王強(qiáng)芬

(桂林醫(yī)學(xué)院，廣西 桂林 541004)

近年來，我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)規(guī)模、服務(wù)條件、服務(wù)水平有了很大進(jìn)步，但醫(yī)療環(huán)境并不令人滿意。如何進(jìn)一步改善，人們習(xí)慣從醫(yī)療環(huán)境本身來探討，如提高醫(yī)療水平、加強(qiáng)職業(yè)道德、促進(jìn)醫(yī)患溝通、增加人文服務(wù)等[1]。筆者認(rèn)為，這種忽視社會環(huán)境對醫(yī)療環(huán)境的影響，只靠醫(yī)療環(huán)境這一子系統(tǒng)的單一改善是很難達(dá)到預(yù)期效果的。其實質(zhì)是沒有正確處理好系統(tǒng)與要素、母系統(tǒng)與子系統(tǒng)之間的辯證關(guān)系。醫(yī)療環(huán)境與社會環(huán)境具有一致性，醫(yī)療環(huán)境在一定程度上受到目前社會環(huán)境的制約。

一、社會環(huán)境與醫(yī)療環(huán)境的辯證關(guān)系

社會環(huán)境是指人類生存及活動范圍內(nèi)的社會物質(zhì)、精神條件的總和，包括整個社會經(jīng)濟(jì)文化體系，如生產(chǎn)力、生產(chǎn)關(guān)系、社會制度、社會意識和社會文化。社會環(huán)境的構(gòu)成因素很復(fù)雜，但主要有經(jīng)濟(jì)因素、政治因素和文化因素。一切社會因素如經(jīng)濟(jì)狀況、風(fēng)俗習(xí)慣、文化背景、生活方式、社會關(guān)系等，均影響著醫(yī)療環(huán)境的狀況。醫(yī)療環(huán)境是指人類防病治病活動范圍內(nèi)的社會物質(zhì)、精神條件的總和，包括醫(yī)院、保健康復(fù)機(jī)構(gòu)的醫(yī)療設(shè)備、服務(wù)質(zhì)量、技術(shù)力量等衛(wèi)生資源，也包括了醫(yī)院規(guī)章制度各項軟件建設(shè)、醫(yī)務(wù)人員服務(wù)理念和社會地位，以及患者就醫(yī)觀念等人文環(huán)境。

社會環(huán)境與醫(yī)療環(huán)境的關(guān)系是系統(tǒng)與要素、母系統(tǒng)與子系統(tǒng)之間的辯證關(guān)系。整個人類社會是一個比自然生態(tài)系統(tǒng)更為復(fù)雜和高級的社會生態(tài)系統(tǒng)，它是由功能上相互依賴的各種元素、子系統(tǒng)所組成的復(fù)雜精密的系統(tǒng)整體。同時，醫(yī)療環(huán)境本身也是一個單獨的系統(tǒng)，醫(yī)療環(huán)境之外還存在其他的系統(tǒng)，如政治環(huán)境、經(jīng)濟(jì)環(huán)境和文化環(huán)境等，系統(tǒng)之間以及系統(tǒng)內(nèi)部的各個構(gòu)成要素之間相互影響、相互聯(lián)系。當(dāng)一種要素受到影響時，其他要素、系統(tǒng)也會隨之發(fā)生相應(yīng)的改變。如醫(yī)療環(huán)境作為社會環(huán)境的一個組成部分，與廣大人民群眾的健康狀況密切相關(guān)，故醫(yī)療環(huán)境的不和諧也必然影響著整個社會環(huán)境的和諧。正是由于各個系統(tǒng)及其構(gòu)成要素之間的相互支持和相互協(xié)調(diào)，社會環(huán)境系統(tǒng)才得以維持平衡并獲得整體發(fā)展，而這種社會環(huán)境系統(tǒng)的協(xié)調(diào)也是社會環(huán)境各個子系統(tǒng)發(fā)展所必需的基本條件[2]。當(dāng)整個社會環(huán)境系統(tǒng)內(nèi)部的各個子系統(tǒng)或系統(tǒng)的各個組成要素有所改變，它們之間不能有效配合、相互協(xié)調(diào)時，系統(tǒng)平衡就會受到破壞，那么醫(yī)療環(huán)境的發(fā)展就會出現(xiàn)問題。基于這種考慮，當(dāng)問題發(fā)生時，系統(tǒng)理論認(rèn)為不是因為只有醫(yī)療環(huán)境出了問題，而是醫(yī)療環(huán)境與其他社會環(huán)境子系統(tǒng)之間的互動出了問題。當(dāng)前的醫(yī)療改革往往只顧局部不顧整體，過分強(qiáng)調(diào)醫(yī)療環(huán)境的改善，而忽視了社會環(huán)境各個子系統(tǒng)對醫(yī)療環(huán)境的影響。如果忽視了社會環(huán)境對醫(yī)療環(huán)境的影響，只靠醫(yī)療環(huán)境這一子系統(tǒng)的單一改善是很難達(dá)到改革的預(yù)期效果的。故構(gòu)建和諧的醫(yī)療環(huán)境，就要重視醫(yī)療環(huán)境與社會環(huán)境的互動，既要解決醫(yī)療環(huán)境本身存在的問題，又要看到醫(yī)療環(huán)境要受社會環(huán)境各個因素的制約。當(dāng)整個社會環(huán)境相互協(xié)調(diào)時，醫(yī)療環(huán)境也會和諧；而當(dāng)整個社會環(huán)境失衡時，醫(yī)療環(huán)境也會惡化。

