張 杰

商業(yè)保險公司參與社會醫(yī)療保險管理的模式分析

張 杰

構(gòu)建完善的醫(yī)療保險體系，保障我國居民的生活穩(wěn)定，對于促進(jìn)社會發(fā)展意義重大。人力資源和社會保障部于2013年5月27日發(fā)布消息稱：“2012年末全國參加城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險人數(shù)為53641萬人，比上年末增加6298萬人。其中，參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險人數(shù)為26486萬人，比上年末增加1258萬人；參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險人數(shù)為27156萬人，比上年末增加5040萬人。年末參加醫(yī)療保險的農(nóng)民工人數(shù)為4996萬人，比上年末增加355萬人?！本湍壳皝砜?，醫(yī)療保險覆蓋全民的目標(biāo)已基本實現(xiàn)。在社會保險發(fā)展過程中，商業(yè)保險公司也抓住了這一良好的“商機”，在業(yè)務(wù)方面取得了飛速的增長。但是，由于各種因素的影響，社會和商業(yè)醫(yī)療保險在發(fā)展過程中，也面臨一些困境。尋找出有針對性的解決方案已成為相關(guān)專家學(xué)者研究的重點問題之一。本文主要分析商業(yè)保險公司參與社會醫(yī)療保險管理的模式。

一、商業(yè)保險公司參與社會醫(yī)療保險管理的理論依據(jù)

商業(yè)保險公司參與社會醫(yī)療保險是政府與市場資源配置的科學(xué)組合，當(dāng)然，這種組合不僅僅是商業(yè)保險和社會保險間的整合，也涉及相關(guān)的角色變化。商業(yè)保險公司參與社會醫(yī)療保險管理的理論依據(jù)主要包括以下幾個方面：

（一）商業(yè)保險和社會保險互動理論

商業(yè)保險與社會保險之間有著密切的聯(lián)系，兩者在發(fā)展的過程中相互影響，相互融合。

1．商業(yè)保險與社會保險的相互影響

商業(yè)保險與社會保險之間存在著一些沖突。目前，我國保險市場已經(jīng)得到了飛速發(fā)展，保險資源有限導(dǎo)致商業(yè)保險與社會保險之間存在一些矛盾。對社會底層群體而言，他們由于收入水平很低，在加入社會保險之后一般不會再購買商業(yè)保險。同時，現(xiàn)階段國家對于居民的保險福利已經(jīng)非常重視，居民的保障程度也在不斷地提升，這在一定程度上弱化了居民的保險意識，降低了其對商業(yè)保險的要求。但是隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展和居民生活水平的提升，人們對于商業(yè)保險的需求也會逐漸增加。在這種條件下，商業(yè)保險與社會保險均能夠得到一定的發(fā)展。

2．商業(yè)保險與社會保險的相互融合

社會保險具有強制性的特征。居民參加了社會保險，在遭遇事故時，就可以獲得一定的經(jīng)濟(jì)補償，這就是社會保險的必要性和具體的效果。強化居民的保險意識，在社會上進(jìn)行推廣，能夠起到很好的宣傳作用，這種作用對于經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平偏低的地區(qū)十分明顯。一些未參加社會保險的居民可以購買商業(yè)保險，以解決其風(fēng)險保障問題。

總之，商業(yè)保險與社會保險是一種共同發(fā)展的關(guān)系，為了給居民提供合理的保障，必須建立完善的社會保險制度和商業(yè)保險制度。

（二）政府職能轉(zhuǎn)變與購買服務(wù)理論

1．政府職能轉(zhuǎn)變理論

政府職能的轉(zhuǎn)變即國家行政機關(guān)根據(jù)社會發(fā)展以及國家發(fā)展的實際需求，對其應(yīng)當(dāng)發(fā)揮的功能、內(nèi)容、方式的變化調(diào)配過程。政府職能的轉(zhuǎn)變是由各種不同的因素來決定的。就現(xiàn)階段來看，我國政府職能的轉(zhuǎn)變體現(xiàn)在以下幾個方面：

