于永遠 石連山 劉東華

36例不典型心肌梗死臨床分析

于永遠 石連山 劉東華

目的 探討不典型急性心肌梗死的早期診斷。方法 對36例不典型心肌梗死的延遲診斷原因進行分析。結(jié)果 對不典型急性心肌梗死早期及時的診斷, 從而可早期給與再灌注治療, 對降低死亡率, 改善預(yù)后至關(guān)重要。結(jié)論 注意癥狀不典型、心電圖初發(fā)不典型及心肌酶學(xué)升高不明顯急性心肌梗死的特點, 為早期診斷奠定重要基礎(chǔ)。

急性心肌梗死；不典型

對不典型急性心肌梗死(AMI)患者早期及時的診斷對患者的治療、改善近期及遠期預(yù)后及心功能的保護至關(guān)重要,現(xiàn)將遼寧省本溪市紅十字會醫(yī)院內(nèi)一科2010年1月~2012年12月收治的36例不典型心肌梗死患者資料分析如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 收集本科2010年1月~2012年12月收治的不典型的AMI者36例, 男25例, 女11例, 年齡45歲~72歲。36例患者均無典型心絞痛, 首次心電圖變化不典型、首次心肌酶學(xué)升高均不明顯, 但隨連續(xù)復(fù)查心電圖有動態(tài)演變、血清心肌標志物濃度有動態(tài)改變, 病例均符合急性心肌梗死診斷標準［1］。

1. 2 臨床表現(xiàn) 不典型急性心肌梗死的臨床表現(xiàn) 13例表現(xiàn)為胃腸道癥狀, 其中5例惡心、嘔吐。10例以心衰為主,表現(xiàn)為突然呼吸困難加重, 突然急性左心衰竭。2例患者發(fā)病時以休克血壓下降為主要表現(xiàn), 3例表現(xiàn)為不明原因的暈厥。3例突發(fā)性壓榨性肩背疼痛。5例以牙痛、下頜痛、頸部疼痛為首發(fā)癥狀。

1. 3 心電圖不典型心肌梗塞的心電圖表現(xiàn)

1. 3. 1 胸導(dǎo)R波遞減或遞增不良；細小r波；R波振幅顯著降低。

1. 3. 2 僅出現(xiàn)對應(yīng)性改變 部分急性下壁心肌梗死(AMI)早期患者在梗死表面的導(dǎo)聯(lián)不出現(xiàn)典型的ST段抬高, 而先出現(xiàn)其對應(yīng)部分導(dǎo)聯(lián)的ST段壓低(Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)ST段下移)；右室梗死V1導(dǎo)聯(lián)ST段抬高, V2導(dǎo)聯(lián)ST段下移(V1與 V2的ST段呈對應(yīng)性改變)。

1. 3. 3 在急性心肌梗死(AMI)早期, 心電圖尚無異常僅有T波改變。

1. 3. 4 心肌梗死合并左束支傳導(dǎo)阻滯 I、aVL, V5, V6導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)q波或Q波

1. 3. 5 心電圖“正常”

1. 4 心肌酶學(xué)不典型 首次檢測血肌酶學(xué)升高不明顯。

2 討論

2. 1 首發(fā)癥狀不典型心肌梗塞 心梗的首發(fā)癥狀常是胸痛,但不少老年心肌梗塞患者卻往往以休克、暈厥、呼吸困難或急性胃腸道癥狀如惡心、嘔吐等為首發(fā)癥狀。以惡心、嘔吐為首發(fā)癥狀常見于下壁心肌梗塞, 下壁心梗時由于缺血或壞死心肌刺激了迷走神經(jīng)或左心室受體所致, 即貝佐爾德-雅里施反射, 也和心排血量降低, 組織灌注液不足有關(guān)。若AMI的發(fā)病以上腹痛為主, 且伴惡心、嘔吐, 則容易誤診為膽炎、急性胰腺炎或潰瘍病。此外極少見有腹瀉以及由于梗死刺激了膈神經(jīng)而產(chǎn)生頑固性呃逆［2］。少數(shù)患者以休克為首發(fā)癥狀, 常見于心肌廣泛壞死, 心排血量急劇下降所致, 常見于廣泛前壁心肌梗死, 對臨床上不明原因的低血壓、休克、尤其是老年患者及時做心電圖這對明確診斷至關(guān)重要。AMI后心臟舒縮力顯著減弱或不協(xié)調(diào)易出現(xiàn)急性左心衰竭［3］, 就診時因胸痛不明顯, 呼吸困難進展迅速,特別是有高血壓、冠心病史者, 如無明顯誘因出現(xiàn)急性左心衰或原有慢性心衰突然加重及難于解釋的呼吸困難癥狀時均應(yīng)警惕發(fā)生AMI。少數(shù)AMI患者以突然暈厥為首發(fā)癥狀, 多見于右室梗死患者, 發(fā)生的原因大多與右冠脈的高位閉塞相關(guān), 它可以造成：①房室結(jié)的急性缺血性損害, 產(chǎn)生高度房室傳導(dǎo)阻滯,導(dǎo)致嚴重的心動過緩, 發(fā)生暈厥癥狀；②竇房結(jié)的急性缺血性損害, 60%的竇房結(jié)動脈起源于右冠脈近端2~3 cm處, 由于缺血產(chǎn)生一過性或持續(xù)性的竇性靜止, 形成低位節(jié)奏點的異搏心率, 導(dǎo)致的心排血量下降腦組織貧血產(chǎn)生暈厥癥狀［4］。部分患者不以胸痛為主訴, 而是以其他部位放射痛為首發(fā),對于單純異位放射痛易誤診。

