王力寧，姚勇志，程志勇，吳曙粵，蘭燕靈，趙敏芳，高沖，鐘李英，劉利明

體質(zhì)屬特稟質(zhì)同時患有以咳嗽為主癥的患者稱為特稟質(zhì)咳嗽。其中包括西醫(yī)學上的哮喘、咳嗽變異性哮喘(cough variant asthma,CVA)及既往有嬰兒期濕疹、過敏性鼻炎、過敏體質(zhì)等病史，或中醫(yī)辨證為素體痰濕內(nèi)盛的體質(zhì)因素，或有哮喘、過敏性鼻炎等家族史一類患者，因呼吸道感染或因遇冷刺激、過度活動后等因素誘發(fā)的咳嗽。各種呼吸道疾病多伴有不同程度的咳嗽癥狀，咳嗽是小兒肺系疾病中最常見的癥狀之一，兒科門診以咳嗽為主訴就診者約占60%～80%。為觀察不同方案治療小兒特稟質(zhì)咳嗽臨床療效及經(jīng)濟效益，筆者比較了來自中醫(yī)院及西醫(yī)院治療特稟質(zhì)咳嗽患兒的情況，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2012-04/10就診的患兒，根據(jù)研究目的與可能脫落的比例確定納入觀察病例300例，其中按患者自動選擇醫(yī)院自然分為中醫(yī)組與西醫(yī)組，即就診于廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院兒科門診采用中醫(yī)治療方法；就診于南寧市第一人民醫(yī)院兒科門診的患者采用西醫(yī)常規(guī)治療方法。最終廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院兒科入選病例152例，其中有3例患者失訪，1例患者退出治療，符合納入觀察共148例(脫落率2.63%)，男100例，女48例；平均年齡(3.11±1.48)歲。南寧市人民醫(yī)院兒科入選病例137例，其中不能堅持治療方案3例，失訪4例，記錄資料不詳2例，符合納入觀察共128例(脫落率6.6%)，男80例，女48例；平均年齡(3.03±1.65)歲。經(jīng)Ridit統(tǒng)計分析方法比較，兩組患兒在性別、年齡、證候積分方面比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患兒的性別及年齡分布情況

1.2 診斷標準 參照王琦中醫(yī)體質(zhì)分類方法《中醫(yī)病癥診斷療效標準》中咳嗽的診斷標準、證候分類標準及小兒咳嗽的特點擬定小兒特稟質(zhì)咳嗽的診斷標準[1]。

1.3 納入標準 (1)以咳嗽為主訴就診并符合小兒特稟質(zhì)體質(zhì)判斷標準；(2)年齡0～7歲；(3)家屬知情同意。

1.4 排除標準 (1)已確診為肺炎、哮喘急性發(fā)作、急性扁桃體炎、異物吸入等所致的咳嗽；(2)依從性差，可能造成脫落者。

1.5 干預(yù)方法 (1)中醫(yī)組：外感咳嗽主方用麻杏二陳湯加減方?；痉浇M成：炙麻黃5 g，陳皮4 g，云茯苓、萊菔子、杏仁各8 g，細辛2 g，射干、僵蠶、法半夏、甘草各6 g。辨證加減：鼻塞、噴嚏頻繁者加白芷、辛夷各6 g；兼感風熱者加魚腥草10 g，瓜蔞殼8 g；兼陰虛表現(xiàn)者加麥冬6 g；氣虛者加黃芪12 g，白術(shù)8 g。每日1劑(或飲片的1/3煮散劑)，水煎分3次服。6 d為1個療程，或用至咳喘癥狀消失。治療期間囑注意防寒保暖、忌辛熱厚味及魚蝦蟹等腥味食品。經(jīng)上治療咳嗽明顯減輕，表證消除而余痰未盡或?qū)賰?nèi)傷咳嗽者，予金水六君煎加減。基本方組成：熟地10 g，當歸、茯苓各8 g，陳皮4 g，半夏、甘草各6 g。辨證加減：如痰多者加萊菔子8 g，魚腥草10 g。如有形體消瘦、舌紅少苔或花剝苔等陰虛表現(xiàn)者，加麥冬6 g。若有面色少華、汗多、易感冒、納呆等氣虛者，加黃芪12 g，白術(shù)8 g。每日1劑(或飲片的1/3量煮散劑)，水煎分3次服。視病情辨證調(diào)整治療時間。(2)西醫(yī)組：急性咳嗽按《小兒急性呼吸道感染抗生素合理使用指南》[2]處理原則及常規(guī)方法治療；慢性咳嗽按《兒童慢性咳嗽診斷與治療指南(試行)》[3]處理原則及常規(guī)方法治療。