首先，政府對于資源配置的范圍比以往更廣，資源配置重點也從傳統(tǒng)的經(jīng)濟(jì)資源配置轉(zhuǎn)化為教育、福利、人居環(huán)境、醫(yī)療保險等社會事業(yè)的配置，并鼓勵人們參與到社會事業(yè)配置中來。在資源的配置過程中，政府是組織者。

其次，政府已經(jīng)從傳統(tǒng)的全方位投入轉(zhuǎn)化為新形勢下公共服務(wù)和公共產(chǎn)品的投入。在傳統(tǒng)資源配置模式下，政府是主體，這不僅給政府有關(guān)部門帶來了一定的壓力，也導(dǎo)致資源配置效率一直難以提升。根據(jù)現(xiàn)階段服務(wù)性政府的實際要求，資源配置的重點應(yīng)該是社會事業(yè)和經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域的公共服務(wù)和產(chǎn)品。在整個資源配置的過程中，政府必須要讓市場更多地參與進(jìn)來，政府擔(dān)任的應(yīng)是一種監(jiān)督者和驗收者的角色。

2．政府購買理論

隨著社會的發(fā)展，政府需要為居民提供一些公共服務(wù)，為此，必須建立完善的服務(wù)機構(gòu)。但是，由于各種因素的影響，政府提供的公共服務(wù)難以滿足居民的實際需求，這必然給政府帶來財政負(fù)擔(dān)。為此，必須轉(zhuǎn)變這種傳統(tǒng)的服務(wù)模式。政府購買理論正是基于此產(chǎn)生的。

二、我國典型地區(qū)商業(yè)保險公司參與社會醫(yī)療保險管理模式比較

近些年來，我國很多地區(qū)開始進(jìn)行商業(yè)保險公司參與社會醫(yī)療保險管理的實踐，就現(xiàn)階段來看，在全國范圍內(nèi)已經(jīng)形成四種具有代表性的保險運作形式，包括湛江模式、新鄉(xiāng)模式、江陰模式以及廈門模式。

（一）湛江模式

為了提高基本醫(yī)療保障體系的覆蓋率，2008年7月，湛江市政府發(fā)布文件將城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險與新農(nóng)合合并為“城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險”。該保險由政府與人保健康公司同時參與運作，基本實現(xiàn)城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民、公務(wù)員統(tǒng)一參保，覆蓋人群已經(jīng)超過湛江全市人口的85%。人保健康管理的業(yè)務(wù)包括湛江市城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療救助保險、湛江市公務(wù)員補充醫(yī)療保險、湛江市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療大病補助保險。前兩項屬于補充醫(yī)療保險，需要付出額外的費用，第三項則是湛江模式中的亮點。

湛江市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險實施的是一種“個人繳費聯(lián)合政府補貼”的形式，其保險基金包括家庭賬戶和統(tǒng)籌賬戶兩個部分，統(tǒng)籌賬戶中部分支付業(yè)務(wù)由人保健康進(jìn)行管理。繳費的30%用于直接購買大額醫(yī)療補助保險，其余的70%則用于購買基本醫(yī)療保險。根據(jù)湛江市參保檔次進(jìn)行計算，居民每年需繳納20元到50元的費用，社保局提取其中的6到15元購買人保健康的補充醫(yī)療保險。如果參保人住院報銷費用在2萬元以下，該部分費用就由社保局來支付；如果在2萬元以上，則由社保局先支付2萬元，人保健康承擔(dān)超出部分的理賠。