二、社會環(huán)境對醫(yī)療環(huán)境的影響

(一)社會政治環(huán)境對醫(yī)療環(huán)境的制約

所謂社會政治環(huán)境是指社會的上層建筑，包括政治制度、政治體制和意識形態(tài)中的政治理論、政治觀點的總和形成的環(huán)境。社會政治環(huán)境對醫(yī)療環(huán)境的制約主要是指國家的政治變動引起醫(yī)療環(huán)境的變化，及政府通過法律手段和各種經(jīng)濟(jì)政策來干預(yù)醫(yī)學(xué)活動等。醫(yī)學(xué)作為一種特殊的社會互動關(guān)系的集合體，醫(yī)學(xué)環(huán)境必然會受到社會政治環(huán)境的制約。

從中國歷史來看，古代封建社會的政治體制和意識形態(tài)就對醫(yī)療環(huán)境有著雙重影響。一方面，由于中國封建統(tǒng)治者重人文倫理而輕科學(xué)技術(shù)，醫(yī)術(shù)被歸為方技之類，醫(yī)生被列入方伎卜相之流。對知識分子來說，出仕是唯一正途，而其他則被視為旁門左道[3]。在這種儒家“官本位”的社會政治環(huán)境影響下，人們普遍以官為榮，而以醫(yī)為下。韓愈說：“巫醫(yī)樂師百工之人，君子不齒。”《新唐書》稱：“卜相醫(yī)巧，皆技也……小人能之?！边@樣造成的后果必然少有人從小立志學(xué)醫(yī)的，即使學(xué)醫(yī)人們也羞于行醫(yī)，甚至以之為可恥。這樣就使許多知識分子在有可能從事醫(yī)學(xué)時鑒于社會壓力，而對行醫(yī)望而卻步，這必然會使醫(yī)學(xué)在繼承發(fā)展方面失去許多優(yōu)秀人才。如南北朝的名醫(yī)徐之才擅長醫(yī)術(shù)，并有徐子林、徐同卿二子，但二子卻由于醫(yī)生地位低下，醫(yī)術(shù)被視為“小道”，不愿意繼承父親的醫(yī)術(shù)，故徐之才嘆曰：“終恐同《廣陵散》矣?！盵4]實際上，中國歷史上很多醫(yī)家并不是原來就主動或自愿從醫(yī)的，大多因習(xí)經(jīng)文走仕途受挫而被迫投身醫(yī)學(xué)的。另一方面，在儒家關(guān)于孝道、仁義等意識形態(tài)影響下，促使大量知識分子從事于醫(yī)學(xué)的學(xué)習(xí)和研究，提高了醫(yī)學(xué)和醫(yī)生的社會地位。儒家的孝道思想激發(fā)了許多人去學(xué)習(xí)醫(yī)術(shù)[5]。歷史上許多文人名士和士大夫留心醫(yī)藥，均與孝道有關(guān)，如北齊的李元忠、唐代的王燾、元朝的朱震亨、明代的汪機(jī)等都是因為父母有病而學(xué)醫(yī)的。李元忠說：“人子當(dāng)視膳藥，不知方術(shù)，豈孝乎？”孫思邈也說：“君親有疾不能療之者，非忠孝也?！贬t(yī)術(shù)作為一種除疾患、利世人的手段與儒家的仁義觀、濟(jì)世觀是一致的。從儒家濟(jì)世利人的思想來說，為良相與為良醫(yī)本質(zhì)是一致的，因而主張“不為良相，便為良醫(yī)。”醫(yī)學(xué)既為仁術(shù)，“醫(yī)為儒者之一事”，所以知醫(yī)行醫(yī)不被認(rèn)為下賤可恥。故醫(yī)生雖被統(tǒng)治者瞧不起，卻受到了人民群眾的普遍尊重。同時，由于士大夫充實到醫(yī)生的行列中，盡管他們自身有些不愿以醫(yī)名，但他們提高了醫(yī)生隊伍的文化素質(zhì)，不僅減少了醫(yī)學(xué)中卜相星命的迷信成份，而且提升了醫(yī)學(xué)職業(yè)道德的內(nèi)涵。