1.6 觀察指標 (1)主要指標：含治療前與治療后第3、7、15、30天的咳嗽、發(fā)熱、惡寒、咯痰(痰鳴)、氣喘(呼吸困難)、喘憋、咽喉紅腫、鼻塞流涕、肺部聽診、胸部X線等癥狀體征嚴重程度的設(shè)定賦分值分為0分、2分、4分、6分。(2)次要指標：單項癥狀療效。含“咳嗽、發(fā)熱、惡寒、咯痰(痰鳴)、氣喘(呼吸困難)、喘憋、咽喉紅腫、鼻塞流涕、肺部聽診、胸部X線表現(xiàn)等”等基本要素，記錄主要癥狀改善的時間(癥狀輕重分級下降)，用以評價不同治療方法對單項癥狀的療效。(3)安全性指標：不良事件的發(fā)生情況；治療前后的體溫、呼吸、心率、脈博、食欲、睡眠、出汗等情況。必要時進行肝腎功能檢測。(4)經(jīng)濟學指標：記錄直接用于患兒診斷、治療、預(yù)防、保健的成本；用于患兒因病就診或住院所花費用的非醫(yī)療服務(wù)個人成本及耗時。(5)觀察時點：分別為治療前與治療后第3、7、15、30天。(6)隨訪期方式及記錄：①采取門診問診方式：編制《患者病程觀察記錄表》，內(nèi)容含《咳嗽癥狀體征量表》與《咳嗽中醫(yī)辨證要點表》的相關(guān)指標，患兒就診時發(fā)放給家長，要求至少每3天記錄1次病情相關(guān)情況，復(fù)診時交經(jīng)治醫(yī)生。②電話隨訪：對不能按時復(fù)診的患兒，通過電話與家長聯(lián)系，了解病程中病情變化情況，并詳細記錄。

2 結(jié)果

2.1 治療前兩組癥狀積分比較 見表2。

表2 治療前兩組癥狀積分比較分)

表2結(jié)果表明，兩組治療前各癥狀積分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。而實際觀察過程中發(fā)現(xiàn)氣喘、喘憋及鼻煽三凹征的病例數(shù)較少，因此只對咳嗽單項癥狀及總體積分情況做出進一步分析和評價。

2.2 兩組治療后第3、7、15、30天及最終訪視點兩組咳嗽癥狀減分率的比較 見表3。

表3 治療后第3、7、15、30天及最終訪視點兩組咳嗽癥狀減分率的比較

注：與西醫(yī)組比較，at=4.48，4.30,3.67,-3.46,P<0.01。

表3結(jié)果表明，咳嗽單項癥狀減分率治療后第3、7天，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；治療后第30天及咳嗽單項癥狀最終訪視減分率，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.3 兩組治療后第3、7、15、30天及最終訪視點兩組總體癥狀積分減分率比較 總體癥狀積分減分率治療后第3天及第7天，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；治療后第15、30天及最終訪視減分率，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 治療后第3、7、15、30天及最終訪視點兩組總體癥狀積分減分率的比較

注：與西醫(yī)組比較，at=2.79，3.89，P<0.05。

2.4 兩組最終訪視療效評價結(jié)果比較 見表5。

表5 兩組最終訪視療效評價結(jié)果比較[n(%)]

表5結(jié)果表明，兩組最終訪視療效比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.5 兩組咳嗽單項癥狀療效評價結(jié)果比較 見表6。

表6 咳嗽單項癥狀療效評價結(jié)果比較[n(%)]

表6結(jié)果表明，兩組咳嗽單項癥狀療效比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.6 特稟體質(zhì)小兒咳嗽證型分布及不同方案治療情況 見表7。

表7 特稟體質(zhì)小兒咳嗽證型分布及不同方案治療情況(n)