湛江模式目前已經(jīng)覆蓋該市11個縣區(qū)。其中，公務(wù)員補充醫(yī)療保險、公務(wù)員與企事業(yè)單位城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療保險已經(jīng)實現(xiàn)盈利，城鄉(xiāng)居民大額補充醫(yī)療保險仍虧損，但三項合計為盈利。目前，該市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障水平已經(jīng)提升到8萬至10萬元。在這種模式下，人保健康開展了醫(yī)療費用、醫(yī)療就醫(yī)等審查工作，減少了工作人員的數(shù)量，政府部門降低了行政費用支出，這有效地提升了公共服務(wù)和行政效率水平，讓有限的醫(yī)療資源得到最大限度的應(yīng)用，基本實現(xiàn)公司、社保部門、定點醫(yī)院之間的優(yōu)勢互補。湛江模式也是商業(yè)保險公司參與社會醫(yī)療保險管理模式成功的范例。

（二）新鄉(xiāng)模式

新鄉(xiāng)模式于2004年4月正式啟動。該模式由新鄉(xiāng)市政府與中國人壽保險股份有限公司合作完成，市政府負(fù)責(zé)設(shè)置新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險小組，負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)部醫(yī)療保險的宣傳、組織領(lǐng)導(dǎo)以及發(fā)動工作。中國人壽保險股份有限公司則負(fù)責(zé)基金的運營和管理，包括新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金清單的審核、醫(yī)療專用賬卡的建立、支付手續(xù)的編審、補助的審核、基金的管理等等，并為各個縣、市、鄉(xiāng)、鎮(zhèn)提供補助支付窗口，為居民提供相應(yīng)的醫(yī)療保險服務(wù)。其運行模式為：政府出資委托保險公司負(fù)責(zé)醫(yī)療基金管理和支付業(yè)務(wù)，保險公司則負(fù)責(zé)案件審核、理賠和支付服務(wù)。這種直接利用保險公司管理平臺和服務(wù)網(wǎng)點的模式降低了政府經(jīng)營管理的成本，減輕了政府辦公機構(gòu)的壓力，縮短了案件的審核時間，改善了結(jié)算工作流程，減輕了居民的負(fù)擔(dān)。該種模式已經(jīng)得到了當(dāng)?shù)卣途用竦恼J(rèn)可。截止到2012年底，新鄉(xiāng)市新農(nóng)合參保率已經(jīng)超過99%，取得了良好的效果。

（三）江陰模式

江陰模式最早源于2001年，江陰市政府在全市范圍內(nèi)啟動新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，建立了一種政府推動、保險機構(gòu)運作、行政部門監(jiān)控、覆蓋城鄉(xiāng)的農(nóng)村醫(yī)療保障體系。該種制度的承包方為太平洋人壽保險公司江陰分公司，制度實施的當(dāng)年，參保覆蓋率超過85%。該模式的運作思路為：商業(yè)保險公司與政府部門簽訂契約。其中，商業(yè)保險公司負(fù)責(zé)醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的運營，政府部門則負(fù)責(zé)整個業(yè)務(wù)的“征、監(jiān)”，即負(fù)責(zé)整個醫(yī)療基金的征收，并對醫(yī)療制度各個當(dāng)事者進(jìn)行規(guī)范和監(jiān)管。這種制度的本質(zhì)就是新型農(nóng)村醫(yī)療商業(yè)保險公司的受托管理模式。在該模式中，基金實行的是兩條線收支和管理的模式。保險公司可以充分發(fā)揮其專業(yè)優(yōu)勢，對補償標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行科學(xué)測算，并成立業(yè)務(wù)管理中心，對整個基金的運作實施全面領(lǐng)導(dǎo)。整個基金以“單獨立戶、封閉運作、?？顚Ｓ谩钡姆绞竭\作，保險公司不享受基金收益，也不需要承擔(dān)基金風(fēng)險，其管理費用主要由財政支付。

就現(xiàn)階段來看，江陰模式參保對象已經(jīng)擴大至外來務(wù)工人員，保障功能也由醫(yī)療保障擴大至健康保障。同時，保險公司從農(nóng)民的需求出發(fā)，制訂了限額病種目錄、結(jié)算制度，實施并完善了門診補償、返還、大病補償制度。在這種模式下，保險公司的管理水平得到了全面提升，硬件設(shè)施和軟件功能也得到了完善，居民滿意度顯著提高。

