王娜娜

支氣管動(dòng)脈栓塞治療支氣管擴(kuò)張大咯血39例

王娜娜

大咯血是指18~24 h咯血量在100~600 ml以上, 或一次咯血量大于300 ml。大咯血常發(fā)生窒息或出血性休克而危及生命, 且易反復(fù)發(fā)作, 據(jù)報(bào)道大咯血病死率高達(dá)50%~70%。隨著介入技術(shù)的迅速發(fā)展, 支氣管動(dòng)脈栓塞(bronchial artery embolization, BAE)是治療大咯血的有效臨床手段, 據(jù)報(bào)道有效率可達(dá)90%以上, 安全、有效［1］, 山東省禹城市人民醫(yī)院2010年1月~2012年12月對(duì)39例支氣管擴(kuò)張大咯血的患者采用BAE治療, 效果良好, 總結(jié)如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 本科2010年1月~2012年12月對(duì)39例支氣管擴(kuò)張合并大咯血患者采用BAE治療, 其中男性29例,女性10例, 年齡25~76歲, 平均45.7歲?；颊叩目┭考s為100~300 ml 10例, 300~500 ml 17例, >500 ml 12例, 全部患者經(jīng)藥物止血、擴(kuò)容等治療無效, 或因年齡大伴有重要臟器功能障礙無法施行外科手術(shù)者, 或患者不愿手術(shù)治療。

1. 2 方法 根據(jù)患者情況選擇明膠海綿、聚乙烯醇(PVA)、真絲線段等栓塞材料。采用改良Seldinger技術(shù), 首先常規(guī)消毒局部穿刺點(diǎn)皮膚, 再用穿刺針對(duì)股動(dòng)脈進(jìn)行穿刺, 穿刺成功后再置入5FCobra導(dǎo)管或3FSP同軸導(dǎo)管行選擇性支氣管動(dòng)脈插管, 然后行DSA造影, 一定要反復(fù)確認(rèn)將要栓塞血管未參與脊髓動(dòng)脈供血, 數(shù)次重復(fù)栓塞異常血管, X線下仔細(xì)觀察并確定［2］病變動(dòng)脈血流是否完全阻斷或者基本阻斷。之后拔除導(dǎo)管, 務(wù)必穿刺點(diǎn)按壓5 min, 對(duì)于凝血機(jī)制不良的患者按壓10 min, 然后紗布加壓包扎止血。術(shù)后密切觀察患者血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度等生命體征6 h, 常規(guī)應(yīng)用抗生素3~5 d以預(yù)防可能發(fā)生的感染, 適當(dāng)應(yīng)用止血敏、止血環(huán)酸等藥物, 如果患者咳嗽咳痰給予相應(yīng)的處理。

2 結(jié)果

2. 1 療效 本組病灶區(qū)域均可見間接出血征象包括密集、紊亂的病灶血管;其中7例患者X線下可見直接出血征象,表現(xiàn)為造影劑斑片狀外溢。栓塞的支氣管部位：14例位于左支氣管動(dòng)脈, 19例位于右支氣管動(dòng)脈, 6例位于左右支氣管動(dòng)脈共干。在DSA下確定出血的血管被栓塞后, 本組患者中37例大咯血立即治愈, 1例患者1周內(nèi)仍少量咯血, 經(jīng)藥物治療無明顯效果, 于第8天再次行選擇性支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)后咯血治愈。1例10 d繼續(xù)咳血, 再次行選擇性支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù), 仍出血不止, 給予肺葉切除術(shù)而治愈。39例患者隨訪觀察6個(gè)月(2次栓塞者以最后栓塞治療時(shí)間為準(zhǔn)), 均無再出血傾向。

2. 2 并發(fā)癥 本組BAE后發(fā)熱11例, 胸痛12例, 咽部不

適7例。均不需處理癥狀消失。

3 討論

非選擇性胸主動(dòng)脈造影對(duì)于咯血的診斷有較大幫助。造影常表現(xiàn)為支氣管動(dòng)脈主干增粗、迂曲, 或分支紊亂, 有時(shí)可見分支新生血管呈網(wǎng)狀形成或呈血管叢樣分布, 支氣管動(dòng)脈分支常呈不規(guī)則狀或呈血管瘤樣擴(kuò)張。在動(dòng)脈期有時(shí)可見動(dòng)脈-靜脈瘺, 大咯血患者支氣管動(dòng)脈造影時(shí)的直接征象表現(xiàn)為不僅表現(xiàn)為支氣管腔內(nèi)出現(xiàn)造影劑, 更重要的是見到血管內(nèi)造影劑外溢。本組17.9%(7/39例)表現(xiàn)為直接出血征象,直接出血征象的比例比文獻(xiàn)報(bào)道略低, 可能與患者在大咯血時(shí)較大劑量地使用止血敏、止血環(huán)酸等止血藥物以及出血的血管痙攣、閉塞有關(guān)。

