郭春艷

極低出生體重兒是指出生體質(zhì)量小于1 500 g的新生兒，由于各臟器發(fā)育不成熟，臨床上會出現(xiàn)很多問題，易發(fā)生各種并發(fā)癥，死亡率很高，是早產(chǎn)兒管理的重點?，F(xiàn)分析116例極低出生體重兒的臨床資料，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2010-08/2012-12在沈陽市婦嬰醫(yī)院新生兒重癥監(jiān)護室收治的極低出生體重兒116例，其中男64例，女52例；出生胎齡27～35周，平均31周；出生體質(zhì)量1 000～1 499 g，平均1 216 g,于生后2 h內(nèi)入新生兒病房，住院1～81 d。

1.2 診斷標準 符合《實用兒科學(xué)》中極低出生體重兒的診斷標準[1]。

1.3 納入標準 (1)符合極低出生體重兒的診斷標準；(2)胎齡大于25周。

1.4 排除標準 體質(zhì)量小于1 000 g。

1.5 調(diào)查方法 對患兒一般情況，常見并發(fā)癥、治療措施、住院時間、放棄率及死亡率等資料進行采集和分析。

2 結(jié)果

2.1 主要并發(fā)癥發(fā)生情況 見表1。

2.2 主要治療措施 見表2。

表1 不同胎齡間極低出生體重兒合并癥發(fā)生情況[n(%)]

表2 主要治療措施及所占比例

2.3 轉(zhuǎn)歸情況 116例極低出生體重兒治愈出院96例(82.76%)，放棄9例(7.76%)，死亡4例(3.45%)，轉(zhuǎn)院7例(6.03%)。死亡4例患兒出生胎齡分別為<28周2例，28周及30周各1例。1例因嚴重新生兒呼吸窘迫綜合征應(yīng)用肺表面活性物質(zhì)后合并肺出血，于生后第2天死亡；1例因嚴重顱內(nèi)出血，于生后第3天死亡；1例因重癥感染、敗血癥，于生后第8天死亡；1例因壞死性小腸結(jié)腸炎，于生后第16天死亡。放棄治療的9例中，6例因擔(dān)心愈后不良要求放棄治療，另3例因經(jīng)濟因素放棄治療，住院時間1～26 d，平均(6.12±4.78)d。治愈者平均住院時間(41.47±21.98)d。

3 討論

極低出生體重兒，由于其各臟器發(fā)育不成熟，并發(fā)癥多，死亡率高，存活者后遺癥的發(fā)生率亦較高，故一直是新生兒救治的難點和研究的熱點[2]。近年來，隨著圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，肺表面活性物質(zhì)及機械通氣的廣泛應(yīng)用，越來越多的極低出生體重兒得到救治，存活率不斷提高。國外有報道,極低出生體重兒的存活率達93%[3]。本組資料顯示，極低出生體重兒的治愈率為82.76%，與許麗萍等[4]報道的81.6%大致相同。本組資料顯示，并發(fā)癥主要集中在30周以下，30周后明顯減少，至34周后基本很少發(fā)生；位于前5位的并發(fā)癥分別為：呼吸暫停、肺炎、新生兒呼吸窘迫綜合征、貧血、敗血癥。原因主要考慮：早產(chǎn)呼吸中樞及肺發(fā)育不成熟、呼吸肌驅(qū)動能力差、免疫功能不健全、紅細胞壽命短等綜合因素有關(guān)。這與顧蔚蓉等[5]報道亦大致相同。

