董志輝，丁文元，申勇，楊大龍，王輝，路寬，郭旭朝，王?，?，白智龍，張旭

（河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院脊柱二科，河北 石家莊 050051）

頸椎后縱韌帶骨化癥是頸椎繼發(fā)性椎管狹窄的重要因素，發(fā)病率為12～20%，以40到60歲中年人為多，臨床表現(xiàn)如四肢麻木無力、活動不靈，走路時有踩棉花的感覺等[1]。申勇等認為，后路選擇性擴大減壓、側塊螺釘內固定術治療頸椎后縱韌帶骨化癥，能有效地改善神經功能，恢復和維持頸椎正常曲度，降低軸性癥狀和頸5神經根麻痹發(fā)生率[2]。鑒于此，2012-06-2013-06于我院接受手術治療的頸椎后縱韌帶骨化癥患者48例，分別采用粗絲線和微鈦板固定“開門側”椎板，探討單開門椎板成形術治療頸椎后縱韌帶骨化癥應用微鈦板固定是否可以有效維持術后開門角度，預防“再關門”出現(xiàn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組48例，男38例，女10例，年齡63～71歲，平均67.2±2.4歲。隨機分為兩組，兩組均為男19例，女5例，一組在全麻下行單開門椎板成形微鈦板固定，為鈦板組，一組在全麻下行單開門椎板成形使用粗絲線縫合固定，為傳統(tǒng)組。

1.2 納入及排除標準

1.2.1 納入標準 （1）確診為頸椎后縱韌帶骨化癥患者；（2）頸髓受壓節(jié)段≥3個節(jié)段者，兩組均由同一組手術醫(yī)師完成，病例資料齊全并在術后3個月、6個月、12個月門診復查者。

1.2.2 排除標準 （1）全身狀況差無法耐受手術者；（2）頸椎曲度變直或明顯后凸者；（3）脊髓嚴重變性者；（4）頸椎不穩(wěn)者。

1.3 手術方法

1.3.1 鈦板組 將患者氣管插管全麻，俯臥位，頸部屈曲，用寬膠帶將雙肩牽向尾端固定，頭部置于舒適的托架上。常規(guī)消毒、鋪無菌單，取頸后正中切口，縱向切開項韌帶，顯露欲手術部位上下棘突，通過觸摸到最后一個分叉棘突即第六棘突，術中應在棘突上留置標記物，透視定位。在骨膜下剝離肌肉，顯露椎板到兩側小關節(jié)突，咬出部分棘突，在擬行椎管擴大成形的頸椎椎板靠關節(jié)突內側緣1.5～2 mm處，用小的高速磨鉆配合椎板咬骨鉗將癥狀明顯一側作為開門側，將椎板縱形開槽減壓，顯露硬脊膜囊。在對側椎板作“V”形開槽，保留底部骨質厚約2 mm，作為開門時的絞鏈。用骨膜剝離器將椎板向門軸側逐步掀起，注意分離椎板下粘連，直至椎管擴大至滿意程度。然后在開門側的椎板與關節(jié)突內緣選用適當長度的微形鈦板系統(tǒng)固定，注意打入螺釘時不可穿透對側皮質，使頸椎管保持足夠容量，以防術后關門。徹底止血、放置負壓引流管，逐層縫合傷口。典型病例：（圖 2.1-2.8）

1.3.2 傳統(tǒng)組 麻醉方法，患者體位，入路及開門方法與鈦板組相同，開門后用大圓針和粗絲線穿過棘突間韌帶，縫合于椎旁軟組織，打結固定，懸吊棘突。將每個棘突懸吊好后，生理鹽水沖洗傷口，放置負壓引流管，逐層縫合（圖3.1-3.4）。

1.4 術后處理

術后給予甘露醇250 ml，地塞米松10 mg，消除神經水腫，3 d后將地塞米松5 mg，繼續(xù)應用2 d后停止，5 d頭孢唑林鈉1.0靜脈滴注6 h/1（24 h后停止）預防傷口感染，術后24～48 h根據(jù)傷口引流量拔除引流管，鈦板組術后7天佩戴頸托下地，持續(xù)配戴硬質頸托4～6周。傳統(tǒng)組術后14 d佩戴頸托下地，持續(xù)配戴硬質頸托6～8周。