表7結(jié)果表明，風熱犯肺證、痰濕內(nèi)蘊證、肺脾氣虛證兩種方案轉(zhuǎn)歸比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.7 兩組成本效益指標比較 兩組成本效益指標相比較，總費用和次均費用相比差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。就診總耗時、次均就診耗、次均候診耗時及次均取藥耗時相比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組家長滿意度評價情況比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。分別見表8，9，10。

表8 就診耗時比較

注：與西醫(yī)組比較，at=8.30，12.81，9.88，12.81，P<0.01。

表9 就診費用比較元)

注：與西醫(yī)組比較，at=-2.93，-2.85,P<0.05。

表10 家長滿意度評價情況(人次)

3 討論

特稟質(zhì)多類似于過敏體質(zhì)，由于其特殊的體質(zhì)特點及對外界刺激的反應(yīng)，特別是易為冷空氣、異味的刺激及呼吸道病毒感染等而引發(fā)咳嗽，特稟質(zhì)小兒不僅具有肺常不足易感外邪的特點，同時還具有對不良刺激過度敏感易引發(fā)伏痰的特征，故特稟質(zhì)咳嗽可見于西醫(yī)學的咳嗽變異性哮喘及既往有哮喘、過敏性鼻炎、濕疹、蕁麻疹等素體痰濕內(nèi)蘊的病理基礎(chǔ)的小兒。由于此類患兒的咳嗽常因遇冷及過度活動后或感受外邪引發(fā)或誘發(fā)，而其咳嗽不論外感或內(nèi)傷均有夜間或清晨發(fā)作性陣咳的特點，故也常被稱為痰濕質(zhì)咳嗽[4]。隨著社會發(fā)展帶來的環(huán)境變化等因素的影響，特稟質(zhì)兒童的發(fā)病因素增多，發(fā)病概率也不斷增加。

中醫(yī)學治療小兒咳嗽有著數(shù)千年的歷史，盡管在治療小兒咳嗽方面臨床經(jīng)驗豐富，但尚缺乏小兒特稟質(zhì)咳嗽臨床證治規(guī)范的研究。目前西醫(yī)治療急、慢性咳嗽的原則是明確病因，針對病因進行治療。由于引起急、慢性咳嗽病因復(fù)雜，病情反復(fù)，誤診率高，影響患兒生活質(zhì)量，治療費用高，加重家長經(jīng)濟負擔。

研究探討中醫(yī)治療小兒特稟質(zhì)咳嗽的證治規(guī)律有助于中醫(yī)特色優(yōu)勢的發(fā)揮，正確評價不同治療方案對小兒特稟質(zhì)咳嗽的療效與效價關(guān)系，闡明小兒特稟質(zhì)咳嗽的證候分布情況及不同治療方法治療的證效關(guān)系，整理出中醫(yī)治療小兒特稟質(zhì)咳嗽的證治規(guī)范，指導臨床治療。

本次研究中醫(yī)治療方案辨證使用麻杏二陳湯、金水六君煎加減方治療小兒特稟質(zhì)咳嗽。其中麻杏二陳湯以小青龍湯化裁而成，是臨床上治療小兒特稟質(zhì)咳嗽有效的飲片經(jīng)驗方，在長期臨床實踐及前期研究中證明該方對治療小兒特稟質(zhì)咳嗽療效顯著。而金水六君煎也在長期的臨床實踐中得到驗證。西醫(yī)診療方案按照常規(guī)西醫(yī)診療指南要求治療。研究表明，兩組不同干預(yù)方案治療后第3、7、15天及第30天咳嗽及總體癥狀均有改善?？人詥雾棸Y狀在治療第3、7、30天及最終訪視的減分率比較中，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義，而在第15天的減分率中兩組差異無統(tǒng)計學意義，說明中醫(yī)組咳嗽單項癥狀改善情況在治療后第3、7、30天及最終訪視中癥狀改善情況要優(yōu)于西醫(yī)組，而在治療后15天兩組癥狀改善情況相當；總體癥狀在治療第3、7天的減分率比較中兩組差異有統(tǒng)計學意義，在第15、30天及最終訪視的減分率中兩組比較差異無統(tǒng)計學意義，說明整體癥狀改善情況中醫(yī)組在治療后第3、7天要優(yōu)于西醫(yī)組，而第15、30天及最終訪視中兩種治療方案癥狀改善相當。兩種不同方案治療特稟質(zhì)咳嗽患兒的單項咳嗽癥狀及最終臨床療效相比差異無統(tǒng)計學意義，表明中醫(yī)治療小兒特稟質(zhì)咳嗽能達到西醫(yī)臨床療效。經(jīng)卡方檢驗，風熱犯肺證、痰濕內(nèi)蘊證、肺脾氣虛證兩種治療方案轉(zhuǎn)歸差異均無統(tǒng)計學意義，說明中醫(yī)治療方案與西醫(yī)治療方案對風熱犯肺證、痰濕內(nèi)蘊證、肺脾氣虛證的特稟質(zhì)咳嗽療效相當。