呼吸管理和救治：(1)新生兒呼吸窘迫綜合征:由于極低出生體重兒肺發(fā)育不成熟，新生兒呼吸窘迫綜合征是其最常見的并發(fā)癥之一，對生后有呼吸困難、呻吟的患兒，立即行床旁胸片檢查，診斷為新生兒呼吸窘迫綜合征者經(jīng)家屬同意立即給予肺表面活性物質(zhì)，每次100～200 mg/kg，必要時可再次給藥。輕者，可給藥后吸氧觀察；胸片Ⅱ～Ⅲ級者，可肺表面活性物質(zhì)+鼻塞式CPAP或肺表面活性物質(zhì)+第3代SiPAP新生兒無創(chuàng)呼吸機，即給藥后拔管予鼻塞式CPAP或第3代SiPAP新生兒無創(chuàng)呼吸機觀察；重者(胸片Ⅳ級)予肺表面活性物質(zhì)+機械通氣，給藥后密切監(jiān)測血氣及氧飽和度，隨時調(diào)整參數(shù)，注意肺順應(yīng)性改善后動脈導(dǎo)管開放和肺出血、顱內(nèi)出血的發(fā)生。(2)新生兒肺炎：由上述可見，極低出生體重兒新生兒肺炎發(fā)病率較高，除積極應(yīng)用抗生素抗感染外，對生后呼吸困難較明顯、血氣Ⅱ型呼吸衰竭者，或單純吸氧、氧濃度達到40%，氧飽和度仍未得到改善者，視病情輕重給予鼻塞式CPAP或第3代SiPAP新生兒無創(chuàng)呼吸機通氣，嚴重者給予機械通氣。(3)呼吸暫停：由于極低出生體重兒呼吸中樞發(fā)育不成熟、呼吸肌驅(qū)動能力差，呼吸暫停發(fā)生率極高，本組資料占53.3%。治療上，首先觸覺刺激；其次低流量吸氧；無效者，給予藥物治療(氨茶堿)，首劑4～6 mg/kg,后1.25 mg/kg維持，給藥次數(shù)據(jù)具體情況而定，多數(shù)每日2次；重者(頻繁呼吸暫停)，可予鼻塞式CPAP或第3代SiPAP新生兒無創(chuàng)呼吸機通氣，甚至機械通氣。治療中體會到第3代SiPAP新生兒無創(chuàng)呼吸機通氣的應(yīng)用，明顯減少了機械通氣的應(yīng)用，從而減少了呼吸機相關(guān)性肺炎及支氣管肺發(fā)育不良發(fā)生。本組病例支氣管肺發(fā)育不良發(fā)生率僅占5.2%，低于其他醫(yī)院的報道[6]。

循環(huán)管理和救治：(1)動脈導(dǎo)管開放：動脈導(dǎo)管開放是極低出生體重兒常見的并發(fā)癥，多發(fā)生于生后2～4 d，往往對肺功能、全身血液灌注及心、腦、腎等功能有嚴重影響，臨床應(yīng)積極處置。本院在治療上除適當(dāng)限制液體入量外，主要應(yīng)用布洛芬關(guān)閉導(dǎo)管，5 mg/(kg·d)，連續(xù)3 d，首劑倍量,有效率73.4%。對效果不顯效者，可予第2個療程，總有效率89.9%。(2)持續(xù)肺動脈高壓：發(fā)病率不高，共5例，占4.3%，但病情重、病死率很高，臨床要積極認證，治療上除嚴格限制液體入量外，本院主要采用純氧、高頻通氣(呼吸頻率80～120次/分)、維持血氣相對呼堿，而并未采用藥物治療。效果比較理想，無一例死亡。

消化管理和救治：(1)喂養(yǎng)不耐受：由于極低出生體重兒胃腸功能發(fā)育不成熟，常出現(xiàn)殘留奶、膽汁樣物、咖啡樣物、腹脹等，給予胃腸外營養(yǎng)保證液體及熱卡供給，病情允許輔以微量喂養(yǎng)，促進胃腸發(fā)育、維護胃腸功能，以利盡早經(jīng)口喂養(yǎng)。(2)壞死性小腸結(jié)腸炎：本組病例壞死性小腸結(jié)腸炎發(fā)生率較低，共發(fā)生3例，癥狀有狀態(tài)差、腹脹明顯、嘔吐、血便、腸鳴音減弱或消失，經(jīng)積極抗炎、對癥禁食、胃腸減壓，同時靜脈營養(yǎng)等內(nèi)科治療后好轉(zhuǎn)2例，另1例不治死亡。禁食7～14 d，癥狀消失后試開奶，逐漸增加奶量，如不耐受，繼續(xù)禁食；抗生素選用3代頭孢菌素，并輔以靜脈丙種球蛋白增強機體免疫力及小劑量多巴胺2～3 μg/(kg·min)，改善胃腸循環(huán)。

顱內(nèi)出血的預(yù)防和救治：本組病例顱內(nèi)出血共13例，以Ⅰ、Ⅱ級為主，主要靠頭顱彩超及磁共振診斷，輕者無明顯癥狀，重者表現(xiàn)為頻繁呼吸暫停、狀態(tài)差、吸吮差等，治療上以鎮(zhèn)靜、對癥止血、營養(yǎng)腦細胞為主。嚴重出血合并腦積水者予頭顱彩超監(jiān)測下連續(xù)腰穿放腦脊液治療，效果比較理想。