從當(dāng)前現(xiàn)實看，我國政治環(huán)境對醫(yī)療環(huán)境的制約主要體現(xiàn)在國家的方針、政策、法令、法規(guī)及其調(diào)整變化對醫(yī)療環(huán)境的影響。我國幾次醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，都是政府有關(guān)職能部門出臺一系列方針、政策和措施，來改善醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)出現(xiàn)的新情況、新問題。這些對我國的醫(yī)療環(huán)境造成的影響十分深遠(yuǎn)。當(dāng)然法律法規(guī)的調(diào)整變化也會對醫(yī)療環(huán)境造成影響，如自舉證責(zé)任倒置法律原則實施以來，醫(yī)方的防御性醫(yī)療行為增多和患方“過度維權(quán)”行為增多[3]。我國實行的社會主義公有制的政治體制和意識形態(tài)也對醫(yī)療環(huán)境有著雙重影響。一方面，我國的政治環(huán)境決定了我們走中國特色的社會主義醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展道路，追求人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。黨的十七大報告強(qiáng)調(diào)健康是人全面發(fā)展的基礎(chǔ)，并且把“建立基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，提高全民健康水平”作為建設(shè)和諧社會的重要目標(biāo)。可見，我國社會主義公有制的政治環(huán)境有利于醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)向基層發(fā)展，以更好地為人民群眾的身心健康服務(wù)。另一方面，長期以來受公有制意識形態(tài)的影響，社會大眾認(rèn)為醫(yī)院是國家的、人民的，醫(yī)務(wù)人員是為人民健康服務(wù)的，普遍把醫(yī)療行業(yè)等同為一般普通的服務(wù)行業(yè)，醫(yī)療行業(yè)的勞動價值被嚴(yán)重低估。當(dāng)前醫(yī)生的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)被“賤賣”對醫(yī)療環(huán)境造成嚴(yán)重的不良影響：一是導(dǎo)致了越來越多的醫(yī)生在面對物價上漲、房價上漲的生活壓力下，通過濫開檢查單、大處方、拿回扣、收紅包等不正當(dāng)手段來增加收入；二是醫(yī)學(xué)專業(yè)具有學(xué)制時間長、學(xué)業(yè)繁重、工作壓力大等特點，而醫(yī)療行業(yè)的正常收入根本無法體現(xiàn)醫(yī)療行業(yè)的勞動價值。這一點也打擊了廣大醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性與從醫(yī)熱情，挫傷了醫(yī)學(xué)生的職業(yè)認(rèn)同感，造成的直接后果必然是醫(yī)學(xué)在繼承發(fā)展方面失去越來越多的優(yōu)秀人才。如果沒有優(yōu)秀的人才從事醫(yī)學(xué)的話，醫(yī)療事業(yè)的未來不容樂觀。這說明任何人及其行為都離不開他生活的社會環(huán)境，醫(yī)療環(huán)境的健康發(fā)展離不開良好的社會政治人文環(huán)境[4]。

