胡序凱　沈華春　彭潔　陳駿萍

●診治分析

壓力控制容量保證通氣與容量控制通氣在單肺通氣中的效果比較

胡序凱沈華春彭潔陳駿萍

單肺通氣是胸科手術(shù)中必不可少的麻醉技術(shù)，為手術(shù)操作提供了便利，但也有導(dǎo)致肺損傷的潛在風(fēng)險(xiǎn)[1]。壓力控制容量保證通氣（pressure controlled volume garantee，PCV-VG）是一種智能化的新型通氣模式，結(jié)合了容量控制和壓力控制兩種通氣模式的優(yōu)點(diǎn)，近年來(lái)逐漸應(yīng)用于臨床。筆者將PCV-VG和容量控制通氣（volume controlled ventilation，VCV）應(yīng)用于胸腔鏡下肺葉切除手術(shù)，觀察兩者對(duì)氧合、氣道壓和肺功能的影響，旨在評(píng)估PCV-VG在胸腔鏡下肺葉切除手術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　對(duì)象和方法

1.1對(duì)象選擇本院2011-04—2012-03擇期行胸腔鏡下肺葉切除術(shù)的周圍型肺癌患者30例，男20例，女10例，年齡39~76歲，平均（58.4±9.5）歲；體重40~79kg，平均（61.7±9.3）kg；ASAⅡ或Ⅲ級(jí)。排除術(shù)前合并嚴(yán)重心血管、肝、腎疾病、中度以上貧血及肺功能檢查第1秒用力呼氣容積（FVC1）/用力肺活量（FVC）＜65%。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為VCV組（Ⅰ組）和PCV-VG組（Ⅱ組），每組15例。兩組患者一般資料、術(shù)前肺功能及血?dú)夥治龅牟町惥鶡o(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），詳見(jiàn)表1。

1.2方法兩組患者術(shù)前均給予氨溴索30mg、異丙托溴銨500μg霧化吸入，2次/d，使用至少2d以上，以改善肺功能，降低氣道阻力，改善肺順應(yīng)性，預(yù)防支氣管痙攣。實(shí)施每例麻醉前麻醉機(jī)（Avance，軟件版本6.10，GE，美國(guó)）均進(jìn)行系統(tǒng)順應(yīng)性和泄漏量自檢，通過(guò)后備用，監(jiān)護(hù)儀（AS/5，GE，芬蘭）預(yù)熱30min以上，并每月進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)氣體校正。患者術(shù)前常規(guī)禁食12h，入手術(shù)室后持續(xù)監(jiān)測(cè)心電圖、無(wú)創(chuàng)血壓和指脈搏氧飽和度，局部麻醉下行右頸內(nèi)靜脈穿刺建立靜脈通道和健側(cè)橈動(dòng)脈穿刺置管接一次性壓力傳感器（Px260，美國(guó)愛(ài)德華公司）持續(xù)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈壓。麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射咪達(dá)唑侖2mg，丙泊酚1~1.5mg/kg，舒芬太尼2~3μg/kg，羅庫(kù)溴銨1.0mg/kg，插入氣管導(dǎo)管（墨西哥Sheridan公司），男性ID8.0，女性ID7.5，然后插入支氣管封堵導(dǎo)管（BBT-B3060，日本Coopdech公司），接麻醉機(jī)按分組控制通氣，纖維支氣管鏡（LF-DP，日本Olympus公司）下定位患側(cè)支氣管，轉(zhuǎn)換成側(cè)臥位后再次用纖維支氣管鏡定位。Ⅰ組通氣模式及參數(shù)設(shè)置：通氣模式為VCV，潮氣量 8ml/kg，通氣頻率12次/min，吸呼比為1∶1.5，無(wú)吸氣末平臺(tái)，壓力限制設(shè)為35cmH2O；Ⅱ組通氣模式為PCV-VG，其余設(shè)置同Ⅰ組。麻醉維持：靜脈持續(xù)泵注丙泊酚6~9mg/（kg·h），吸入七氟烷1.5%~2.5%，靜脈持續(xù)泵注羅庫(kù)溴銨5~ 6μg/（kg·min）維持肌松，按需追加舒芬太尼鎮(zhèn)痛，術(shù)中維持BIS值40~60；保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，如平均動(dòng)脈壓（MAP）下降超過(guò)基礎(chǔ)值30%靜脈注射50μg去氧腎上腺素，升高超過(guò)30%靜脈注射烏拉地爾12.5mg。

