周揚

摘 要：目的：調(diào)查研究韶關(guān)市取消藥品加成及綜合醫(yī)療體制改革政策執(zhí)行情況。方法：通過對韶關(guān)市實地調(diào)研，以及對數(shù)據(jù)進行描述性分析，數(shù)據(jù)來源《廣東省衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》和廣東省衛(wèi)生廳提供的《廣東省衛(wèi)生系統(tǒng)財務(wù)報表》（電子版）。結(jié)果：在政策導(dǎo)向下，醫(yī)院藥品收入下降，醫(yī)療收入上升，但由于地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展不平以及政府投入不足引發(fā)系列問題。 結(jié)論：韶關(guān)市以取消藥品加成制度為先導(dǎo)的綜合醫(yī)改對降低藥品費用減輕患者負擔取得一定效果，但也導(dǎo)致醫(yī)院面臨虧損以及不良醫(yī)療行為等問題，關(guān)鍵在于政府補償?shù)轿弧?/p>

關(guān)鍵詞：韶關(guān)市；取消藥品加成；醫(yī)改政策

中圖分類號：F840 文獻標志碼：A 文章編號：1673-291X（2014）06-0104-04

一、取消藥品加成政策實施概況

自2010年10月15日起，韶關(guān)市在乳源縣人民醫(yī)院、中醫(yī)院、婦幼保健院和慢病站4家醫(yī)院試點降低藥品銷售加成5%，并通過征收“藥事服務(wù)費”進行補償。藥事服務(wù)費收費標準為：二級醫(yī)院（縣人民醫(yī)院、中醫(yī)院）門診費每人次3元，住院床位費每床每日5元；一級醫(yī)院（縣保健院、慢病站）門診費每人次2元，住院床位費每床每日4元。醫(yī)療保險參保、參合人員的門診藥事服務(wù)費由門診統(tǒng)籌基金支付，住院藥事服務(wù)費列入醫(yī)保、新農(nóng)合統(tǒng)籌基金支付范圍；但沒有參加醫(yī)療保險或新農(nóng)合的人員，其門診和住院藥事服務(wù)費需由個人支付。

目前，在廣東省取消藥品加成的背景下，韶關(guān)市大部分公立醫(yī)院都有采取措施控制藥品費用的措施，藥品收支總體已處于虧損狀態(tài)，雖然醫(yī)院總收支處于基本平衡，并略有盈余。若取藥15%藥品加成，藥品虧損進一步擴大，醫(yī)院總收支將可能出現(xiàn)虧損。

韶關(guān)市醫(yī)保采用定額結(jié)算方式，如韶關(guān)市某醫(yī)院人均住院費用9 000元，醫(yī)保只支付給醫(yī)院6 000元，到2011年，醫(yī)保拒付該醫(yī)院的金額已達2 000萬。若取消藥品加成，由醫(yī)保加大支付比例，估計目前已運轉(zhuǎn)困難的醫(yī)?；穑y以支付，或者是醫(yī)保拒付金額將進一步擴大，醫(yī)院經(jīng)濟將難以為繼。參照深圳市由社保基金支付醫(yī)療服務(wù)價格提高部分來彌補減少的藥品加成收入的做法在韶關(guān)難以復(fù)制。深圳社保基金有70億結(jié)余，而韶關(guān)社?；鹉壳爸粔蛎銖娋S持平衡，若由社保基金來彌補取消藥品加成的損失，社保基金將會面臨穿底的風(fēng)險，政府財政也沒有能力為社保基金兜底。

調(diào)查中了解到，某縣級人民醫(yī)院，政府對醫(yī)院人員的定編仍沿用20世紀80年代的編制數(shù)，醫(yī)院只能通過控制人力成本加以維持，加上，基層醫(yī)院實行績效津貼分配方案后，結(jié)果出現(xiàn)干好干壞津貼差別不大的分配狀況，導(dǎo)致人才流失嚴重，繼而病人也越來越少。

二、新農(nóng)合和城市居民醫(yī)療保險情況

據(jù)了解，韶關(guān)市是全省唯一的一個新農(nóng)合和城市居民醫(yī)療保險分開核算管理的地區(qū)，新農(nóng)合由市衛(wèi)生局統(tǒng)一核算管理，城市居民醫(yī)保由市醫(yī)保局統(tǒng)一核算管理，統(tǒng)籌方式為縣辦縣統(tǒng)籌。

合作醫(yī)療實行市、縣、鎮(zhèn)住院即時補償，對市外看病的參合農(nóng)民實行住院事后補償方式。在藥品費用控制方面，按照“總額包干、結(jié)余不付、超支不補”的原則，由按項目付費為主體的醫(yī)療費用后付制，轉(zhuǎn)向?qū)嵭邪磫卧?、按病種、按住院人數(shù)和住院次均費用支付的醫(yī)療費用預(yù)付制，對定點醫(yī)療機構(gòu)進行自我約束和風(fēng)險分擔，從根本上轉(zhuǎn)變定點醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)行為，降低農(nóng)民的住院費用。到2012年韶關(guān)市新農(nóng)合參合人數(shù)200萬人，參合率100%，人均籌資270元，總籌資額達到53 999萬元。

