫(yī)學影像存檔與通信系統(tǒng)(PACS)開展閱片訓練?；赑ACS開展影像診斷技能訓練，有利于提高實驗課的閱片效率；由于PACS具有按照文字描述及診斷結(jié)果進行檢索的功能[8]，學生不僅能夠?qū)W到相應的影像知識，而且熟悉了書寫報告的一般規(guī)律，為今后進入臨床實習工作打下了良好的基礎(chǔ)。

3.2 加強專業(yè)及綜合技能實驗

利用專業(yè)及綜合技能訓練平臺，中心開展內(nèi)科技能、外科技能、婦產(chǎn)科技能、兒科技能、急救技能、眼科技能、耳鼻喉科技能、康復技能、護理技能的訓練。專業(yè)及綜合技能訓練利用高端模擬人(SimMan Essential)進行，該系統(tǒng)能模擬臨床實踐中各種病例和救治場景, 可完成數(shù)十種基本病例的診斷、治療、初級和高級心肺復蘇、急救醫(yī)學、臨床綜合處置等各種技能訓練與考核[9]。婦產(chǎn)科綜合技能訓練利用高端模擬婦產(chǎn)病人(SimMom)進行。高端模擬新生兒(SimNewB)用于新生兒復蘇培訓。高端模擬人的使用使實驗更真實、生動，學生面對“真實病例”體會到了臨床處置的緊迫感和嚴謹性，收到了較好的教學效果[10]。中心基于MicroSim搭建了虛擬醫(yī)學教學系統(tǒng)，利用系統(tǒng)提供的模擬病例，通過特定的學習目標來培養(yǎng)學生的專業(yè)醫(yī)學知識，解決疑難和臨床判斷和決定的能力。該系統(tǒng)的應用，使得臨床思維訓練的教學方式更加靈活，教學效果更加完美。

4 強化高水平實驗教學與管理隊伍的建設(shè)

(1) 領(lǐng)導重視。高水平實驗教學與管理隊伍建設(shè)是實驗教學中心充分發(fā)揮人才培養(yǎng)作用的保障[11-12]。臨床技能訓練中心為校級實驗教學中心，由醫(yī)學院負責教學的組織與實施，設(shè)備處分別負責對教學和儀器設(shè)備的管理進行檢查、監(jiān)督、指導。由臨床各學科專家組成的學術(shù)委員會具體規(guī)劃指導中心的建設(shè)工作。學校對中心的運行管理非常重視，出臺了一系列措施保證實驗教學的正常運行。通過引進與自行培養(yǎng)、國內(nèi)外進修、青藍工程、鼓勵教師在職攻讀更高學位等措施實施人才培育工程。通過建設(shè)精品課程、組織開展實驗教學研究等措施，建立實驗教學團隊。積極支持教師開展實驗教學研究與改革，使實驗教材建設(shè)、實驗課程教學水平不斷提高。通過實驗教學與管理隊伍聘任機制的建立，已初步建立起教學和管理理念先進，精通實驗技術(shù)，理論教學、實驗教學和科學研究互通，核心骨干相對穩(wěn)定，結(jié)構(gòu)合理，勇于創(chuàng)新的實驗教學團隊。

(2) 加強技術(shù)培訓。中心不定期地對在中心擔任教師的臨床醫(yī)生和護士進行相關(guān)的技能培訓。例如：護理技能培訓部開展急救技能培訓，培訓對象包括護士長和高年資護士。臨床綜合技能培訓部多次舉辦急診科醫(yī)護配合急救技能培訓，以檢驗醫(yī)護人員在進行急救處置時的配合默契程度；舉辦帶教老師“競聘上崗和授課比賽”；邀請知名學者進行的醫(yī)患溝通專題講座等。這些培訓或活動的開展，對提高中心實驗隊伍的整體素質(zhì)和技能水平起到了很好的作用。