1.3監(jiān)測(cè)指標(biāo)分別于側(cè)臥位后15min（T0）、單肺通氣后15min（T1）、60min（T2）和恢復(fù)雙肺通氣后15min（T3）記錄心率（HR）、MAP、實(shí)測(cè)潮氣量（TV）、氣道峰壓（Ppeak）、氣道阻力（Raw）、胸肺順應(yīng)性（Cdyn）和呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2），同時(shí)抽取動(dòng)脈和中心靜脈血行血?dú)夥治?，檢測(cè)動(dòng)脈pH值、血氧分壓（PaO2）、血二氧化碳分壓（Pa－CO2）、血氧飽和度（SaO2）和血紅蛋白（Hb）及相對(duì)應(yīng)的中心靜脈血氧分壓（PvO2）和血氧飽和度（SvO2）等指標(biāo)，根據(jù)4個(gè)時(shí)點(diǎn)血?dú)夥治鼋Y(jié)果計(jì)算肺內(nèi)分流率（Qs/Qt）

表1　兩組患者一般資料、術(shù)前肺功能及血?dú)夥治龅谋容^

=（CcO2-CaO2）（/CcO2-CvO2）×100%；其中，CcO2=Hb× 1.34×SaO2+（713-PaCO2/0.8）×0.0031；CaO2=Hb×1.34× SaO2+PaO2×0.0031；CvO2=Hb×1.34×SvO2+PvO2×0.0031（CcO2：肺毛細(xì)血管血氧含量；CaO2：動(dòng)脈氧含量；CvO2：混合靜脈氧含量）。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)不同時(shí)點(diǎn)的比較采用單因素方差分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。

2　結(jié)果

兩組患者各時(shí)點(diǎn)HR、MAP、TV和PETCO2組間、組內(nèi)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。與T0時(shí)比較，Ⅰ組T1、T2時(shí)Raw升高（P＜0.05），Ⅱ組T1、T2時(shí)Ppeak升高（P＜0.01），Cdyn和PaO2降低（P＜0.01）；與Ⅰ組比較，Ⅱ組T1、T2時(shí)Ppeak、Qs/Qt降低，Cdyn升高（均P＜0.01），詳見(jiàn)表2。

表2　兩組患者循環(huán)和呼吸力學(xué)指標(biāo)的比較

3　討論

VCV模式目前是臨床麻醉中最常用的通氣模式，在吸氣相呼吸機(jī)向患者送氣的過(guò)程中流量逐漸增大，氣道壓力也逐步升高，直到在設(shè)定的時(shí)間內(nèi)達(dá)到設(shè)定TV，轉(zhuǎn)換成呼氣相，在吸氣相中隨著氣流和氣道壓力的逐步提升小氣道和肺泡逐步膨脹，但是順應(yīng)性高的肺泡組織由于阻力低而能獲得更多的通氣。由于VCV模式的氣流是遞增氣流，氣道壓力在吸氣末才達(dá)到高峰，順應(yīng)性低的小氣道可能才開(kāi)放而呼吸機(jī)已轉(zhuǎn)成呼氣相，使順應(yīng)性低的肺泡組織不能得到充分的通氣，造成通氣血流比例失調(diào)，并且VCV模式氣道壓力高，容易發(fā)生肺部損傷。機(jī)械通氣相關(guān)性肺損傷一直備受關(guān)注，近年來(lái)提出的各種保護(hù)性肺通氣策略，主要包括低潮氣量、限壓通氣策略，適中的呼氣末正壓通氣、肺復(fù)張手法和高頻振蕩通氣等被證實(shí)可以減少肺損傷的發(fā)生[2]。