(二)社會經(jīng)濟(jì)環(huán)境對醫(yī)療環(huán)境的影響

社會經(jīng)濟(jì)環(huán)境是指社會生產(chǎn)關(guān)系的總和形成的環(huán)境，即人們在物質(zhì)資料生產(chǎn)過程中結(jié)成的、與一定的社會生產(chǎn)力相適應(yīng)的生產(chǎn)關(guān)系的總和或社會經(jīng)濟(jì)制度。經(jīng)濟(jì)活動是一切活動的基礎(chǔ)，它不僅為醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展提供了必要的物力、財力，而且還影響著醫(yī)學(xué)防治疾病的能力、人群健康水平和衛(wèi)生資源分配等。如隨著18世紀(jì)下半葉工業(yè)革命的發(fā)展，經(jīng)濟(jì)的發(fā)展促進(jìn)了各門自然科學(xué)的迅速發(fā)展，這也使醫(yī)學(xué)得以蓬勃發(fā)展，醫(yī)學(xué)防治疾病的能力迅速提高。同時，隨著生產(chǎn)的社會化與城市的發(fā)展，惡劣的工作環(huán)境、擁擠的居住環(huán)境、職業(yè)病的逐年上升等一系列問題嚴(yán)重威脅著人們的健康。這些問題的暴露也使以人的保健與疾病控制為己任的醫(yī)學(xué)受到政府和人民的普遍重視，從而進(jìn)一步促進(jìn)了公共衛(wèi)生政策的出臺、醫(yī)學(xué)教育的改革等。

我國當(dāng)前的醫(yī)療環(huán)境狀況同樣也受到社會經(jīng)濟(jì)環(huán)境變化的影響。特別是自20世紀(jì)80年代以來，我國經(jīng)濟(jì)體制由計劃經(jīng)濟(jì)向市場經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)變，社會經(jīng)濟(jì)環(huán)境的劇烈變化自然給醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)造成巨大的沖擊。而市場經(jīng)濟(jì)環(huán)境對醫(yī)療環(huán)境具有雙重作用[5]。一方面，由于市場經(jīng)濟(jì)具有平等性、競爭性，提倡公平競爭和優(yōu)勝劣汰的原則，促使醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員為適應(yīng)市場經(jīng)濟(jì)的要求，努力提高技術(shù)和服務(wù)質(zhì)量，有利于醫(yī)務(wù)人員積極發(fā)揮主觀能動性，改善醫(yī)療質(zhì)量、提升醫(yī)療服務(wù)水平。目前我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)規(guī)模、服務(wù)條件、服務(wù)水平有了很大進(jìn)步，這是改革開放帶來的成果，更是市場經(jīng)濟(jì)帶來的效益。也就是說，正是社會經(jīng)濟(jì)環(huán)境的大發(fā)展促進(jìn)了醫(yī)療環(huán)境的大改善。另一方面，市場經(jīng)濟(jì)環(huán)境對醫(yī)療環(huán)境又有消極作用。由于市場經(jīng)濟(jì)是以追求利潤為前提的，如果在經(jīng)濟(jì)生活之外也實行市場經(jīng)濟(jì)原則，就會出現(xiàn)一切向錢看的現(xiàn)象。市場經(jīng)濟(jì)的求利原則使人們有了錯誤的理解和認(rèn)識，也將市場經(jīng)濟(jì)原則應(yīng)用到醫(yī)療服務(wù)上來，認(rèn)為在市場經(jīng)濟(jì)下經(jīng)濟(jì)利益是第一位的。這種價值觀的錯位，使某些醫(yī)務(wù)人員產(chǎn)生了拜金主義，職業(yè)道德意識逐步淡化。于是經(jīng)濟(jì)大潮開始不斷地沖擊著醫(yī)生隊伍，收紅包、開單費、“點名手術(shù)費”以及藥品回扣等已成為中國醫(yī)療行業(yè)的普遍現(xiàn)象。醫(yī)患關(guān)系在一定程度上蛻化為一種經(jīng)濟(jì)利益關(guān)系，而非完整意義上的救死扶傷關(guān)系，客觀上也加劇了醫(yī)患之間的對立情緒。