2010—2012年，韶關(guān)市新農(nóng)合縣內(nèi)和鎮(zhèn)內(nèi)住院報銷比例逐年提高，到2012年縣內(nèi)住院報銷比例達到70%，鎮(zhèn)內(nèi)住院報銷比例達到80%，報銷封頂線2012年達到15萬元 。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診報銷比例維持在30%，農(nóng)村患者到縣級以上公立醫(yī)院看門診，新農(nóng)合不予報銷。

2009—2011年韶關(guān)市新農(nóng)合補償人次及補償金額逐年提高。到2011年，全市新農(nóng)合收入45 264萬元，支出29 702萬元，累計結(jié)余25 702萬元，補償人次248萬人，補償金額29 702，人均住院補償1 785元。

總體而言，韶關(guān)市新農(nóng)合基金運營狀況良好，基金結(jié)余達到省提出標準，累計結(jié)余在25%左右；而城市居民保險結(jié)余較少，社保基金勉強平衡，這與城市居民醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求較大、服務(wù)需求層次較高有關(guān)。

三、醫(yī)院收支平衡與收入結(jié)構(gòu)情況

2011年，各試點醫(yī)院收支總體略有結(jié)余，但醫(yī)療收支和藥品總體處于虧損狀態(tài)；藥品收支在沒有取消15%藥品加成的情況下總體已處于虧損狀態(tài)，若取消藥品加成，藥品收支虧損將會擴大。

事實上，公立醫(yī)院一直在嘗試加強藥物使用的控制，改變醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)。2011年，在醫(yī)院收入中，醫(yī)療收入占總收入比重最大，而且總體逐漸提高，其中市級醫(yī)院比縣級醫(yī)院醫(yī)療收入占比大，綜合醫(yī)院比中醫(yī)院醫(yī)療收入占比大；藥品收入占比比往年低，總體低于40%，中醫(yī)院比綜合醫(yī)院藥占比高；2009—2011年，醫(yī)院醫(yī)療收入占總收入比例總體逐年增大，且綜合醫(yī)院比中醫(yī)院醫(yī)療收入占比大，市級醫(yī)院比縣級醫(yī)院醫(yī)療收入占比大。

2009—2011年，藥占比呈逐年下降趨勢，綜合醫(yī)院比中醫(yī)院藥占比低，市級醫(yī)院比縣級醫(yī)院藥占比低。

統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，2009—2011年，在醫(yī)院藥品收入增長速度放緩的同時是各類檢查收入增長速度加快。在醫(yī)院各項收入中，檢查收入增長速度最快，平均增長速度達到17.8%。按此趨勢，“以藥養(yǎng)醫(yī)”可能變?yōu)椤耙詸z養(yǎng)醫(yī)”，這不但不能達到降低“看病貴”的醫(yī)改目的，反而會加重患者的經(jīng)濟負擔。

四、政府財政對公立醫(yī)院補助情況

2009—2011年，韶關(guān)市財政總支出逐年增加，衛(wèi)生支出占財政總支出比例三年平均為7.4%，對公立醫(yī)院補助支出占衛(wèi)生支出比例逐年減少，2011年低于5%。政府財政對公立醫(yī)院撥款采用差額撥款方式，按照醫(yī)院編制每人每年6 000元標準撥付資金，另有年度專項經(jīng)費，如基礎(chǔ)建設(shè)、工作項目、貼息等資金撥付，但總體而言，政府財政對縣級和市級公立醫(yī)院補助水平較低，而用于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和公共衛(wèi)生事業(yè)的補助則有所增加。endprint

根據(jù)韶關(guān)地方財政的實際情況，將難以承受取消藥品加成補償所需的資金缺口。韶關(guān)市位于廣東省粵北山區(qū)，根據(jù)廣東省2010年測算數(shù)據(jù)，韶關(guān)市常住人口283萬，占全省人口2.71%；GDP 283億元，在全省21個地市中排名十四，人均GDP 2.3萬元，排名十五，經(jīng)濟發(fā)展在全省處于中下水平，有的縣政府甚至希望向醫(yī)院貸款，更別說給醫(yī)院提供補助了。因此，市、縣政府難以承擔取消15%藥品加成的補償費用。

由于各區(qū)域經(jīng)濟發(fā)展水平不同，各級政府財政衛(wèi)生補償差異較大，在經(jīng)濟發(fā)達縣的財政投入可以達到醫(yī)院收入的25%，而經(jīng)濟落后縣財政的投入只占醫(yī)院收入不到1%?？梢?，在韶關(guān)市經(jīng)濟發(fā)展不平衡的各地區(qū)，難以用同一標準進行補償。

財政投入比例就接受補償?shù)母鲉挝欢允禽^為穩(wěn)定的，但不同單位和不同地區(qū)之間的財政投入比例差異較大；數(shù)據(jù)統(tǒng)計表明，市級醫(yī)院財政投入比例呈下降趨勢，縣級醫(yī)院呈上升趨勢。

