李淼，尚云曉

2008年中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組制定的《兒童慢性咳嗽診斷與治療指南》定義咳嗽持續(xù)4周為慢性咳嗽[1]，2013年進(jìn)行了修訂。慢性咳嗽又根據(jù)有無(wú)明確的病因被分為特異性咳嗽及非特異性咳嗽。特異性咳嗽指咳嗽伴有能夠提示特異性病因的其他癥狀或體征，即咳嗽是這些診斷明確疾病的癥狀之一。非特異性咳嗽是指咳嗽為主要或惟一表現(xiàn)，X線胸片未見異常的慢性咳嗽。目前臨床上慢性咳嗽主要就是指這一類咳嗽，又稱“狹義的慢性咳嗽”。

1 兒童慢性咳嗽與成人慢性咳嗽病因的區(qū)別

兒童期呼吸道和氣道神經(jīng)系統(tǒng)成熟過(guò)程會(huì)影響咳嗽反射，且免疫系統(tǒng)完善和免疫記憶形成過(guò)程中大多數(shù)兒童易于感染引起咳嗽。成人和兒童氣道在生理上有相似性，也有顯著差別[2]，兒童慢性咳嗽病因不同于成人，見表1，其治療應(yīng)根據(jù)病因進(jìn)行治療。

表1 兒童與成人慢性咳嗽病因比較

此外，兒童更容易受到各種環(huán)境因素的影響導(dǎo)致咳嗽[2]。最近的研究證明，只有20%兒童屬于真正的慢性咳嗽，剩下80%的兒童都有特定的原因需要進(jìn)一步治療[3,4]，因此對(duì)于兒童慢性咳嗽應(yīng)較成人盡早診治。

2 兒童慢性咳嗽臨床診斷思路

慢性咳嗽的兒童治療要建立在病因診斷上，大多數(shù)慢性咳嗽均能有明確的病因，大多為特異性咳嗽，非特異性咳嗽較少。非特異性咳嗽的診斷要建立在實(shí)驗(yàn)性治療的基礎(chǔ)上，這也是與成人慢性咳嗽的主要區(qū)別。臨床診斷中不要輕易診斷非特異性咳嗽，積極查找病因后仍可排除特異性咳嗽的診斷，因此容易被忽視。參照2013年兒童慢性咳嗽診治指南《修訂版》[5]闡述了臨床醫(yī)生慢性咳嗽診斷思路，見圖1，希望對(duì)臨床的兒科醫(yī)生有所借鑒作用。

3 兒童慢性咳嗽常見但容易被忽視的病因

兒童慢性咳嗽的病因診斷著重于先常見病，后少見病的順序采用排除法診斷，在這里需要強(qiáng)調(diào)幾種近幾年常見但是容易被忽視的疾病。

3.1 遷延性支氣管炎 近年有研究認(rèn)為遷延性支氣管炎是引起慢性濕性咳嗽的主要原因[3]。病原大多數(shù)情況下是肺炎鏈球菌、非典型的流感嗜血桿菌(NTHi)和卡他莫拉菌屬。Bisgaard等[6]報(bào)道健康的新生兒在生后1年內(nèi)咽部寄生的細(xì)菌21%～71%是肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌。患有持續(xù)性細(xì)菌性支氣管炎的兒童，特別是在病毒或細(xì)菌感染后，由于免疫反應(yīng)導(dǎo)致氣道黏膜清除功能受損，是細(xì)菌定殖的一個(gè)重要的危險(xiǎn)因素。持續(xù)性細(xì)菌性支氣管炎的治療基本上需要長(zhǎng)期使用抗生素，一般是2周至幾個(gè)月的時(shí)間[3,7,8]，既往臨床經(jīng)常大劑量使用抗生素，80～90 mg/(kg·d)，每日3次，持續(xù)2～4周。然而，最近有學(xué)者報(bào)道，每日口服克拉維酸阿莫西林2周(22.5 mg/(kg·d))成功治療患有持續(xù)性細(xì)菌性支氣管炎的兒童的病例[9]。遷延性支氣管炎臨床特點(diǎn)：(1)年齡<5歲；(2)慢性濕性咳嗽；(3)由于咳嗽睡眠受影響；(4)誤診為哮喘(夜間咳嗽)或并存哮喘，但支氣管擴(kuò)張劑無(wú)反應(yīng)；(5)經(jīng)常就診或反復(fù)發(fā)作；(6)長(zhǎng)期應(yīng)用抗生素后緩解，或在常規(guī)應(yīng)用5～7 d抗生素后，停藥后咳嗽在2～3 d內(nèi)反復(fù)或減輕但未完全緩解；(7)恢復(fù)期延長(zhǎng)。

圖1 臨床醫(yī)生慢性咳嗽診斷思路

細(xì)菌性支氣管炎雖然在短期內(nèi)不會(huì)危及生命，但是長(zhǎng)期定殖在氣道是致命的，如導(dǎo)致支氣管擴(kuò)張[10-12]。既往十年研究證實(shí)持續(xù)性的氣道細(xì)菌感染在慢性阻塞性肺疾病的作用[13]。也有人認(rèn)為受損的肺功能容易繼發(fā)呼吸道感染[13]。因此，需要進(jìn)一步研究是否持續(xù)的細(xì)菌支氣管炎是發(fā)展為慢性阻塞性肺病的危險(xiǎn)因素。