1.5 療效評定

術前常規(guī)行頸椎X線、CT、MRI檢查，測量椎管前后徑指數(shù)（＞0.75為正常，＜0.75為椎管狹窄），觀察脊髓受壓程度，采用日本矯形外科學會（JOA）評價神經功能，滿分為17分，得分越高，神經損害越輕；術后3個月、6個月、12個月門診復查頸椎X線、CT、MRI，測量椎管前后徑指數(shù)，測量開門角度，評估椎管擴大率，采用JOA評分觀察術后神經功能的恢復情況。

1.6 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 13.0軟件進行數(shù)據(jù)錄入及分析，各項數(shù)據(jù)均以均數(shù)±標準差表示，兩組一般資料比較采用配對設計t檢驗（表1），術后JOA評分采用Student t檢驗（表2），以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

表1 兩組患者基本資料

表2 鈦板組與傳統(tǒng)組開門角度、椎管前后徑指數(shù)及椎管擴大率比較

2 結果

手術時間120～180 min，平均150 min，術中出血量約150～300 m l，術中、術后無脊髓損傷、腦脊液漏、硬膜外血腫等并發(fā)癥發(fā)生。鈦板組：椎板開門范圍：13例為頸3-7，固定節(jié)段為頸3、5、7，11 例為頸3-6，固定節(jié)段為頸3、6。椎管擴大率34.8%±1.0%，術前平均JOA評分為（8.4±1.7），末次隨訪時為（13.6±2.2），改善率為60.5%。1例患者術后出現(xiàn)頸五神經根麻痹，2例患者術后出現(xiàn)軸性癥狀，經對癥治療后好轉；1例發(fā)生傷口延遲愈合，換藥處理后治愈。所有患者末次隨訪時未見再關門現(xiàn)象出現(xiàn)，均未出現(xiàn)螺釘松動、鈦板移位等內固定并發(fā)癥。傳統(tǒng)組：椎板開門范圍：10例為C3-7，14例為C3-6，均使用十號絲線將棘突縫合與軟組織上。椎管擴大率27.8%±1.2%，術前平均JOA評分為（8.5±1.5），末次隨訪時為（11.6±2.0），改善率為50.5%。4例發(fā)生“再關門”現(xiàn)象（圖3.4），2例患者術后出現(xiàn)頸五神經根麻痹，2例患者術后出現(xiàn)軸性癥狀，經對癥治療后好轉；無傷口延遲愈合現(xiàn)象。

3 討論

3.1 “再關門”現(xiàn)象發(fā)生的原因及微鈦板的設計特點。

有學者觀察了85例用粗絲線固定的單開門椎板成形術患者，發(fā)現(xiàn)其中4例發(fā)生了“再關門”現(xiàn)象[3]。筆者觀察了24例用粗絲線固定的單開門椎板成形術患者亦有4例發(fā)生了“再關門”現(xiàn)象，此4例患者均存在術后佩戴頸托時間較短（通常＜4周），功能鍛煉幅度較大，發(fā)生時間均在門軸側骨質未完全愈合前，術后3個月以內。筆者通過分析認為再關門現(xiàn)象的出現(xiàn)可能是由于：（1）固定棘突的縫線打結不緊或縫線本身張力不夠，不能對抗椎板自身彈性回縮力，開門范圍無法維持，導致再關門；（2）由于掀起椎板固定不良，局部微動導致骨質延遲愈合，鉸鏈側骨質吸收、縫隙加大，縫線松弛導致再關門；（3）鉸鏈部位骨質磨鑿過多，椎板完全骨折，縫線過度牽拉導致門軸側骨質塌陷進入椎管導致神經根或脊髓損傷[4]；（4）術后佩戴頸托時間不夠，功能鍛煉幅度較大，縫線對周圍軟組織的切割，造成縫線早期的撕脫，加上椎板的彈性回縮力，出現(xiàn)再關門現(xiàn)象[5]。

通過分析“再關門”原因，我院于2010年開始在單開門椎板成形術中使用微鈦板固定，微鈦板固定技術就是在掀起的椎板和同側側塊之間搭建了一座橋梁，在開門側形成剛性支撐，對抗椎板自身的彈性回縮力，維持脊柱后方結構穩(wěn)定，可有效防止術后再關門或角度減小；剛性支撐的同時對門軸側也起到了牢固的穩(wěn)定作用，保證了門軸側椎板的骨性愈合。