（四）廈門模式

廈門是全國范圍內(nèi)首個實施社會保險與商業(yè)保險結(jié)合的醫(yī)療保障模式的城市。早在1997年，廈門市政府就出臺了《廈門市職工醫(yī)療保險試行規(guī)定》，商業(yè)保險部分由太平洋人壽保險公司廈門分公司承辦。廈門模式的職工補充醫(yī)療保險是一種“集體參?！蹦Ｊ?，超出基本醫(yī)療保險部分由太平洋人壽保險公司承擔(dān)。保險公司根據(jù)“社會化管理及商業(yè)化運作”的方式實施保障。具體方式為：太平洋人壽保險公司廈門分公司負(fù)責(zé)商業(yè)補充保險部分，職工醫(yī)療保險中心作為投保人為居民投保。居民醫(yī)療花費在4萬元以內(nèi)，由專項資金支付，超過4萬元以上部分則由商業(yè)保險公司支付90%，個人支付10%。實質(zhì)上，廈門模式實行的是“征、管、監(jiān)”三權(quán)分離的運作模式，其保險資金由政府部門征收和籌集，在勞動、衛(wèi)生和社會保障部門的監(jiān)督下，保險公司為居民提供第三方管理服務(wù)，有效提升了保險資金的利用效率。為了提供更加完善的服務(wù)，保險公司不斷加強信息化服務(wù)體系的建設(shè)。目前，該模式醫(yī)保體系已經(jīng)全面實行網(wǎng)上審核報銷流程，理賠時間大幅縮短，取得了良好的成效。

三、幾種典型商業(yè)保險參與社會醫(yī)療保險管理模式比較

湛江模式、新鄉(xiāng)模式、江陰模式以及廈門模式之所以取得巨大的成功，究其根本原因，是由于這幾種模式將政府和相關(guān)主體的優(yōu)勢充分發(fā)揮出來，不僅可以降低政府的成本，提高基金安全性，也能夠提升居民滿意度。下面依據(jù)四種模式的特征進(jìn)行深入分析。

（一）商業(yè)保險參與社會醫(yī)療保險業(yè)務(wù)類別的劃分

1．商業(yè)保險參與城鎮(zhèn)居民新農(nóng)合醫(yī)療保險

在以上幾種模式之中，江陰模式與新鄉(xiāng)模式的運作效果比較顯著。這兩種模式的差別不大，均為政府主導(dǎo)監(jiān)督和檢查，保險公司僅提供服務(wù)，并不承擔(dān)虧損的風(fēng)險。其實質(zhì)就是政府購買保險公司服務(wù)來為居民提供專業(yè)性服務(wù)。與傳統(tǒng)模式相比，這種模式具有顯而易見的優(yōu)勢。湛江模式將居民醫(yī)療保險與新農(nóng)合合并運行，保險公司參與到整個運作過程中，實現(xiàn)了城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民、公務(wù)員、城鎮(zhèn)職工統(tǒng)一參保的目標(biāo)。湛江模式是繼廈門模式后又一個成功的運營模式。

2．商業(yè)保險公司參與基本醫(yī)療和補充醫(yī)療保險

廈門模式與湛江模式是典型的通過基金管理進(jìn)行運作的模式。在廈門模式中，商業(yè)保險公司承擔(dān)補充醫(yī)療保險業(yè)務(wù)。1997年起，廈門市在居民中推廣這一保險模式。到2012年底，全市城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民補充醫(yī)療保險全部由平安保險廈門分公司承擔(dān)。在湛江模式中，湛江市建立了以基本醫(yī)療保險為主，大額醫(yī)療補助為輔的全民醫(yī)療保障體系，人保健康湛江分公司同時參與基本醫(yī)療和補充醫(yī)療保險的服務(wù)。