(3) 參加技能大賽。中心的教師愛崗敬業(yè)，專業(yè)技術(shù)過硬。外科基本技能培訓部教師在2011中國普通外科青年醫(yī)生大賽中區(qū)比賽中脫穎而出，獲得大賽總決賽資格；臨床綜合技能培訓部教師榮獲2011年全國性技能大賽二等獎，作為參賽選手代表中國參加了國際泌尿外科醫(yī)師技能大賽。

近3年來，中心成員承擔國家自然科學基金研究項目39項，省部級自然科學研究項目29項，發(fā)表SCI論文123篇。有6人入選江蘇省“科教興衛(wèi)工程”創(chuàng)新團隊，5人被遴選為重點人才，13人入選江蘇省“333工程”，21人獲江蘇省“六大人才高峰”資助。

5 中心的建設(shè)成效

基于新的臨床技能實驗教學體系，依托先進的實驗教學平臺，中心在開展臨床技能訓練教學和服務社會方面，都取得了明顯的建設(shè)成效?；?7門課程，中心共開設(shè)了498個技能訓練項目，服務于全校14個醫(yī)學類本科實踐教學，同時也面向研究生和住院醫(yī)師開放。臨床專業(yè)學生在江蘇省大學生急救知識操作技能大賽中獲二等獎；在第三屆全國醫(yī)學院校大學生臨床技能競賽(華東賽區(qū))中獲團體三等獎和1項個人單項優(yōu)勝獎；參加“挑戰(zhàn)杯”全國大學生課外學術(shù)科技作品競賽活動，獲國家級三等獎3項，省級一等獎1項；獲江蘇省高校大學生實踐創(chuàng)新訓練計劃項目立項資助33項，在國內(nèi)外醫(yī)學學術(shù)刊物上公開發(fā)表學術(shù)論文46篇。近幾年的畢業(yè)生在用人單位得到了“基本技能扎實，動手能力強”的評價。中心還承擔了一定的社會服務任務，如政府主管部門委托的省內(nèi)及本地區(qū)各級醫(yī)院醫(yī)護人員培訓，附屬醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓，?？漆t(yī)師臨床技能培訓，進修醫(yī)師臨床技能培訓、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生技術(shù)人員培訓等，為地方或區(qū)域衛(wèi)生人才培養(yǎng)做出了貢獻。中心還多次舉辦國際國內(nèi)學術(shù)會議、國家級和省級繼續(xù)教育學習班。中心和附屬醫(yī)院每月聯(lián)合舉行“名醫(yī)進社區(qū)、健康伴我行”大型系列公益活動，為社區(qū)居民義診和普及醫(yī)學知識。有多所省內(nèi)外院校的教師、領(lǐng)導來中心參觀交流。臨床技能訓練中心在實驗教學和實驗室建設(shè)等方面起到了良好的示范和輻射作用。

6 結(jié) 語

臨床技能訓練中心依托臨床學科的優(yōu)勢，為學生臨床基本技能和臨床思維的培養(yǎng)搭建了先進的實驗教學平臺。中心注重模擬臨床環(huán)境與真實臨床環(huán)境的結(jié)合，同時整合各臨床學科技能訓練內(nèi)容，探索出了一套教學理念先進、課程結(jié)構(gòu)合理、模擬環(huán)境逼真、教學效果反饋的臨床技能訓練模式，獲得了很好的教學效果。

中心將進一步依托臨床優(yōu)勢學科，加強研究探索型實驗內(nèi)容全面提高學生的創(chuàng)新素質(zhì)與能力；加強技能教學與人文醫(yī)學理念的融合，全面提升醫(yī)學生的人格素質(zhì)[13-15]；進一步加強環(huán)境條件建設(shè)；加大中心的開放力度，促進對外交流與合作。真正將臨床技能訓練中心建設(shè)成為具有一流師資、一流辦學條件、一流教改成果、一流教學質(zhì)量的開放式國家級臨床技能實驗教學示范中心，在全國的地方綜合性大學臨床實踐教學中發(fā)揮其示范作用。

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