(三)社會文化環(huán)境對醫(yī)療環(huán)境的影響

社會文化環(huán)境是指人類創(chuàng)造的物質(zhì)文明和精神文明的總和形成的環(huán)境，包括哲學(xué)、宗教、文學(xué)藝術(shù)、科學(xué)技術(shù)、道德、社會心理、風(fēng)俗習(xí)慣、社會風(fēng)氣等。本文僅從社會心理和社會風(fēng)氣兩方面分析其對醫(yī)療環(huán)境的影響。

社會心理對醫(yī)療環(huán)境的影響是不可忽視的。我國正處在社會轉(zhuǎn)型時期，社會的巨大變化給醫(yī)患雙方都造成較大的心理失衡。對醫(yī)務(wù)工作者而言，他們是一個高壓力群體，遇到了更多的壓力和挑戰(zhàn)。面對社會不公平現(xiàn)象與各行業(yè)不正之風(fēng)，他們的心態(tài)發(fā)生了一系列的變化。相比于其他行業(yè)，醫(yī)生這個職業(yè)勞動強(qiáng)度大、風(fēng)險高、收入也相對偏低。又由于作為醫(yī)生需要長期對專業(yè)知識的學(xué)習(xí)和經(jīng)驗的積累，投入成本也比其他行業(yè)大。當(dāng)前醫(yī)生的正常收入水平與醫(yī)生的能力和付出的勞動極不相稱，已是不爭的事實。當(dāng)醫(yī)生面對這種種社會勞動收入分配不平衡的現(xiàn)象時，不少醫(yī)生失去心理平衡。在這種心態(tài)下，一些醫(yī)生就會通過其他渠道來增加自己的收入，容易會受物質(zhì)利益的誘惑做出諸如收紅包、回扣等有損于醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的不良舉動。與此同時，患者的心理壓力也在同步增長。面對社會的巨大轉(zhuǎn)型，廣大的農(nóng)村人口、打工群體、下崗職工等成為弱勢群體，并越來越被邊緣化。面對市場經(jīng)濟(jì)環(huán)境下的醫(yī)療服務(wù)，他們要用自己的血汗錢來為自己的健康買單，使患者不能理性對待醫(yī)療過程，尤其是醫(yī)療過程中的失誤和未達(dá)到預(yù)期想象的治療結(jié)果。于是，醫(yī)生被放在了受批判的位置上，醫(yī)務(wù)人員自然也成為人們在過去的10年里被抱怨得最多的人群之一。在這種不良的輿論環(huán)境下，眾多醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)自豪感受挫，整個社會也無法形成尊重醫(yī)療衛(wèi)生工作者的良好風(fēng)氣。

從系統(tǒng)理論來說，醫(yī)患雙方構(gòu)成的系統(tǒng)是整個社會大系統(tǒng)的一個組成部分，而社會這個大系統(tǒng)的變化也必然會對醫(yī)患關(guān)系這個小的系統(tǒng)產(chǎn)生影響。例如當(dāng)前社會在很多領(lǐng)域，特別是與居民日常生活相關(guān)的領(lǐng)域都發(fā)生了并正在發(fā)生著令人不愉快的事情。這種狀況自然也會使人們以同樣的方式來看待醫(yī)療領(lǐng)域，也就是說，別的領(lǐng)域中的經(jīng)驗也會影響到醫(yī)療領(lǐng)域[6]。