貧血的管理及救治：極低出生體重兒貧血發(fā)生率較高，本組病例為61%，如不及時處理，可影響生長發(fā)育、增加感染概率，預(yù)防上主要減少醫(yī)療采血、避免感染，治療上由于促紅細胞生成素費用較昂貴、且不能避免輸血[7]，故仍以輸血為主要治療手段，但輸血一定要嚴格掌握輸血指征。由于管理嚴格，無輸血反應(yīng)發(fā)生。

感染的防治：隨著肺表面活性物質(zhì)及機械通氣的廣泛應(yīng)用，感染已逐漸取代肺發(fā)育不成熟所致的新生兒呼吸窘迫綜合征，成為極低出生體重兒的最主要致死原因，且表現(xiàn)不典型，往往僅表現(xiàn)為：吸吮差、膚色暗、皮膚花紋、反應(yīng)低、呼吸暫停、皮膚彈性差等，但病情進展卻較快，往往發(fā)現(xiàn)時已進入休克狀態(tài)，必須密切監(jiān)測感染征象及指標，及時處理。本科一般1周監(jiān)測1次血常規(guī)、1次血生化及C反應(yīng)蛋白，到新生兒晚期2周監(jiān)測1次，但病情變化隨時監(jiān)測。這也時刻提醒消毒隔離的重要性，因此在工作中警鐘長鳴，嚴格消毒隔離及無菌操作制度，尤其重視手衛(wèi)生和空氣凈化。

營養(yǎng)的管理：包括維持血糖在正常范圍、保證液體及熱卡供給、維持水、電解質(zhì)平衡，是極低出生體重兒治療的重要環(huán)節(jié)，是其生存和健康成長的基礎(chǔ)。由于極低出生體重兒胃腸功能發(fā)育不成熟，往往生后早期喂養(yǎng)不耐受、奶量少、增長慢，單純胃腸喂養(yǎng)不能滿足機體的營養(yǎng)需求，因此，靜脈營養(yǎng)在極低出生體重兒早期能量供給和營養(yǎng)支持方面起著重要輔助作用，每天根據(jù)患兒的具體情況(包括體質(zhì)量、離子、日齡等)精確計算液體及熱卡的入量，以保證營養(yǎng)供給。但長期靜脈營養(yǎng)會導(dǎo)致感染、膽汁淤積、靜脈炎等并發(fā)癥，必須盡早、盡快完成完全或部分胃腸外營養(yǎng)到完全胃腸內(nèi)營養(yǎng)的過渡。本科采取的措施為：盡早開奶，能吸吮者經(jīng)口，不能吸吮者鼻飼；耐受差者，給予微量喂養(yǎng)，促進胃腸道成熟；且盡量母乳喂養(yǎng)。

極低出生體重兒是一個特殊群體，以上是本院近幾年在治療中的一點體會和心得，但與國內(nèi)外先進水平相比，仍存在較大差距，尤其在系統(tǒng)管理及遠期愈后隨訪方面，今后有待進一步改進和加強。

[1] 邵肖梅，葉鴻瑁，丘小汕.實用兒科學(xué)[M].4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011.

[2] Fanaroff AA,Hack M,Walsh MC.The NICHD neonatal research network:changes in practice and outcomes during the first 15 years[J].Semin Perinatol，2003，27(4):281-287.

[3] Fanaroff AA,Stoll BJ,Wright LL,et al.Trends in neonatal morbidity and mortality for very low birthweight infants[J].Am J Obstet Gynecol，2007，196(2):147.

[4] 許麗萍,朱少波,黃仲玲，等.極低出生體重兒114例并發(fā)癥分析和診治體會[J].福建醫(yī)藥雜志,2010,32(3):19-21.

[5] 顧蔚蓉,李笑天,虞樂萍，等.不同胎齡和出生體重早產(chǎn)兒的并發(fā)癥及其結(jié)局探討[J].中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志,2008,11(1):10-15.

[6] 朱梅英,顧敏貞,劉湲湲，等.極低出生體重兒支氣管肺發(fā)育不良及其危險因素分析[J].中國新生兒科雜志,2009,24(6):343-345.

[7] Romagnoli C,Tesfagabir MG,Giannantonio C,et al.Erythropoietin and retinopathy of prematurity[J].Early Hum Dev，2011，87 Suppl 1:S39-42.