文獻(xiàn)報(bào)道采用明膠海綿、聚乙烯醇(PVA)、真絲線段進(jìn)行栓塞, 可以避免支氣管壁缺血壞死, 即使術(shù)中誤栓異位重要血管, 如脊髓動(dòng)脈, 也不會(huì)導(dǎo)致永久性截癱、或脊髓的功能障礙。也有學(xué)者認(rèn)為臨床栓塞時(shí)使用直徑＞ 0.5 mm的PVA栓塞顆粒, 因?yàn)橛眠@些栓塞顆粒栓塞時(shí)安全性大, 其直徑超過0.5 mm不能進(jìn)入直徑較小的脊髓動(dòng)脈分支, 因此不會(huì)造成脊髓栓塞。本組采用上述材料進(jìn)行BAE治療, 止血率達(dá)97.4%, 而無任何脊髓并發(fā)癥發(fā)生, 充分證明了該方法安全有效。

文獻(xiàn)報(bào)道支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為38%~91%,絕大多數(shù)并發(fā)癥系栓塞后綜合征, 包括胸痛、發(fā)熱, 也有少數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道極個(gè)別患者會(huì)出現(xiàn)吞咽困難, 尤其是對(duì)饅頭、肉食等固體食物更容易發(fā)生吞咽困難。脊髓損傷是臨床上出現(xiàn)的最嚴(yán)重并發(fā)癥, 會(huì)造成截癱或脊髓功能障礙, 發(fā)生率約為1%。本組總的并發(fā)癥發(fā)生率為76.9%, 但均輕微無需處理,且無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

對(duì)于BAE的并發(fā)癥, 尤其是嚴(yán)重并發(fā)癥如脊髓損傷的防治, 關(guān)鍵在于預(yù)防, 作者的體會(huì)是：①必須熟悉胸部血管的解剖結(jié)構(gòu), 這也是成功插管的關(guān)鍵所在。選擇插管注意避開脊髓前動(dòng)脈和神經(jīng)根滋養(yǎng)動(dòng)脈。②謹(jǐn)慎操作、注藥要緩慢,若注射壓力過大或者注射速度過快有可能造成導(dǎo)管滑脫, 在整個(gè)注射過程中不時(shí)詢問患者有無異常感覺、是否出現(xiàn)心慌、胸悶、劇烈咳嗽、后背是否出現(xiàn)疼痛等癥狀, 如果出現(xiàn)這些情況應(yīng)立即停止操作, 退出導(dǎo)管。不應(yīng)為追求療效而過度栓塞, 那樣會(huì)使造影劑反流而造成誤栓。③盡量選用非離子型造影劑, 盡量用能夠滿足顯影需要的最少量造影劑, 造影劑用量越多, 異位栓塞的可能性就越大。④降低脊髓動(dòng)脈或肋間動(dòng)脈栓塞的并發(fā)癥的最有效方法是選擇同軸微導(dǎo)管進(jìn)行動(dòng)脈超選擇栓塞, 該法可最大限度地避免穿刺針刺入共干動(dòng)脈的風(fēng)險(xiǎn), ⑤多使用較大的明膠海綿顆粒如＞2 mm的海綿顆?；騊VA末梢栓塞劑, 主干栓塞選用真絲線段。⑥若發(fā)現(xiàn)脊髓損傷應(yīng)及時(shí)給予血管擴(kuò)張劑、脫水劑、地塞米松、強(qiáng)的松龍等糖皮質(zhì)激素, 能夠減輕局部炎癥反應(yīng)。⑦支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)后一定要加強(qiáng)原發(fā)病的治療［3］, 以鞏固療效。⑧栓塞術(shù)后嚴(yán)密觀察患者生命體征具有重要的臨床意義, 以便發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)做出相應(yīng)的處理。

總之, BAE是目前治療大咯血的一種快速、安全、有效的方法, 雖然BAE不能治療原發(fā)病變, 但能為進(jìn)一步治療贏得時(shí)間, 大大降低了患者的死亡率。

［1］ Serasli E,Kalpakidis V,Iatrou K,et al. Percutaneous bronchial artery embolization in the management of massive hemoptysis in chronic lung diseases. Immediate and long-term outcomes. Int Angiol, 2008,27(4):319-328.

［2］ Pelage J P. Bronchial artery embolization: anatomy and technique. Tech Vasc Interv Radiol, 2007,10(4):274-275.

［3］ 鄒三鵬,麻東輝,魏濤.支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)治療大咯血15例效果觀察.南通大學(xué)學(xué)報(bào) (醫(yī)學(xué)版 ), 2008,28(3):212-213.

251200 山東省禹城市人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科