社會風(fēng)氣的好壞直接影響著醫(yī)療環(huán)境的好壞。社會風(fēng)氣是指社會上或某個群體內(nèi)，在一定時期和一定范圍內(nèi)相仿效和傳播流行的觀念、愛好、習(xí)慣、傳統(tǒng)和行為。它是社會經(jīng)濟(jì)、政治、文化和道德等狀況的綜合反映。面對市場經(jīng)濟(jì)環(huán)境下的醫(yī)療服務(wù)，絕大多數(shù)患者必須完全或者部分承擔(dān)醫(yī)療費，因病致貧、因病下崗、因病受騙等現(xiàn)象層出不窮。于是，醫(yī)院成了某些人對社會發(fā)泄不滿的場所，一發(fā)生醫(yī)療糾紛，患者家屬就到醫(yī)院拉橫幅、擺靈堂、撒冥幣、堵交通、傷醫(yī)生等，這樣的行為已成為當(dāng)今社會爭相仿效和傳播流行的做法。衛(wèi)生部、公安部2012年聯(lián)合發(fā)出的《關(guān)于維護(hù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)秩序的通告》中，要對“在醫(yī)療機(jī)構(gòu)焚燒紙錢、擺設(shè)靈堂、擺放花圈、違規(guī)停尸、聚眾滋事的”依法追究刑事責(zé)任。但時至今日在全國各地醫(yī)院里類似事件仍時有發(fā)生。2013年11月23日，世界著名醫(yī)學(xué)雜志《柳葉刀》發(fā)表了我國肝臟外科創(chuàng)始人吳孟超院士和學(xué)生楊田、張漢等人的文章，針對國內(nèi)近期頻繁發(fā)生的惡性傷醫(yī)事件，疾聲呼吁全社會共同關(guān)心醫(yī)生的生存處境[7]。在這種不良的社會風(fēng)氣下，眾多醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)自豪感受挫，醫(yī)務(wù)人員中有的改行、有的不再敢冒著風(fēng)險做手術(shù)、有的不讓自己的孩子從醫(yī)，導(dǎo)致醫(yī)學(xué)隊伍越來越萎縮。

可見，當(dāng)前不良的社會風(fēng)氣正嚴(yán)重影響著和諧醫(yī)療環(huán)境的構(gòu)建。無數(shù)名醫(yī)務(wù)人員的鮮血警示我們必須關(guān)注不良社會風(fēng)氣對醫(yī)療環(huán)境的影響，必須看到社會環(huán)境與醫(yī)療環(huán)境的互動。如果我們不從社會環(huán)境層面去思考醫(yī)療環(huán)境，只靠醫(yī)療環(huán)境的單一改善，和諧的醫(yī)療環(huán)境是不可能構(gòu)建的。

綜上所述，說明了醫(yī)療環(huán)境與社會環(huán)境各子系統(tǒng)之間存在著廣泛的互動作用。醫(yī)療活動作為社會活動的一種，必然要受到整個社會環(huán)境的影響，社會政治制度、經(jīng)濟(jì)、文化等因素?zé)o不影響著醫(yī)療環(huán)境的狀況。要促進(jìn)醫(yī)療環(huán)境的改善就離不開社會環(huán)境的發(fā)展，兩者是相輔相成的。因此，醫(yī)療環(huán)境的惡化是一種社會和文化失調(diào)現(xiàn)象，其中既有醫(yī)療本身存在的問題，也有政治、經(jīng)濟(jì)和文化的綜合作用。故我們既要看到醫(yī)療環(huán)境本身存在的問題，又不能忽視社會環(huán)境各個因素對醫(yī)療環(huán)境的影響。只有從整體上促使社會環(huán)境改善，才能從根本上改善醫(yī)療環(huán)境。

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