張慧玲　林立　徐曉曉　李昌崇

●檢測診斷

116株銅綠假單胞菌感染的科室分布與耐藥分析

張慧玲林立徐曉曉李昌崇

銅綠假單胞菌（pseudomonas aeruginosa，PA）是醫(yī)院感染常見的條件致病菌，隨著臨床抗生素的廣泛應用和不合理應用，耐藥率呈逐年增高趨勢[1-3]。而該菌對多種抗菌藥物表現(xiàn)出天然或獲得性耐藥，給臨床治療帶來極大的困難。因此，了解PA的耐藥性變化及其趨勢，加強對該菌的耐藥性監(jiān)測，對臨床治療PA感染意義重大。故筆者對本院臨床分離的116株PA耐藥性進行了分析，現(xiàn)報道如下。

1　材料和方法

1.1菌株來源116株PA為我院2012-04—2013-07住院患者各類送檢標本中分離所得，并剔除同一患者同一部位，剔除定植等非感染情況而獲得非重復性PA感染標本。

1.2菌株鑒定與藥敏實驗菌株分離鑒定按《全國臨床檢驗操作規(guī)程》進行，應用法國生物梅里埃公司生產(chǎn)的VITEK-2型全自動微生物分析儀（包括配套試劑與板條）鑒定分離PA；采用常規(guī)藥敏實驗K-B紙片法檢測，藥敏結(jié)果按照美國臨床實驗室標準化研究所（CLSI）2012年版標準進行判斷，判斷標準分為3級：敏感、中介、耐藥，其中中介歸為耐藥。質(zhì)控菌株為PAATCC27853，購自浙江省衛(wèi)生部臨床檢驗中心。

2　結(jié)果

2.1標本來源共分離得PA標本116株，其中，成人標本共92株，男68例，女24例；來源以ICU、神經(jīng)外科為主，分別為27株（29.3%）、16株（17.4%）；其次分別為腔鏡外科7株（7.6%）、呼吸科4株（4.3%）、神經(jīng)內(nèi)科4株（4.3%），創(chuàng)傷及骨科3株（3.3%）、感染科3株（3.3%）、康復科2株（2.2%）、腫瘤科2株（2.2%），其他24株（26.1%）；兒童標本共24株，其中男13例，女11例，標本來源以兒外科、ICU為主，分別為10株（41.7%），9株（37.5%），其次分別為呼吸科2株（8.3%）、腎內(nèi)科2株（8.3%）、康復科1株（4.2%）。

2.2PA的標本分布分離的116株PA中，呼吸道標本66株，占56.9%；其次為膿液及分泌物30株，占25.9%。詳見表1。

2.3PA的藥敏分析成人PA對亞胺培南、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢他啶、頭孢吡肟等藥物耐藥率較高，均在20%~30%，對慶大霉素、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星耐藥率在10%~20%，對阿米卡星、妥布霉素耐藥率最低，分別為5.4%、4.3%；兒童PA對亞胺培南耐藥率較高，為20.8%，對慶大霉素、頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率在10%~20%，對頭孢他啶、頭孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星耐藥率均為8.3%，對阿米卡星、妥布霉素敏感率為100.0%，詳見表2。

表2　116株PA對常見抗菌藥物的藥敏率

3　討論

PA是院內(nèi)感染常見的條件致病菌，廣泛分布于周圍環(huán)境與正常人的皮膚、呼吸道、消化道等部位，可引起敗血癥及呼吸道感染、皮膚化膿性感染、胃腸炎等。在機體抵抗力低下尤其是嚴重燒傷、腫瘤患者以及免疫功能低下患者，可導致嚴重感染，并且病死率較高[4-6]。隨著抗菌藥物的廣泛及不合理應用，PA的耐藥日益嚴重。PA對多種藥物表現(xiàn)為天然耐藥或獲得性耐藥，主要是由于它的多重耐藥機制所致，PA的耐藥機制可歸納為以下幾點：（1）外膜滲透性降低，外膜蛋白表達改變或減少，致使抗菌藥物進入細菌的通道減少或缺失；（2）主動外排系統(tǒng)過度表達。外排系統(tǒng)可將進入細菌胞質(zhì)的抗菌藥物排除菌體外；（3）抗菌藥物作用靶位改變；（4）產(chǎn)生抗菌活性酶，如頭孢菌素酶、β內(nèi)酰胺酶；生物膜形成[7-10]。