（二）商業(yè)保險參與社會醫(yī)療保險方式的劃分

1．基金管理型

基金管理型也稱之為委托管理型。該種模式由政府將保險業(yè)務(wù)委托給保險公司，由保險公司為居民提供服務(wù)。在基金管理模式下，保險公司不需要承擔(dān)風(fēng)險，只要按照政府部門的規(guī)定進(jìn)行報銷、結(jié)算、審核即可。保險基金的透支風(fēng)險和基金赤字均由政府承擔(dān)。新鄉(xiāng)模式、湛江模式均屬于基金管理型。

2．保險合同型

保險合同型也稱為社會再保險型，即政府使用籌集的資金為參保人投保的一種形式。在賠付比例、保險責(zé)任以及賠付限額協(xié)商完成后，政府與保險公司簽訂正式協(xié)議，保險公司可按照協(xié)議規(guī)定為投保人提供服務(wù)。在這種模式下，基金的透支風(fēng)險需要由保險公司自行承擔(dān)。江陰模式就是典型的保險合同型。

3．混合型

混合型的方式是一種介于保險合同與基金管理方式之間的新型模式，保險公司負(fù)責(zé)保險基金的運作，并收取一些費用。在這種模式下，基金的風(fēng)險由保險公司和政府按照相應(yīng)的比例進(jìn)行分?jǐn)?，保險公司與地方政府共同承擔(dān)基金的投資風(fēng)險。廈門模式就是典型的混合型模式。

四、我國商業(yè)保險公司參與社會醫(yī)療保險機制的設(shè)計

結(jié)合國內(nèi)外的經(jīng)驗可以得出，使用保險合同合作形式承辦大病醫(yī)療補充保險，使用基金管理合作形式承辦居民基本醫(yī)療保險是一種理想的保險機制。

（一）以保險合同型方式承辦大病醫(yī)療補充保險

1．政府需要承擔(dān)的責(zé)任

首先，為了全面推進(jìn)商業(yè)保險公司參與社會醫(yī)療保險，必須建立競爭機制，完善保險公司的準(zhǔn)入和退出機制，提升保險公司的危機感和競爭意識，為居民提供更加完善的服務(wù)。政府部門應(yīng)加強與保險公司的協(xié)商和溝通，明確雙方的責(zé)任以及保費數(shù)額。在范圍劃分方面，可以借鑒湛江模式和廈門模式，劃分各自的保障范圍，但具體金額則要根據(jù)當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟(jì)發(fā)展水平由政府部門和保險公司共同商定。

其次，政府要為保險公司做好宣傳工作。政府在平時的工作中，應(yīng)利用自己的優(yōu)勢，幫助保險公司做好宣傳工作。此外，政府還應(yīng)建立信息管理披露制度，及時公開醫(yī)療保險基金商業(yè)保險部分運作情況。同時，建立統(tǒng)一的測評標(biāo)準(zhǔn)，這樣既可提升保險的透明度，也能夠提高保險公司的服務(wù)質(zhì)量。

2．保險公司需要承擔(dān)的責(zé)任

在與政府合作的過程中，保險公司需要派遣專業(yè)的服務(wù)人員辦理相關(guān)業(yè)務(wù)，對醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行定價，選擇適宜的醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)，為居民答疑解惑，發(fā)現(xiàn)并指出醫(yī)療服務(wù)方的違規(guī)行為。就現(xiàn)階段來看，我國醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)包括三級醫(yī)療機構(gòu)、二級醫(yī)療機構(gòu)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)等，保險公司可以根據(jù)實際情況與不同的醫(yī)療機構(gòu)簽約，為居民提供優(yōu)質(zhì)便捷、價格合理的服務(wù)。

（二）以基金管理型方式參與城鄉(xiāng)醫(yī)療保險

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度是一種典型的福利事業(yè)，因此，該保險不適宜由保險公司來承辦。同時，基本醫(yī)療保險制度具有強制性特征，保險公司難以達(dá)到這種要求。應(yīng)用基金管理模式就能夠很好地解決這一問題。這種模式在具體運行中應(yīng)注意以下事項：

