喜進嶺 華雪峰

經尿道前列腺汽化電切術后尿道狹窄的防治體會

喜進嶺 華雪峰

目的 探討經尿道前列腺汽化電切術(TUVP)后尿道狹窄的發(fā)生原因及防治措施。方法回顧性分析27例TUVP后尿道狹窄患者的臨床資料。結果 行單純尿道擴張術9例, 尿道外口切開術4例, 尿道內切開術＋尿道擴張術7例, 尿道內切開術＋電切術5例, 均治愈；2例拒絕治療。治愈率92.6%(25/27), 隨訪6個月以上, 均排尿通暢。結論 TUVP術后發(fā)生尿道狹窄有多種原因, 術中仔細止血、術后加強護理、控制尿路感染等可預防TUVP后尿道狹窄的發(fā)生；綜合治療可提高治愈率。

尿道狹窄；經尿道前列腺汽化電切術；良性前列腺增生

經尿道前列腺汽化電切術(transurethral vaporesection of the prostate,TUVP)已成為目前治療良性前列腺增生的主要方法。TUVP具有創(chuàng)傷小、出血少、手術時間短、恢復快等優(yōu)點, 但仍存在一些并發(fā)癥, 臨床上以尿道狹窄為多見。作者對2000年4月~2010年12月27例TUVP后發(fā)生尿道狹窄的患者進行了病因分析, 并總結了防治經驗, 報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 TUVP后發(fā)生尿道狹窄的患者27例, 年齡54~86歲, 平均68.2歲。TUVP后留置F20-22三腔氣囊尿管,留管時間5~7 d, 拔管后7~60 d出現(xiàn)排尿困難。經體檢、尿道造影和(或)尿道鏡檢查證實為尿道狹窄。前尿道狹窄16例, 占59.2%, 其中尿道外口狹窄6例, 舟狀窩狹窄3例, 懸垂部尿道狹窄1例, 陰莖陰囊連接部狹窄3例, 球部尿道狹窄3例；后尿道狹窄11例, 占40.8%, 其中膜部尿道狹窄3例,前列腺部尿道狹窄5例；膀胱頸口處攣縮3例。狹窄段長度0.4~3.0 cm。未見尿道閉鎖。

1. 2 治療方法 ①尿道擴張術：尿道鏡檢查顯示狹窄段有細腔、狹窄段＜1.0 cm者, 先行尿道擴張。1次/周, 4次后改為每1次/ 2周。治療間期90 d。②尿道外口切開術：多次尿道外口擴張后仍狹窄者行尿道外口切開術。③尿道內切開術＋尿道擴張術：尿道狹窄明顯、狹窄段瘢痕輕度增生、狹窄段長1.0~2.0 cm者。在連續(xù)硬膜外麻醉下, 取截石位。自尿道外口置入尿道鏡, 直視下用冷刀切開狹窄段, 尿道探子擴張尿道至F22。留置尿管14~21 d, 拔尿管后定期尿道擴張。尿道擴張后加用尿道灌注, 灌注液為2%利多卡因5 ml、地塞米松5 mg、慶大霉素4萬U。④尿道內切開術＋電切術：尿道狹窄處瘢痕明顯增生、尿道腔明顯變形、狹窄段＞2.0 cm, 或膀胱頸口攣縮者。取連續(xù)硬膜外麻醉, 自尿道外口先置入尿道鏡, 從尿道鏡側孔插入細導絲做標志, 依次在12、2、4、8、10點等處用冷刀切開狹窄段, 邊切割邊進境, 直至鏡鞘通過狹窄段。更換不帶外鞘的電切鏡, 用電切環(huán)徹底切除瘢痕組織, 以電切鏡在尿道內進退無窄緊感為宜。留置導尿管21~60 d, 定期更換導尿管, 更換新導尿管前用上述灌注液行尿道灌注。

2 結果

單純行尿道擴張術者9例, 全部治愈；尿道外口切開術4例, 效果良好；尿道內切開術+尿道擴張術7例, 全部治愈；尿道內切開術+電切術5例, 其中一例接受兩次手術, 均治愈；2例拒絕治療。治愈率92.6%(25/27), 隨訪6個月以上,均排尿通暢, 尿線粗而有力。

3 討論

3. 1 TUVP后發(fā)生尿道狹窄的原因 TUVP后發(fā)生尿道狹窄的機制不完全清楚, 但有以下幾種原因 ①術前已存在不明原因的尿道狹窄或狹小。②術前長期留置導尿。③存在未控制的尿路感染。④合并有尿路結石者反復經尿道排石造成尿道黏膜損傷和炎癥。⑤術前, 術中因尿道狹小采用尿道探子擴張形成假道。⑥插入電切鏡時的損傷, 包括穿孔、假道、黏膜撕脫等。⑦術中漏電對尿道黏膜灼傷。⑧汽化電切強電流對尿道的熱損傷。⑨鏡鞘的反復進出對尿道粘膜的損傷。⑩術后導尿管過度牽拉, 或以紗布結扎于導尿管, 將陰莖縮短造成尿道黏膜的皺縮和缺血損傷。11術后留置導尿管時間過長。12術后因排尿不暢行尿道擴張導致新的損傷。

3. 2 預防措施 ①長期或反復留置尿管, 尿道存在有感染,術前拔除尿管后, 尿道內注入0.2%甲硝唑液或絡合碘20 ml,起到沖洗尿道和抗感染的作用。②對術前存在的明顯尿道外口狹窄用尖刀片向尿道外口腹側切開, 切開狹窄環(huán)。銳性切開尿道外口狹窄環(huán), 可避免術中過度擴張尿道造成粘膜撕裂, 進而愈合時形成環(huán)狀疤痕［1］。③注意提高進境技巧, 放置電切鏡有困難時, 勿強行插入電切鏡, 提倡直視下進電切鏡。④電切過程中避免反復進出電切鏡。⑤術中使用高頻電刀切割功率不應過大, 局部停留時間不宜過久, 術中應盡量減少對膀胱頸部平滑肌的損傷, 膀胱頸部最好用電切環(huán)修切,避免用電鏟廣泛電凝。⑥術中仔細止血, 術后避免牽拉尿管止血。沖凈膀胱內凝血塊及組織碎塊, 防止術后尿道阻塞。⑦TUVP術后導尿管粗細要適宜, 不使用過粗導尿管, 選擇硅膠三腔氣囊尿管, 留置尿管時間不宜過長, 加強對留置導尿管的管理, 定時清理尿道外口分泌物, 消毒尿道外口。⑧尿道擴張要輕柔, 充分做好尿道粘膜麻醉潤滑后進行。⑨出院后出現(xiàn)膀胱刺激癥狀, 及時來院復診, 發(fā)現(xiàn)下尿路感染,根據(jù)藥敏試驗, 及時抗感染治療。

根據(jù)以上預防措施, 近兩年來, 尿道狹窄的發(fā)生率明顯降低, 而且避免了患者二次住院。TUVP術后尿道狹窄是一種比較嚴重的并發(fā)癥, 患者痛苦巨大, 妥善的術中處理, 術后密切隨訪, 合適的治療方法是治愈和減少尿道狹窄發(fā)生的關鍵。

［1］ 葉敏.經尿道汽化電切術治療前列腺增生癥.中國現(xiàn)代手術學雜志, 2003,7(5):335-338.

462500 河南省舞鋼市人民醫(yī)院泌尿外科