兩組成本效益指標相比較，總費用、次均費用、就診總耗時、次均就診耗、次均候診耗時及次均取藥耗時時相比較，差異有統(tǒng)計學意義，說明中藥治療方案在費用支出方面明顯少于西藥治療方案，而在就診等候時間及取藥耗時中，中醫(yī)院耗時明顯多于西醫(yī)院，且中醫(yī)院就診患兒煎藥另需耗時。但實際治療過程中，筆者未能對西醫(yī)院治療中進行靜脈注射等方面耗時進行觀察，故未能進一步客觀分析評價。滿意度評價中看出兩種治療方案滿意度均較高，家長均能接受。

隨著社會不斷發(fā)展及經(jīng)濟水平的提高，人們對醫(yī)療服務(wù)水平及多種方案的要求也不斷提高。從本研究中可以看出，中醫(yī)診療方案為特稟質(zhì)咳嗽患兒提供了一種有效的治療選擇。在病情得到有效緩解的同時，經(jīng)濟上也相對節(jié)省開支，但是中醫(yī)院的服務(wù)效率目前丞需解決和提高。隨著現(xiàn)代生活節(jié)奏的加快，中醫(yī)就診耗時相對較長，煎藥過程相對復(fù)雜等問題不斷凸顯，是值得關(guān)注和解決的問題。

此外，據(jù)2006～2007年度衛(wèi)生部全國細菌耐藥監(jiān)測結(jié)果顯示，全國醫(yī)院抗菌藥物年使用率高達74%[5]。由于抗生素在臨床上應(yīng)用量大、品種多、更新快、各類藥品之間相互關(guān)系復(fù)雜及聯(lián)合用藥及預(yù)防用藥日趨廣泛。因此臨床上抗菌藥物的不良反應(yīng)發(fā)生率及耐藥性仍逐年上升。急性呼吸道感染抗生素合理使用的現(xiàn)實意義很大，這是因為一方面醫(yī)生總是在“經(jīng)驗性”地選用抗生素，忽略病原學的研究，另一方面日趨嚴重的耐藥病原菌的資料恰恰提示，經(jīng)驗治療的局限性和抗生素的不合理使用是導致細菌耐藥的主要原因之一[6]。目前主管部門推出了一系列的文件，要求醫(yī)療機構(gòu)加強對抗生藥物使用的監(jiān)管，但由于欠缺操作性強的管理措施，抗生藥物的不合理使用一直得不到有效的控制，所以，探討切實可行的抗生藥物管理措施勢在必行。而中醫(yī)藥為治療小兒特稟質(zhì)咳嗽，避免濫用抗生提供了切實可行的診療方案。

[1] 王琦.9種基本中醫(yī)體質(zhì)類型的分類及其診斷表述依據(jù)[J].北京中醫(yī)藥大學學報，2005，28(4)：1-8.

[2] 中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組，中華醫(yī)學會中華兒科雜志編輯委員會.小兒急性呼吸道感染抗生素合理使用指南(試行)[J].中國社區(qū)醫(yī)師,2004,20(17)：21-25.

[3] 中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組.兒童慢性咳嗽診斷與治療指南(試行) [J].中華兒科雜志，2008,46(2)：104-107.

[4] 王力寧，馮春輝，陳金月，等.麻杏二陳湯煮散治療小兒特稟質(zhì)咳嗽的臨床研究[J].中醫(yī)兒科雜志，2012，8(5)：32-35.

[5] 余水源.我國抗生素濫用現(xiàn)狀及對策[J].醫(yī)藥前沿，2012,5(2):68-69.

[6] 陸權(quán)，陳慧中，江瀾，等.急性呼吸道感染抗生素合理使用指南(試行)[J].現(xiàn)代實用醫(yī)學，2003，15(10):649-654.