五、存在的困難與問題

（一）政府沒有足夠財力為社?；鸲档?/p>

韶關(guān)市經(jīng)濟發(fā)展水平處于全省中下游，屬于經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)，市、縣都政府難以承擔取消15%藥品加成的補償費用。同時，韶關(guān)難以參照深圳模式，由社保基金支付醫(yī)療服務(wù)價格提高部分來彌補減少的藥品加成收入。深圳社?；鹩?0億結(jié)余，而韶關(guān)社保基金目前只是勉強維持平衡，若由社?；饋韽浹a取消藥品加成的損失，社?；饘媾R穿底，且政府財政沒有能力為社?；鸲档住４送?，韶關(guān)市各區(qū)域間經(jīng)濟發(fā)展很不平衡，難以用同一標準進行補償。

（二）醫(yī)院經(jīng)濟受損，醫(yī)務(wù)人員積極性受影響

目前，在廣東省取消藥品加成的趨勢下，韶關(guān)市大部分醫(yī)院都有采取措施控制藥品費用，藥品收支總體已處于虧損狀態(tài)，醫(yī)院總收支處于基本平衡，略有盈余。若取藥15%藥品加成，藥品虧損進一步擴大，醫(yī)院收支將會出現(xiàn)虧損。

韶關(guān)市醫(yī)保采用定額結(jié)算方式，如韶關(guān)市某醫(yī)院人均住院費用9 000元，醫(yī)保只支付給醫(yī)院6 000元，到2011年，該醫(yī)院醫(yī)保拒付金額達到2 000萬。若取消藥品加成由醫(yī)保支付，一是醫(yī)?；鹉壳耙堰\轉(zhuǎn)困難，難以支付，二是醫(yī)保拒付金額進一步擴大，醫(yī)院經(jīng)濟直接受損。

政府對醫(yī)院投入不足，若取消藥品加成，醫(yī)院經(jīng)濟雪上加霜。如某縣級人民醫(yī)院，政府對醫(yī)院人員的投入仍沿用20世紀80年代的編制，醫(yī)院只能通過控制人力成本維持，導(dǎo)致人才流失嚴重，病人也越來越少。還由于基層醫(yī)院實行旱澇保收的基本工資制度和大鍋飯的津貼分配方案，導(dǎo)致更多的患者流向縣級或縣級以上大醫(yī)院，反而使基層醫(yī)院更加清閑，大醫(yī)院更忙，與醫(yī)改初衷的目標背道而馳。

（三）基本藥物品種少、配送不到位

取消藥品加成，按醫(yī)院級別增加不同比例的診療費用，改變在不同醫(yī)院報銷的比例等一系列醫(yī)改的目標就是試圖引導(dǎo)患者小病不出社區(qū)?？墒?，實際上，在基層衛(wèi)生院和社區(qū)醫(yī)院取消藥品加成，實行基本藥物制度之后，由于基本藥物品種少，一些為醫(yī)生常用的藥品不在基本藥物目錄中，所以，既難以滿足居民的用藥需求，也讓臨床醫(yī)生用藥不習(xí)慣，導(dǎo)致患者流向縣級以上大醫(yī)院；同時，中標藥物不配送現(xiàn)象普遍存在，由于招標價低以及基層醫(yī)院需求量不大、運輸成本高，導(dǎo)致中標的藥常被以沒貨為由拒絕配送，進一步加大基層醫(yī)院用藥困難。

（四）檢查收入增長過快，可能出現(xiàn)以檢養(yǎng)醫(yī)

根據(jù)調(diào)研數(shù)據(jù)，在2009—2011年醫(yī)院各項收入中，藥品收入增長速度放緩，有個別醫(yī)院甚至出現(xiàn)負增長；而檢查收入在各項收入中增長速度最快，平均增長速度達到17.8%。按此趨勢，以藥養(yǎng)醫(yī)可能變?yōu)橐詸z養(yǎng)醫(yī)，不但不能達到取消藥品加成的目的，反而變相加重患者負擔。

Research of Remove Medicine Makeups and Medical Health Reform in Shaoguan City

ZHOU Yang

（Guangzhou University of Chinese Medicine，Guangzhou 510006，China）

Abstract：Objective：Goal-Evaluate the performance of removing medicine makeups and reforming of medical health care system in Shaoguan city.Methods： Field research in Shaoguan city and descriptive analysis the data.The data come from Guangdong Health Statistics Yearbook and Financial Statements of Guangdong Health System（provided by Guangdong Health Department）.Results：In response to policy orientation，hospitals get less income from selling medicine and more income from medical treatment.However，there are still some problems exist due to the unbalance of regional economic development and the insufficient of government investment.Conclusion：In Shaoguan city，the medical health reform which setting removing medicine makeups as the first step has some positive effect on drag down the medicine expense and relief financial burden on patients.However，it can also lead to some problems like hospital losing money or medical treatment misconduct.The key is government need to figure out a effective way to compensate the loss.

Key words：Shaoguan City；remove medicine makeups；policy of medical health reform

[責任編輯 陳丹丹]endprint