2. 2 心電圖表現(xiàn)不典型 心電圖檢查是診斷AMI的一個重要方法, 典型的心電圖改變?nèi)绮±硇訯波并弓背狀ST段抬高幾乎可作為診斷AMI的確證。此種典型改變不過占AMI總病例的60%~70%, 另有30%~40%心電圖變化不典型或陰性［5］。典型的心肌梗死心電圖圖 形可延遲幾天甚至一周后才出現(xiàn)。所以應(yīng)在數(shù)小時和十幾小時后再描記心電圖, 同時應(yīng)進行24~72 h心電監(jiān)護, 并復(fù)查心電圖。不因1~2次心電圖正常而排除AMI的診斷, 要動態(tài)觀察心電圖。AMI心電圖改變不典型或陰性可能由于：①疾病本身(如小灶性梗死、正后壁梗死等)；②描記時間過早, 沒有進行追蹤觀察；③多部位心肌梗死相互抵消引起心電圖偽正?；?；④描記技術(shù)問題 電極位置不當(dāng), 沒有加測一些必要的附加導(dǎo)聯(lián)等。本組AMI心電圖改變不典型分別表現(xiàn)為：①胸導(dǎo)R波遞減或遞增不良；②細小r波；③R波振幅顯著降低；④僅出現(xiàn)對應(yīng)性改變 ⑤僅有T波改變；⑥左束支傳導(dǎo)阻滯 I、aVL, V5, V6導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)q波或Q波；在數(shù)小時后再描記心電圖, 出現(xiàn)典型的心肌梗死心電圖圖 形。

2. 3 本組3例首次檢測心肌酶學(xué)升高不明顯, CK-MB或cTn在發(fā)病6 h尤其4 h內(nèi)診斷AMI敏感性并不高, 此期間陰性結(jié)果并不能排除心肌梗死診斷, 可于4 h后重復(fù)檢測心肌酶學(xué), 肌鈣蛋白異常出現(xiàn)時間晚于心電圖對心肌梗死診斷時間［6］。

總之，對于可疑患者一定要結(jié)合心血管危險因素、病史、癥狀、酶學(xué)等及時進行連續(xù)心電圖、血清酶學(xué)等監(jiān)測, 不能靠其中一項或一次檢查結(jié)果做出最后的診斷, 以防漏診誤診。必要時進行CAG確診, 使患者盡早明確診斷, 及時得到救治。

［1］ 中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會,中華心血管病雜志編輯委員會.急性ST段抬高心肌梗死診斷和治療指南.中華心血管病雜志, 2010(38):675.

［2］ 邵耕,胡大一.現(xiàn)代冠心病.第2版.北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社, 2006:476.

［3］ 陸再英,鐘南山.內(nèi)科學(xué).第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社, 2008:287.

［4］ 李益民.右心室心肌梗死.北京:人民軍醫(yī)出版社, 2005:392.

［5］ 張文博.心電圖精萃.北京:科學(xué)技術(shù)文獻出版社, 1995:95.

［6］ 蓋爾芬德,坎農(nóng).急性冠脈綜合征診療策略.黨群,李永健,譯.北京:人民軍醫(yī)出版社, 2010:28.

117000 遼寧省本溪市紅十字會醫(yī)院內(nèi)一科