PCV-VG模式也被稱為壓力調(diào)節(jié)容量控制（PRVC）、Autoflow等，其結(jié)合了VCV模式和壓力控制（PCV）兩者的優(yōu)點(diǎn)，直接設(shè)置患者的潮氣量但在送氣的氣流模式采用了PCV模式的遞減氣流并且在通氣過(guò)程中會(huì)連續(xù)測(cè)定肺順應(yīng)性和氣道阻力，根據(jù)其力學(xué)變化自動(dòng)調(diào)整送氣流速和氣道壓力水平保證預(yù)設(shè)的潮氣量。PCV-VG模式在吸氣相是遞減氣流，在吸氣初氣道壓力便到達(dá)最大值并且一直維持在整個(gè)吸氣相，小氣道和肺泡組織能在最短的時(shí)間里得到開(kāi)放，各個(gè)小氣道和肺泡之間壓力相等，使順應(yīng)性低的組織也能得到一定量的通氣，整個(gè)吸氣相氣道壓力為一個(gè)平臺(tái)更有利于氧的彌散，PCV-VG模式單肺通氣期間肺內(nèi)分流量小于VCV模式，并且PCV-VG模式的低氣道壓力有利于防止肺損傷的發(fā)生[3]。單肺通氣時(shí)必需控制TV以避免Ppeak超過(guò)35 cmH2O，Ppeak超過(guò)40cmH2O可能會(huì)導(dǎo)致單肺通氣期間通氣側(cè)肺過(guò)度充氣而損傷[4]，與本研究結(jié)果相似，與VCV模式比較，PCV-VG模式單肺通氣后15min后Ppeak降低，而Cdyn升高。機(jī)械通氣期間導(dǎo)致肺損傷的主要原因有：吸氣時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、Ppeak過(guò)高和肺內(nèi)氣體分布不均勻?qū)е虏糠址闻葸^(guò)度膨脹等。Ppeak高于70cmH2O，肺氣壓傷的發(fā)生率可達(dá)44%[5]。在胸腔鏡下肺葉切除手術(shù)中，PCV-VG模式較VCV模式的安全性更高。據(jù)此推斷對(duì)合并肺部疾病的患者使用PCV-VG模式可能較VCV模式具有更大的優(yōu)勢(shì)。本試驗(yàn)僅觀察了呼吸系統(tǒng)疾病的患者，PCVVG模式對(duì)其呼吸力學(xué)的影響是我們今后研究的主要方向。

4　參考文獻(xiàn)

[1]Sentürk M.New concepts of the management of one lung ventilation[J].Curr Opin Anaesthesiol,2006,19(1):1-4.

[2]Ko S C,Zhang H,Haitsma J J,et al.Effects ofPEEP levels following repeated recruitment maneuvers on ventilator-induced lung injury[J].Acta AnaesthesiolScand,2008,52(4):514-521.

[3]Maclntyre N.VentilatoryManagementofAIL/ARDS[J].Semin Respir Crit Care Med,2006,27(4):396-403.

[4]Ronald D,Miller.米勒麻醉學(xué)[M].鄧小明譯.7版.北京:北京大學(xué)出版社,2011:1864

[5]Dreyfuss D,Saumon G.Ventilator-induced Lung Injury Lessons from Experimental Studies[J].Am J Respir Crit Care Med,1998, 157(1):294-323.

（本文編輯：嚴(yán)瑋雯）

收稿日期：（2013-08-19）

作者單位：315010寧波市第二醫(yī)院麻醉科

通信作者：陳駿萍，E-mail:13858222873@163.com