3.2 感染后咳嗽 急性呼吸道感染后咳嗽癥狀持續(xù)超過(guò)4周可考慮感染后咳嗽。病原包括呼吸道病毒(特別是呼吸道合胞體病毒、流行性感冒、副流感病毒和腺病毒)、肺炎支原體、肺炎衣原體和百日咳桿菌等。其機(jī)制可能是感染導(dǎo)致氣道上皮的完整性受到破壞和(或)纖毛柱狀上皮細(xì)胞的鱗狀化生和(或)持續(xù)的氣道炎癥伴有暫時(shí)的氣道高反應(yīng)性。病毒感染氣道后會(huì)介導(dǎo)氣道產(chǎn)生一系列的炎癥細(xì)胞因子。這些炎癥介質(zhì)改變氣道pH值，可能激活辣椒素受體和酸感性離子通道受體傳入感覺神經(jīng)瞬時(shí)受體電位，使病毒感染后氣道的敏感性增加，導(dǎo)致咳嗽[14]。

感染后咳嗽的臨床特征和診斷線索有：(1)近期有明確的呼吸道感染史；(2)咳嗽呈刺激性干咳或伴少量白色黏痰；(3)胸部X線片檢查無(wú)異常；(4)肺通氣功能正常；(5)咳嗽通常具有自限性；(6)除外引起慢性咳嗽的其他原因。

感染后咳嗽的治療過(guò)程中要注意的幾個(gè)問(wèn)題：(1)既往診斷哮喘的兒童，感染后咳嗽時(shí)間會(huì)延長(zhǎng)，因此，咳嗽8周以上要考慮咳嗽變異性哮喘等其他疾病；(2)吸入糖皮質(zhì)激素及支氣管擴(kuò)張劑會(huì)減輕咳嗽癥狀；(3)對(duì)于較嚴(yán)重的咳嗽患兒在明確診斷并在除外其他疾病的情況下可每日口服強(qiáng)的松30～40 mg；(4)對(duì)于小嬰兒咳嗽較劇烈，伴有咳嗽后嘔吐，吸氣性喉鳴的情況下要注意百日咳桿菌感染。

3.3 支氣管軟化 其特點(diǎn)是由于呼吸道管腔縱行，彈性纖維萎縮或氣道軟骨結(jié)構(gòu)被破壞所致的管腔塌陷狹窄，引起小兒反復(fù)喘息、感染和慢性咳嗽的重要發(fā)育異常之一。支氣管軟化多由于先天或以前的插管、創(chuàng)傷、感染、長(zhǎng)期存在的外在壓迫或慢性炎癥所致[15]。大多數(shù)兒科支氣管軟化部位是局限的[16]。支氣管軟化發(fā)生率在1∶1 500和1∶2 500[17]。盡管這些病變發(fā)生率相對(duì)較低，一般在兒科支氣管鏡檢查被發(fā)現(xiàn)，特別是喘息、慢性咳嗽和異常呼吸音接受檢查時(shí)被發(fā)現(xiàn)，尤其是在聯(lián)合有先天性心臟病和其他綜合征的情況下[16-19]。15%的嬰兒和30%小于3歲的兒童因呼吸窘迫行支氣管鏡檢查時(shí)被發(fā)現(xiàn)[20-24]。在過(guò)去10年中隨著有經(jīng)驗(yàn)的新生兒?？漆t(yī)生出現(xiàn)，越來(lái)越多的支氣管軟化的早產(chǎn)兒幸存。

因?yàn)橹夤苘浕Y狀是非特異性的，因此容易與其他肺部及其他的呼吸道疾病并存，臨床診斷是困難的。支氣管軟化的臨床特征：(1)海豹樣咳嗽，在突然咳嗽時(shí)，胸腔內(nèi)的高壓引起中心氣道的壓力增高，使氣道內(nèi)分泌物及碎屑清除所致；(2)呼吸窘迫；(3)喘鳴(β激動(dòng)劑后無(wú)效或加重)；(4)缺氧發(fā)作；(5)紫紺；(6)心動(dòng)過(guò)緩或心動(dòng)過(guò)速；(7)不自主的頸部過(guò)伸；(8)喂養(yǎng)困難(吞咽困難、反流、間斷的呼吸受阻、吃奶時(shí)口周青紫)；(9)呼氣相延長(zhǎng)；(10)屏氣發(fā)作；(11)發(fā)育不良；(12)呼吸費(fèi)力；(13)三凹癥；(14)反復(fù)的肺部感染；(15)呼吸暫停；(16)呼吸或心跳驟停。

綜上所述，兒童慢性咳嗽的病因診斷錯(cuò)綜復(fù)雜，未找到病因的特異性咳嗽易被誤診為非特異性咳嗽。因此，兒童慢性咳嗽的診治應(yīng)建立在積極尋找病因的基礎(chǔ)上。同時(shí)，要注意幾種常見但容易被忽視疾病的診斷。

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