本研究顯示，該院送檢的PA，成人標本科室來源以以ICU、神經(jīng)外科為主，分別占29.3%、17.4%，可能與以上病區(qū)患者多使用廣譜抗菌藥物、侵入性診療操作多、年齡集中于老年、原發(fā)病嚴重等多種因素有關，導致機體免疫功能下降，感染PA概率增高[11]。PA在該院呼吸道標本中分離率最高，這與該院諸葛璐等[12]的報道相當。另外，在該院檢出的24株兒童臨床分離PA標本中，18例患兒（75.0%）患有基礎性疾病，9例為闌尾炎術后，2例為先天性心臟病，7例分別為新生兒低血糖癥、腦外傷、腸梗阻、頭皮撕脫術后、誤服化學藥物后、脊髓損傷、支氣管擴張。24株兒童標本中，兒外科、兒童ICU來源標本為10、9株，分別占41.7%、37.5%，可能與患兒多數(shù)罹患基礎性疾病，且以上病區(qū)侵入性操作多有關，導致患兒抵抗力低下，易引起PA感染。

目前PA耐藥率呈逐年增高趨勢，諸葛璐等[12]對該院2008-2010年送檢的臨床標本檢測結(jié)果研究顯示，亞胺培南耐藥率由2008年的19.2%上升到2010年的22.2%，而本次研究中我院藥敏試驗結(jié)果顯示亞胺培南的耐藥率為28.3%，與上述結(jié)果相近，導致亞胺培南耐藥率升高的原因可能為：（1）臨床應用較多；（2）孔蛋白OprD缺失或減少導致PA對亞胺培南耐藥；對喹諾酮類藥物環(huán)丙沙星、左氧氟沙星耐藥率較低，分別為17.4%、19.6%；對頭孢他啶、頭孢吡肟耐藥率分別為22.8%、20.7%，較諸葛璐報道的28.6%、23.0%稍低，可能為臨床用藥轉(zhuǎn)少；對氨基糖苷類藥物阿米卡星、慶大霉素敏感率較高，可能由于其腎毒性較大，臨床應用相對較少。兒童PA對亞胺培南耐藥率較高，為20.8%，較文獻報道的12.47%高[13]，可能與臨床科室用藥、地域等不同有關，對阿米卡星、妥布霉素敏感率為100.0%，對慶大霉素、頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢他啶、頭孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星敏感率均＞80.0%。另外，在該院，成人科室與兒科中檢出的PA標本，對亞胺培南的耐藥率均為最高，成人科室對哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率較高，可能與該院臨床科室用藥不同有關，雖然環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、慶大霉素呈現(xiàn)較高的敏感性，但其影響骨骼生長、具耳毒性及腎毒性，不推薦使用于兒童。結(jié)合上述結(jié)果，成人科室中，PA對慶大霉素、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星敏感率均＞80.0%,可作為成人科室臨床治療PA感染的經(jīng)驗用藥，而在兒科中，PA對頭孢他啶、頭孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦敏感率＞80.0%，可作為兒科臨床治療PA感染的經(jīng)驗用藥。

PA耐藥機制復雜，易產(chǎn)生耐藥性，且耐藥率不斷上升，因此，應加強臨床科室耐藥菌株藥敏監(jiān)測，臨床治療應根據(jù)藥敏結(jié)果，及時調(diào)整抗菌藥物，避免藥物濫用，合理應用抗菌藥物。

4　參考文獻

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（本文編輯：沈昱平）

收稿日期：（2013-10-08）

作者單位：325027溫州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院、育英兒童醫(yī)院兒童呼吸科

通信作者：李昌崇，E-mail：wzlichch@21cn.com