微鈦板的設計特點（圖4.1-4.3）（1）在頸后路單開門手術中，可以達到即時的椎板支撐作用，最大限度的維持了椎管成形術的椎管擴大作用；（2）下段特別設計的支撐片，可以在螺釘固定前就達到堅強的支撐作用，減少螺釘?shù)氖芰Γ唬?）開口為弧形，可以最大限度的接納椎板斷端，使其更加穩(wěn)定；（4）有一定的可塑性，可在手術中根據(jù)情況自行折彎后再進行固定。由于微鈦板價格昂貴，我們在術中根據(jù)減壓節(jié)段長短，盡可能減少鈦板的使用數(shù)量，通常固定3、6或3、5、7頸椎，由于不去除棘突間韌帶，椎板之間為一復合整體，故不用全部節(jié)段都放置微鈦板，也可起到有效支撐固定作用。

3.2 單開門椎板成形術進行微鈦板固定的臨床優(yōu)點。

頸椎后路單開門椎板成形術是臨床治療頸椎后縱韌帶骨化癥、多節(jié)段脊髓型頸椎病、發(fā)育性頸椎管狹窄等疾病的主要方法，近期和遠期均效果良好[6]。手術原理是通過擴大頸椎管空間使脊髓獲充分減壓，并可保留部分后方韌帶復合體，術后頸椎軸向剛度，彎曲剛度和扭轉剛度，從而取得滿意療效[7]，傳統(tǒng)方法通過絲線將掀起的椎板縫合固定在“門軸側”椎旁肌外側或小關節(jié)囊上來保證成形后的效果，然而因頸部活動而產生的縫線對周圍軟組織的切割、椎板的彈性回縮力、門軸側未牢固骨性愈合，可導致部分病例掀起的椎板原位還納，出現(xiàn)關門現(xiàn)象，影響遠期療效，進而許多學者對傳統(tǒng)方式進行了改良，如將穿過棘突基底部的粗絲線縫合到門軸側或固定到置入側塊的螺釘上[8]，或在側塊上置入錨釘，將錨釘上的自身聯(lián)合絲線穿過相應的棘突打孔，逐一抽緊錨釘線，打結固定，或通過微鈦板將掀起的椎板和同側的側塊固定，使得同一節(jié)段的椎板和側塊結成一個整體等多種方法，許多學者將以上方法進行了對比，認為錨定法雖可適當提高固定的可靠性，但與絲線懸吊法共同存在著硬膜暴露致術后粘連之虞，而通過微鈦板將掀起的椎板和同側的側塊固定，使得同一節(jié)段的椎板和側塊結成一個整體，可達到即可穩(wěn)定，有效防止術后再關門現(xiàn)象和開門角度變小的發(fā)生，另外鈦板固定對門軸側也起牢固的穩(wěn)定作用有利于骨性愈合，曾云等認為：微型鋼板法術后軸性癥狀的發(fā)生率明顯低于錨定法[9]，Duan等也認為頸椎后路鈦板固定能為頸椎提供即刻的穩(wěn)定性和堅強的三維生物力學環(huán)境，促進神經功能的早期康復[10]。張海波，等認為微型鈦板真正實現(xiàn)了椎管擴大成形和重建的雙重目的，多個微鈦板形成的阻隔作用防止了瘢痕增生對硬膜囊的壓迫[11]。本研究研究顯示微型鈦板固定可有效維持開門角度，預防“再關門”出現(xiàn)。保護頸椎活動功能，避免了頸后肌群處于生物力學不利狀態(tài)而發(fā)生疲勞、疼痛等臨床軸性癥狀，恢復和保持頸椎穩(wěn)定性及防止頸椎曲度丟失，是有效阻止椎間盤退變的重要因素[12]。

總之，通過本研究可以得出頸椎單開門椎板成形術中應用頸椎微鈦板固定可有效防止“再關門”現(xiàn)象出現(xiàn)，是治療頸椎后縱韌帶骨化癥的有效方法。

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圖1.1

圖1.2

圖2.1

圖2.2

圖2.3

圖2.4

圖2.5

圖2.6

圖2.7

圖2.8

例1，患者男，68歲，診斷為頸椎后縱韌帶骨化癥，在我院行頸椎后路單開門椎板成形術，術中采用微鈦板內固定。圖2.1-3示：術前影像學表現(xiàn)。圖2.5術后正側位X光片。圖2.6術前分別測量頸3-7椎管前后徑計算椎管前后徑指數(shù)。圖2.7術后分別測量頸3-7椎管前后徑計算椎管前后徑指數(shù)。（術后椎管前后徑較術前明顯為大）圖2.8術后12個月CT示：開門角度維持良好，未出現(xiàn)“再關門現(xiàn)象”。

圖3.1

圖3.2

圖3.3

圖4.1 微鈦板

圖4.2 椎板成形術前

圖4.3 椎板成形術后