1．政府需要承擔(dān)的責(zé)任

在基金管理模式中，政府要建立完善的競爭機制和保險公司準(zhǔn)入、退出機制。目前，我國商業(yè)保險公司參與社會醫(yī)療保險的保險公司數(shù)量很少?？紤]到以后的發(fā)展，政府必須鼓勵更多的公司進(jìn)入這一市場，將選擇的權(quán)利交給居民。同時，政府也要建立完善的信息管理制度，擬定好管理費用標(biāo)準(zhǔn)，接受居民的監(jiān)督。

2．保險公司需要承擔(dān)的責(zé)任

在基金管理模式中，保險公司僅需要負(fù)責(zé)提供支付和審核服務(wù)。在基金安全方面，保險公司需要進(jìn)行詳細(xì)的測算，定期向有關(guān)療機構(gòu)報告基金的變動情況，幫助政府及時調(diào)整相關(guān)政策。

五、促進(jìn)商業(yè)保險公司參與社會醫(yī)療保險管理配套政策研究

（一）提升保險公司參與的積極性

目前，國外發(fā)達(dá)國家已經(jīng)制定了一系列措施來提高商業(yè)保險公司參與社會醫(yī)療保險的積極性，但是我國相關(guān)的政策還不夠完善。為此，可以制定如下措施：

1．采取稅收激勵政策

建議政府降低商業(yè)保險公司的營業(yè)稅稅率，對于社會保險部分可以免征營業(yè)稅。為了鼓勵企業(yè)為員工購買醫(yī)療保險，可以以稅費優(yōu)惠方式提高企業(yè)主動參保的積極性。

2．改進(jìn)醫(yī)療費用支付模式

現(xiàn)階段，我國多數(shù)地區(qū)仍然實行按項目付費方式，雖然這種方式較為簡便，但是難以適應(yīng)社會的發(fā)展。實際上，醫(yī)療費用支付形式直接影響商業(yè)保險公司的收益，因此，必須尋找一種適宜的醫(yī)療費用支付模式。

（二）加強監(jiān)管與扶持

1．加強政府監(jiān)管，進(jìn)行科學(xué)考核

政府可以對參與合作的保險公司實施績效考核，通過定性和定量考核指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)管。同時，根據(jù)指標(biāo)數(shù)據(jù)對保險公司進(jìn)行打分，根據(jù)考核的結(jié)果選擇是否與保險公司繼續(xù)合作。

2．加強對保險公司的扶持

為了提高保險公司參與社會醫(yī)療保險的積極性，政府應(yīng)建立完善激勵和約束機制，提升保險公司經(jīng)辦隊伍的穩(wěn)定性和服務(wù)能力，促進(jìn)保險公司良性竟?fàn)?，提高保險公司的保障水平。

3．建立完善的績效評估體系

商業(yè)保險公司參與社會醫(yī)療保險將導(dǎo)致社會保險制度產(chǎn)生一定的變化，對基金管理也會產(chǎn)生一些影響。為了分析這些影響，需要將這些指標(biāo)進(jìn)行量化處理，以幫助政府部門及時發(fā)現(xiàn)和解決商業(yè)保險參與社會醫(yī)療保險存在的問題，并及時采取措施，為居民提供更加完善的醫(yī)療保障。醫(yī)療機構(gòu)的信息對接等，功能復(fù)雜，專業(yè)性強。健康服務(wù)的業(yè)務(wù)體系建設(shè)不能一蹴而就，需要公司相關(guān)部門的配合和支持；同時，專業(yè)體系建設(shè)更是發(fā)展健康服務(wù)自營和拓展健康產(chǎn)業(yè)的基礎(chǔ)。保險公司需要統(tǒng)一意識，從完善健康服務(wù)職能、研發(fā)健康服務(wù)支持軟件入手，將健康服務(wù)的專業(yè)建設(shè)提上日程，為健康保險的服務(wù)創(chuàng)新、運營創(chuàng)新和戰(zhàn)略創(chuàng)新奠定基礎(chǔ)。

（作者單位：南京審計學(xué)院）